Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

ANAMNESA & PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan
adalah :
1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Tumor abdomen atau payudara.
4. Kehamilan.
Syarat pemeriksaan ginekologi
1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan privacy
2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.
Perlengkapan pemeriksaan ginekologi baku
1. Meja periksa.
2. Lampu penerangan yang baik.
3. Kain penutup tubuh.
4. Sarung tangan.
5. Spekulum.
6. Cunam kapas.
7. Kateter.
8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.
9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.

10. Spatula AYRE , cytobrush - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau

11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
13. Cunam porsio.
14. Sonde uterus.
15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.
Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :
1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi.
Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum
terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Bagian belakang
kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :

Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam
posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang dengan kedua sendi paha dan
sendi lutut dalam keadaan semifleksi. Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah
satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.

Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak

Posisi Knee-Chest

Posisi Knee-Chest
Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi
hal-hal sebagai berikut :
1. Anamnesa medik
2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan panggul
4. Pap Smear
5. Biakan
6. Pemeriksaan Rectal
7. Pemeriksaan Urine.
8. Pemeriksaan sediaan basah
9. Mammogram
10. Breast Self Examination
11. Konsultasi.
12. Perencanaan perawatan penderita.
13. Pembuatan rekam medis.
Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu
yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya dimana
dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi
kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada
hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai
bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala
subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik
berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya
ANAMNESA MEDIK
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Medikasi
4. Riwayat obstetri-ginekologi
5. Riwayat haid

6. Riwayat kehamilan
7. Kontrasepsi
8. Riwayat seksual
9. Nutrisi / Gizi
10. Gaya Hidup
11. Perasaan (mood)
KELUHAN UTAMA

Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral
kontrasepsi atau karena adanya vaginal discharge

Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang
merupakan jawaban atas pertanyaan :

Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?

Letakkan Keluhan Utama pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah
dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKIT

Apa yang dirasakan mengganggu?

Sejak kapan?

Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?

Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?

Kapan pemeriksaan medik terakhir.

Pada kunjungan lanjutan :

1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
2. Bagaimana keadaan anda sekarang?

Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah
medis, pembedahan atau alergi.

1. Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana

sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi
formulir yang berupa daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter
akan mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.
RIWAYAT MEDIS

Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.

Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.

Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon
antibiotika)

Apakah sebelum ini , anda minum obat obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

Jumlah kehamilan dan persalinan.

Riwayat haid.

Riwayat seksual.

Masalah ginekologi yang ada :

Kelainan hasil Pap smear,

Perdarahan pervaginam,

Penyakit menular seksual

dsb nya

RIWAYAT HAID

Catatan tentang periode haid.

Usia menarche regularitas haid durasi banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS
(kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.

Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :

o HPHT_________

o Usia Menarche______
o Haid regular/irregular
o Lama haid_____ hari
RIWAYAT KEHAMILAN

Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P

o G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
o P = jumlah anak yang dilahirkan.
o A = jumlah abortus.

Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup
untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak
terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

KONTRASEPSI

Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai

masalah seksual yang mengganggu pasien.

Kontrasepsi__________________________________

Bila pasien menjawab tidak, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
o Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
o Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
o Pasien menginginkan kehamilan.
o Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
o Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

RIWAYAT SEKSUAL

Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada
keluhan utama dan situasi klinis tertentu.

Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting
dan dapat diabaikan.

Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara
lain meliputi :
o Usia hubungan seksual pertama kali.
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
o Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

NUTRISI

Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan

Untuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu
dipertimbangkan dengan baik.

Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari

Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :

o Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
o apakah anda mengkonsumsi vitamin?"

GAYA HIDUP

Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.

Olah raga harus cukup berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan
selama 20 menit beberapa kali seminggu.

Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , hobby

MOOD PERASAAN

Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.

Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya mood pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum
1. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
2. Kesadaran komunikasi personal - tekanan darah nadi frekuensi nafas suhu
badan.
3. Pemeriksaan jantung dan paru
Pemeriksaan paru :

Wheezing : asthma bronchiale ?

Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?

Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau
menarik nafas panjang.

Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan
kanan mengarah pada kecurigaan adanya kelainan.

Auskultasi paru

Pemeriksaan jantung :

Lokasi katub jantung pada auskultasi

Perhatikan regularitas irama jantung.

Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah
terdapat suara yang abnormal?

Kehamilan adalah suatu hyperdynamic state sehingga cenderung terdapat peningkatan

aliran darah melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang
abnormal.

Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb
nya).

Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid
( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)

Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin
bertambahnya usia.

Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.

Pemeriksaan glandula thyroidea

Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid
membesar kearah atas pada kedua sisi trachea
Pemeriksaan khusus ginekologi
Abdomen :
Inspeksi abdomen :
1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh
kehamilan atau tumor.
2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.
3. Striae, jaringan parut, peristaltik.
Palpasi abdomen :
1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih
dahulu.
2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.

3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari

dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahanlahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang
meningkat secara bertahap.
4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
5. Terdapat defance muscular akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang
lain.
6. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
7. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan
kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum
abdomen.
8. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut
mengenai :
Perkusi abdomen :
o Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah
pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus)
atau tumor.

Lokasi tumor
Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor
Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol)
Mobilitas dengan jaringan sekitarnya
Rasa nyeri tekan pada tumor
Auskultasi abdomen
o Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut
jantung janin).
o Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
o Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

GENITALIA EKSTERNA
Inspeksi genitalia eksterna :
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas

Keadaan vulva bagian luar:

o Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
o Terdapat ulkus, pembengkakan.

Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe

Palpasi daerah genitalia eksterna

Palpasi Glandula Bartholine

Vaginal toucher
Didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan vagina dan servik
serta fornix vaginae

Posisi spekulum dalam vagina

Bentuk berbagai macam spekulum

Tehnik pemasangan spekulum :

Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan
manfaat dari pemeriksaan ini

Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo

Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum

Pasien berada pada posisi lithotomi

Kenakan sarung tangan

Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap
digunakan.

Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi

Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas

Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring
menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus

Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding
belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus

Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior

Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka
secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.

Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar sedemikian rupa sehingga
sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal vagina

Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas
spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh
900. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum
(gambar 3 12 )

Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan pengamatan
pada fornix dan Porsio

Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah
melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal
toucher untuk melakukan :

Perabaan vagina :

Keadaan himen.

Keadaan introitus vaginae.

Keadaan dinding vagina.

Perabaan pada cavum Douglassi.

Perabaan servik :
dikerjakan secara sistematis untuk menentukan

Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.

Bentuk, besar dan konsistensi servik.

Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).

Perabaan corpus uteri

Letak

Bentuk

Besar

Konsistensi

Permukaan

Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior

Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior
Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.
Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:

Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak
dapat berlangsung secara baik.

Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.

Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium:

Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah
dapat dilakukan dengan baik.

Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.

Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor
ovarium / kelainan tuba
( hidrosalphynx) yang cukup besar.

Pemeriksaan lain-lain :
Rectal toucher ,

dikerjakan pada

Virgin

Pasien yang mengaku belum pernah bersetubuh

Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)

Wanita diatas usia 50 tahun

Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rectovaginal
Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan
pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :

Sediaan basah :

Untuk melihat penyebab dari fluor albus

Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH ,
kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan
benang hyphae pada candida)

Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% ,
kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan
gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)

Pap smear :

Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan

lubrikasi

Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)

Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush

Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis

Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau
hair spray) sebelum sediaan mengering

Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk
melakukan pemeriksaan pap smear.

Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan

yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis

Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL

Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas

Pemeriksaan tes kehamilan

Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :

o FSH-folicle stimulating hormone
o LH-Luteinizing hormone
o Estrogen

Pemeriksaan tambahan lain :

1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.

2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri ,

tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan
cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.

5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan

melakukan tindakan tindakan pembedahan tertentu.
6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik
menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran

daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.

7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung
glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.

8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum

douglassi.
9. Biopsi

Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik

Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan

menggunakan metode kuretase fraksional.

D & C atau

10. Computed Tomography ( CT-scan)

Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang

memiliki resolusi tinggi.

11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)

Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang

berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.

Rujukan :
1. LeBlond RF, et al. The screening physical examination. In: DeGowin's Diagnostic
Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3658782. Accessed April 9, 2009.
2. Special procedures: The Pap test. The American College of Obstetricians and
Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Accessed
April 13, 2009.
3. Carusi DA, et al. The gynecologic history and physical examination.
http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 13, 2009.

4. Gynecologic problems: Pelvic pain. The American College of Obstetricians and

Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed
April 13, 2009.
5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y.:
McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?
aID=3148000. Accessed April 9, 2009.
6. LeBlond RF, et al. The female genitalia and reproductive system. In: DeGowin's
Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009.
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3656235. Accessed April 9, 2009.