LAPORAN KASUS OBSTETRI

G3P1A1H1 UK 36 -37 MINGGU G/H/IU DENGAN KETUBAN PECAH DINI

NAMA : PUJI NURHIDAYATI

NIM : H1A 010 034

PEMBIMBING :
dr. G.N. SUTAMA, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSUD PRAYA NTB
2014

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.
Laporan kasus yang berjudul G1P0A0H0 UK 36-37 Minggu/T/H/IU Dengan ketuban
Pecah Dini ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF
Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Praya.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis.
1. Dr. I Ketut Puspa Ambara, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD
2.
3.
4.
5.

Praya selaku supervisor.

Dr. Dewi Wijayanti, Sp.OG selaku supervisor.
Dr. G.N. Sutama, Sp.OG, selaku supervisor sekaligus pembimbing.
Dr. Yuaris Widyo Utomo, Sp.OG selaku supervisor.
Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah memberikan

bantuan kepada penulis.

Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak
kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan
khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari
sebagai dokter. Terima kasih.
Mataram, Desember 2014

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau
disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur atau
kembar monozigotik
Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian
perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih
tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17% mengalami persalinan
2

preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini (<32 minggu), 24%
mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami berat badan lahir sangat
rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan mental dan fisik ditemukan 2x
lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan 17 x lebih sering pada kehamilan
gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25% pada gemelli dan lebih besar pada triplet
dan quadruplet.
Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain
diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x lebih
tinggi pada kehamilan gemeli. 1
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini
3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.
Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat, Menurut
National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar telah
meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. hal ini bias disebabkan banyak hal
diantaranya,faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk
mengobati infertilitas. 1,3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin
atau lebih. 1 Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan kembar/ gemeli (2 janin), triplet (3
janin), kuadraplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian
yang semakin jarang sesuai dengan hokum hellin. 2
3

Hukum hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal
adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadraplet 1:893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita, dokter, tenaga medis lainnya dan masyarakat itu sendiri.
Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin
kembar oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan kembar sebagai kehamilan dengan
komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
Kehamilan kembar

biasanya berasal dari dua ovum yang terpisah yang

terfertilisasi yang disebut sebagai dizygot atau fraternal twins1.3

sedangkan kembar

monozigot adalah hasil pembelahan dari satu ovum yang terfertilisasi. Secara keseluruhan
kurang lebih 30 % dari kehamilan kembar adalah kembar monozigotik dan 70 % nya adalah
kembar dizigotik.
2.2. Epidemiologi
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini 3%
dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli. Angka
kejadian kembar monozigotik di seluruh dunia relatif konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan.
Kehamilan kembar dizigotik berhubungan dengan double ovulasi dan angka kejadiannya
bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigotik
tertinggi terdapat di negara-negara Afrika yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh
Kaukasia sebesar 7-10 per 1000 kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000
kehamilan.3,4

2.3.

Etiologi

Bangsa,

hereditas,

umur

dan

paritas

hanya

mempunyai

pengaruh

terhadap

kehamilankembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone gonadotropin
yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik.Faktor faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu
menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau
lebihdalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora
lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar,
jika telur telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio
yangkemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
4

Padakembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak
atausedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini
sebabnya adalah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti
pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi
sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum
primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah
primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.
2.4.

Faktor Risiko
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:

a. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada
wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1 : 80
pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di Jepang angka
kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.1,3
b. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas ovarium
minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitian-penelitian
di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai kesempatan
lebih besar mendapatkan hasil konsepsi kembar. Setelah usia 40 tahun frekuensi
kehamilan kembar menurun kembali.5,6
c. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.5
d. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh
lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.5,6
e. Gonadotropin Endogen1,2
5

Benirschke dan Kim mengemukakan alasan untuk mengkaitkan kenaikan kadar

FSH endogen dengan proses terjadinya kehamilan kembar dizigotik spontan.
Salah satu kemungkinan untuk menimbulkan peningkatan yang tampak nyata
adalah pelepasan gonadotropin hipofise dalam jumlah yang lebih besar daripada
lazimnya selama siklus spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi.
f. Preparat kesuburan1,2,4
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin ( folicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin ) atau klomifen, akan meningkatkan secara
nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu. Insiden
multifetus sesudah terapi gonadotropin adalah 20 hingga 40 persen, dan pada
salah satu kasus terjadi abortus sebanyak 11 janin . Induksi ovulasi kemungkinan
akan meningkatkan kehamilan kembar, baik dizigotik maupun monozigotik.
g. Fertilisasi In Vitro1,2,7
Kehamilan kembar lebih sering terjadi pada kehamilan yang disebabkan oleh
fertilisasi in vitro, dan kini sudah dilahirkan beberapa bayi kembar tiga atau
triplet setelah fertilisasi in vitro. Bayi kembar empat kuadruplet yang lahir hidup,
pernah dilahirkan di Australia dan di negara lainnya setelah tindakan fertilisasi in
vitro. Sebagian dokter mengupayakan fertilisasi semua ovum yang dikumpulkan
sesudah menginduksi superovulasi dan kemudian menaruh lebih dari satu
blastokist di dalam uterus.
2.3.

Klasifikasi
a. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang
dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing
dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil
akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan
terjadi, dengan uraian sebagai berikut:
1) Apabila pembelahan terjadi di dalam 72 jam pertama setelah pembuahan,
maka dua embrio, dua amnion, serta dua chorion, akan terjadi kehamilan
diamnionik dan dichorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda
atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.

Gambar. 2.1. plasenta dikorion diamnion yang terjadi pada pembelahan 72 jam setelah ovulasi

2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8, maka dua embrio akan
terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama,
dengan

demikian

menimbulkan

kehamilan

kembar

diamnionik,

monochorionik.

Gambar. 2.2. plasenta monokorion diamnion yang terjadi pada pembelahan setelah hari ke-4
dan ke 8 setelah ovulasi

3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah

terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong
amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.

Gambar 2.3. plasenta monokorion monoamnion yang terjadi setelah pembelahan 8 hari pasca
ovulasi

4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng

embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk
kembar yang menyatu.5
7

b. Kembar Dizigot
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari dua
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada
kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain
yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,5

Gambar 2.4. kembar dizigotik

Berikut table Perbedaan kembar dizigotik dan monozigotik, yaitu :

Perbedaan
Jenis kelamin
Mata, telinga, gigi, kulit
Ukuran antropologik
Sidik jari
Tangan dominan
Plasenta
Korion
Amnion
Rupa

Monozigotik
Sama
Sama
Sama
Sama
Sama/ kidal
Satu/ dua
Satu / dua
Satu / dua
Sama

Dizigotik
Sama/ tidak
Berbeda
Berbeda
Sama
Sama
Dua terpusah/ bersatu
Dua
Dua
Berbeda

Gambar 2.5. tipe plasenta pada kembar dizigotik dan monozigotik

2.5.

Patofisologi
Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas

toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260
hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari.1
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400
gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan.1,5 Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan
korion, maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion,
maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar
dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi
bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk.1,5,7
Kira-kira 1/3 kehamilan monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, dan
banyak ditemukan 2 plasenta tersebut menjadi 1 sehingga keadaan ini sering tidak dapat
dibedakan dengan kembar dizigot. Sedangkan 2/3 dari kehamilan monozigotik mempunyai 1
plasenta, 1 korion dan satu atau dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi
sangat tinggi karena terdapat lilitan tali pusat.8
Kembar monozigotik yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan sperma
tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian dapat menjadi
monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik diamniotik tergantung
pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua embrio.4 Normalnya, kembar
monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit, rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh)
dan genetik (karakteristik darah: ABO, M, N) yang sama, dan seringkali merupakan cermin
antara satu dan yang lainnya (satu bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi
kidal). Kejadian kembar monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini terjadi
secara acak pada 1 : 250 kehamilan.10
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan
kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester I sering mengalami mual dan
muntah yang lebih sering daripada kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan
darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak
dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.5
Massa eritrosit juga meningkat, namun secara proporsional lebih sedikit pada
kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan
9

anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar gemelli ratarata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan
kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung
serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin
banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya
dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon.1,5
Khusus dengan kembar gemelli monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari
jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan
ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak viscera abdominal
selain juga paru dengan peninggian diafragma.1,5
Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita
untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion,
fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya
sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urine output maternal
dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Berbagai macam stress kehamilan serta
kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa
kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.1,5
2.6.

Pertumbuhan Janin
Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30 minggu kenaikan berat
badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal. Setelah itu, kenaikan berat
badan lebih kecil, mungkin karena regangan yang berlebihan menyebabkan peredaran
darah plasenta mengurang. Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000
g lebih ringan daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir umumnya
pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram dan
untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram.1,3,11
Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda
antara 50 sampai 1000g. Pada kembar dizigotik plasenta yang satu dapat berimplantasi
lebih menguntungkan, dipandang dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan
darah, daripada plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta
janinnya lebih baik daripada plasenta yang lain serta janinnya. Demikian juga kehamilan
kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta untuk kedua janin tidak sama,
sehingga yang satu kurang bertumbuh dibandingkan dengan yang lain. 1 Pada kembar
10

monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta untuk janin yang satu
beranostomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain. Anastomosis ini bisa antar
pembuluh arteri, antara arteri dengan vena (arteri dikenali sebagai pembuluh yang
menyilang di atas vena) atau antar pembuluh vena. Hubungan vaskuler antar janin yang
paling mengganggu adalah hubungan arteri dengan vena (anastomosis arterivenosa).
Anastomosis kadangkala terlihat pada plasenta dikorionik.1,3
Anastomosis arteriovenosa dapat terjadi cukup awal dalam kehamilan dan
mempunyai jumlah serta ukuran yang sangat beragam. Akibat anastomosis tersebut, darah
akan dipompakan dari pembuluh arteri ke dalam vena, keluar dari janin yang satu ke
dalam janin yang lain.3 Efek yang timbul dari anostomosis arteriovenosa dapat sangat
menonjol. janin kembar monozigotik yang satu dapat berukuran jauh lebih kecil daripada
janin lainnya akibat malnutrisis intrauteri kronis. Perubahan anatomis pada janin kembar
yang perfusinya di bawah normal menyerupai keadaan yang dijumpai pada janin tunggal
dengan retardasi pertumbuhan karena plasenta mengalami infark yang luas.1,3

Gambar : kembar monozigot pada1 kantung amnion, menunjukkan terjadi perbedaan pertumbuhan janin

Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindrom
tranfusi fetal ( twin-twin tranfusion syndrom ). Janin yang menerima darah lebih banyak
(hypertranfused recipent) adalah lebih besar, hipervolemik, hiperviskositas, dan
polisitemia dengan hidramnion dan bahkan dengan gagal jantung, sedangkan janin
kembar yang kurang mendapatkan perfusi (underperfusion) mengalami retardasi
pertumbuhan dan anemia.1,2,4,7,8

Gambar : twin transfusin syndrome, menunjukkan bayi pertama lebih pucat dan bayi kedua terlihat hitam
dan menunjukkan polisitemia

Janin yang terganggu pertumbuhannya menjadi suatu monstrum yang dinamakan

akardius.Akardiakus asefalus ialah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan
11

ekstremitas bawah. Akardiakus akornus ialah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus
ialah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai
alat rudimenter dan diliputi kulit.1,2,3

Gambar : akardiakus asefalus

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadangkadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus sampai matur. Janin yang
mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir
cairan amnion dapat diserap semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus Papiraseus
atau kompressus). Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal,
sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam uterus yang
menyebabkan infeksi dan perdarahan. plasenta fetus papiraseus biasanya berwarna putih,
keras, fibrotik, dan berbatas tegas.3,11
2.7.

Diagnosis

2.7.1. Gejala dan tanda

Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehmilan
kembar. Efek dari kehamilan kembar pada ibu antara lain: tekanan pada pelvis yang lebih
berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi
abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten pada kehamilan
kembar.5
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang
harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:1,3,5
a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema
atau obesitas.
c. Polihidramnion.
d. Ballotement lebih dari satu fetus.
e. Banyak bagian kecil yang teraba.
12

f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

g. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm.
h. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
2.7.2. Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali
muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan
maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. 5 Pada tes toleransi glukosa
didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan
kembar. Pada kehmilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol
meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan
serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes
biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.6,9
2.3.1. Ultrasonografi
Seharusnya Pemeriksaan USG rutin dilakukan pada ibu hamil baik dengan kehamilan
tunggal maupun kembar, adapun yang dapat dinilai dari pemeriksaan USG sebagai diagnosis
kehamilan kembar adalah :

viabilitas, korionisitas, kelainan kongenital mayor, dan nuchal translucency (NT) pada

pada usia kehamilan 10-13 minggu..3,4,5

Korionisitas dinilai dengan USG pada usia kehamilan 10-14 minggu. 3,4,5
Pengukuran panjang serviks dengan menggunakan USG transvaginal berguna untuk
memprediksi terjadinya persalinan preterm. Panjang serviks < 25 mm pada usia

kehamilan 24 minggu merupakan prediktor terjadinya persalinan preterm.2

Penilaian Doppler dilakukan setelah usia kehamilan 24 minggu. Perbedaan rasio
sistolik-diastolik arteri umbilikalis (SDAU) antara kedua janin > 0,4, memiliki
sensitivitas sebesar 42-73% dalam memprediksi terjadinya berat badan lahir rendah.
Perbedaan pulsatility index (PI) > 0,5 memiliki sensitivitas 78% dalam memprediksi
perbedaan berat badan > 20% antara kedua janin.6

Untuk membedakan
o Dikorion:4
Evaluasi adanya kelainan struktur: usia kehamilan 20-22 minggu.
Penilaian pertumbuhan janin secara serial: usia kehamilan 24,28, dan 32 minggu,
kemudian tiap 2-4 minggu
13

o Monokorion:3,4
1. Pemeriksaan nuchal translucency berguna untuk skrining aneuploidi dan tidak
bermanfaat untuk memprediksi adanya TTTS.
2. Perbedaan NT > 20% berhubungan dengan risiko kematian janin sebesar 63% dan
risiko terjadinya TTTS yang berat sebesar 52%.
3. Penilaian TTTS dan pertumbuhan diskordan: usia kehamilan 16 minggu, kemudian
tiap 2-3 minggu.
4. Evaluasi kelainan struktur janin: usia kehamilan 20-22 minggu (termasuk
pemeriksaan gambaran jantung yang diperluas/Echo).
5. Evaluasi USG tiap 2-3 minggu mulai usia kehamilan 16 minggu hingga persalinan.
2.3.2. Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:,5
a. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
b. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
c. sonogram pada trimester pertama
d. roentgen foto abdomen
2.4.

Letak dan Presentasi

Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada

biasa,sehingga sering terjadi perubahan presentasi posisi dan janin. Demikian pula letak
janinkedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang
menjadiletak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Yang paling
seringditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala,
kemudianmenyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi
kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi
bahu.

14

Gambar 2.6. letak dan presentasi janin gemelli

2.10

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan janin
kembar multipel diantaranya:
A. Ibu
1) Anemia
2) Preeklampsia-eklampsia
3) Partus prematurus
4) Atonia uteri
5) Perdarahan pasca persalinan
B. Anak
1) Abortus
2) Malformasi kongenital
3) Bayi Berat Lahir Rendah
4) Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
5) Vanishing Twin Syndrom
6) Kembar siam

2.11

Penatalaksanaan

1) Sebelum hamil
Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan obat pemicu ovulasi adalah
20%-40%. Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil kembar mencapai
5-10%, hal ini harus diberitahukan saat konseling
2) Waktu hamil
Pemeriksaan antenatal lebih sering yaitu setiap 1 minggu setelah kehamilan 20
minggu. Timbulnya hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus diperiksa. Fe dan
asam folat diberikan setelah trimester I. diagnosis dini dapa menghindaro komplikasi
yang sering timbul, adanya kelainan kongenital dan kembar siam dapat ditegakkan
saatusia kehamilan 19-20 minggu.
Risiko pada 1 amnion 1 korion yaitu adanya sindroma transfuse janin, stuck twin sign,
dan lilitan tali pusat. Stuck twin sign dapat didiagnosis jika ditemukan :
a. ICA<4
b. Hidramnion di satu kantung kehamilan dan oligohidramnion di kantung
kehamilan yang lain
15

ICA normal adalah <27cm. apabila pemantauan janin antenatal baik dan tidak ada

PJT maka kelahiran diusahakan mencapai <32 minggu dengan TBJ>2000gr.

Adapun yang disebut discordance menurut winstrom adalah jika terdapat

perbedaan Hb 5% atau perbedaan hematocrit 15%.

Preeklampsi ditemukan lebih sering 4x pada kehamilan kembar dibandingkan

dengan kehamilan tunggal.

Kelahiran pada kehamilan kembar rata-rata 3 minggu lebih awal dibandingkan

dengan kehamilan tunggal.

3) Waktu persalinan
Persalinan harus dilakukan di rumah sakit, dapat dilakukan induksi persalinan
apabila ada hipertensi atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai timbulnya
perdarahan antepartum. Sebaiknya dipasang infus pada saat mulainya partus dan
diperiksa golongan darah. Lakukan pemantauan dengan CTG pada persalinan
pervaginam. Pada kehamilan kembar, terdapat 3 kelompok yang dibuat berdasarkan
presentasi janin, yaitu:
a. Janin preterm dan kedua presentasi kepala-kepala
Apabila presentasi nya kepala-kepala maka dilahirkan secara pervaginam
b. Janin pertama presentasi kepala, janin kedua presentasi bukan kepala
Masih ada pro dan kontra mengenai terminasi kehamilan pada kelompok ini, tetapi
banyak yang menganjurkan untuk dilakukan seksio sesarea untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas.
c. Janin pertama bukan presentasi kepala
Apabila janin pertama bukan presentasi kepala dianjurkan seksio sesarea. Hal ini
untuk menghindari adanya interlocking, pada keadaan interlocking dimana janin
pertama lahir dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua masuk rongga
panggul terlebih dahulu sebelu mkepala janin pertama masuk, terminasi nya adalah
seksio sesarea. Atau paling tidak jika menemukan hal ini, dapat dilakukan manipulasi
dengan cara memasukka 1 tangan kedalam jalan lahir diantara 2 dagu, dan tangan
yang lain mendorong kepala yang sudah masuk kedalam panggul didorong ke uterus.

16

BAB III
LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Usia
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
RM
MRS

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
28 tahun
IRT
Islam
Sasak
Gelogor, Pemepek
743091
12 Desember 2014

ANAMNESIS
(12 Desember 2014)
Keluhan Utama : Keluar air melalui jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Ponek RSUD Praya pada tanggal 12 Desember 2014 pkl. 09.00
WITA, merupakan rujukan Polindes Sayang ibu dengan diagnosis G3P1A1H1 dengan
KPD mengeluh keluar air sejak pukul 18.00 WITA (tanggal 11 Desember 2014). Pasien
mengeluh nyeri perut tidak teratur sejak pukul 17.30 WITA (tanggal 11 Desember
2014), riwayat keluar lendir disertai darah melalui jalan lahir (-), gerakan janin (+),
mual muntah (-), nyeri ulu hati (-), gangguan penglihatan (-), kaki bengkak (-).

17

Kronologis di Polindes Sayang Ibu

S : Pasien datang ke Polindes Sayang Ibu tanggal 12 Desember 2014 pkl. 05.00 WITA,
mengeluh keluar air sejak pukul 18.00 WITA (tanggal 11 Desember 2014). Pasien
mengeluh nyeri perut tidak teratur sejak pukul 17.30 WITA (tanggal 11 Desember
2014), riwayat keluar lendir disertai darah melalui jalan lahir (-), gerakan janin (+),
O : - Keadaan umum
: baik
- Kesadaran
: Compos mentis
- Tekanan darah : 120/ 70 mmHg
- Frekuensi nadi : 80x/menit
- Frekuensi napas : 18x/menit
- Suhu
: 36,5oC
Status Obsetri
TFU
: 47 cm
DJJ
: DJJ I 147 x/mnt DJJ II 150 x/mnt
VT
: 1 cm, eff 10%, ketuban (-), HI.
USG
: Pernah USG 1x selama masa kehamilan
Pemeriksaan Laboratorium (tidak dilakukan)
A : G3P1A1H1 A/G/H/IU dengan KPD
P:

Infus RL flash I

Skin test ampicillin jam 08.15 wita (-)

Injeksi ampicillin jam 08.30 wita

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun
penyakit berat lainnya (-).
Riwayat Alergi :
Alergi terhadap obat-obatan dan makanan (-).
Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
I.

Aterm/ Polindes/ Bidan/3500 gram/perempuan/6 tahun

II. Abortus
III. Ini
18

HPHT
Taksiran Persalinan
Riwayat ANC
ANC terakhir
Hasil

: 01-04-2014
: 08-01-2015
: 9x di puskesmas
: 03 Desember 2014
: Keluhan = keputihan, BB=65 kg, UK=35-36 minggu,

Riwayat USG
USG
Hasil

TFU=42 cm, DJJ (+) 132x/134x 110/70 mmHg.

: USG 1x di Dokter Sp.OG
: 10 Desember 2014
: Janin Gemeli Hidup-Hidup, Letak kepala-kepala, jenis
kelamin laki-lakilaki-laki, placenta letak fundus,
ketuban cukup, BB 2495 kg/ 2300 kg, Taksiran
persalinan : 10 Januari 2014

Riwayat KB
Rencana KB

Hasil USG pada pasien

: Implan
: Implan

III.

STATUS GENERALIS (09.50 wita, 12 Desember 2014)

Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4V5M6
Tanda Vital
- Tekanan darah
: 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi
: 90 x/menit, reguler, kuat
- Frekuensi napas : 22 x/menit, dangkal
- Suhu
: 36,5oC
Pemeriksaan Fisik Umum
- Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/- Jantung
: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru
: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing (-)
- Abdomen
: luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+)
- Ekstremitas
: edema - akral teraba hangat + +
- + +

IV.

STATUS OBSTETRI
L1 : Bokong-Bokong
L2 : Puka-Puki
19

L3 : kepala-kepala
L4
: 4/5
TFU
: 46 cm ; TBJ : DJJ
: 140-136 x/menit
HIS
: (+), irreguler
VT
: 3 cm, eff. 25 %, ketuban (-), presentasi kepala HI, teraba masih tinggi,
denominator belum jelas, tidak teraba bagian terkecil janin atau tali pusat.
V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(Tanggal 12 Desember 2014)

HB

: 11,4 g/dl

RBC

: 4,12 M/dl

HCT

: 43,0 %

WBC

: 11,22 K/dl

PLT

: 135 K/dl

HbsAg

:-

Proteinuria

:-

SGOT

: 21,5 u/l

SGPT

: 27 u/l

GDS

: 111 g%

VI.

DIAGNOSIS
G3P1A1H1 UK 36-37 minggu G/H/IU dengan Ketuban Pecah Dini
VII.
TINDAKAN
Planning Diagnostik
- Cek Darah Lengkap, fungsi hati (SGOT dan SGPT), GDS , Urine lengkap
Planning Terapi
- Primary dan secondary survei
Airway
Breathing
- penilaian hambatan jalan nafas
Circulation
- pemasangan IV line ( IVFD RL 20 tpm)
Disability
- penilaian kesadaran
- Pemberian Antibiotik Ampicilin 1 gr/IV/6 jam
- Konsul SPV pro observasi kemajuan persalinan
Planning Monitoring
- Observasi kesejahteraan ibu dan janin
- Observasi temperatur /4 jam
- Observasi kesra ibu dan janin
Planning Edukasi
- KIE keluarga pasien mengenai hasil pemeriksaan, penyakit yang dialami
pasien dan tindakan terapi yang akan dilakukan
20

KIE keluarga pasien mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan

dan resiko dari tindakan terhadap pasien.

21

VIII. Hasil Operasi

a. lahir bayi I laki-laki 2500 gr dengan AS 7/9 dan bayi II laki-laki 2100 gr dengan AS
7/9.
b. Dengan PTT lahir plasenta lengkap, plasenta monochorionic diamnionic
c. Perdarahan 200cc urin 100cc
Gambar 3.1. plasenta monokorionik
diamnionik pada kehamilan kembar
monozigot, terlihat bayi relatif sama rupa
maupun jenis kelamin

22

23

Waktu
12
Desember
2014
(09.00)

Subjektif

Objektif
Pasien rujukan Polindes Sayang Status Generalis
ibu dengan diagnosis G3P1A1H1 Keadaan umum: baik

Assesment
G3P1A1H1
36-37
minggu

G/H/IU

PLANNING
Planning Diagnostik
- Cek Darah Lengkap,

A/G/H/IU dengan KPD mengeluh Kesadaran

keluar air sejak pukul 18.00 GCS

: compos mentis

dengan

Ketuban

fungsi hati (SGOT dan

: E4V5M6

Pecah Dini.

WITA (tanggal 11 Desember Tanda Vital

2014). Pasien mengeluh nyeri - Tekanan darah: 110/70 mmHg
perut tidak teratur sejak pukul -

Frekuensi nadi: 90 x/menit,

17.30

reguler, kuat

WITA

(tanggal

11

Desember 2014), riwayat keluar lendir disertai darah melalui jalan -

Frekuensi napas: 22 x/menit,

SGPT), GDS , Urine

lengkap
Planning Terapi
- Primary dan secondary
survei
Airway Breathing-penilaian
hambatan jalan nafas
Circulation-

Suhu: 36,5oC

pemasangan IV line

lahir (-), gerakan janin (+),

Pemeriksaan Fisik Umum

( IVFD RL 20 tpm)
Disability (penilaian

Mata: anemis -/-, ikterus -/-

Jantung: S1S2 tunggal reguler,

murmur (-), gallop (-)

-

Paru: vesikuler +/+, ronki -/-,

Ampicilin 1 gr/IV/6

wheezing (-)

jam
Konsul

Abdomen:

luka

operasi

(-),

striae gravidarum (+), linea

nigra
-

kesadaran)
Pemberian Antibiotik

Ekstremitas:

edema,

akral

observasi

SPV

pro

kemajuan

persalinan
Planning Monitoring
- Observasi
24

teraba hangat

kesejahteraan ibu
dan janin
- Observasi

Status Obstetri:
L1 : Bokong-Bokong
L2 : Puka-Puki
L3 : kepala-kepala
L4
: 4/5
TFU
: 46 cm ; TBJ : DJJ
: 140-136 x/menit
HIS
: (+), irreguler
VT
: 3 cm, eff. 25 %, ketuban

temperatur /4 jam
- Observasi kesra

ibu dan janin

Planning Edukasi
- KIE keluarga
pasien
mengenai hasil

(-), presentasi kepala HI, teraba

pemeriksaan,

masih tinggi,

penyakit

denominator belum

yang

jelas, tidak teraba bagian terkecil

dialami pasien

janin atau tali pusat.

Pemeriksaan Laboratorium
(Tanggal 12 Desember 2014)

dan

HB

: 11,4 g/dl

RBC

: 4,12 M/dl

HCT

: 43,0 %

tindakan

terapi
-

yang

akan dilakukan
KIE keluarga
pasien
mengenai

WBC

: 11,22 K/dl

prosedur

PLT

: 135 K/dl

tindakan

HbsAg

:-

akan dilakukan

Proteinuria

:-

dan resiko dari

yang

25

(14.00)

Nyeri perut

SGOT

: 21,5 u/l

SGPT

: 27 u/l

GDS

: 111 g%

KU : sedang
HIS : (+) 3x/10-20
DJJ : (+) DJJ I 152x/menit
DJJ II 154x/menit
VT : 4 cm, eff. 25 %, ketuban
(-), presentasi kepala HI+,
denominator belum jelas, tidak
teraba bagian terkecil janin atau tali
pusat.

(20.00)

Nyeri perut

KU : sedang
HIS : (+) 3x/10-30
DJJ : (+) DJJ I 130x/menit
DJJ II 140x/menit
VT : 5-6 cm, eff. 75 %, ketuban
(-), presentasi kepala HI+,

tindakan.

G3P1A1H1
minggu

36-37 G/H/IU

observasi kesra ibu dan janin

observasi kemajuan persalinan

dengan kala 1 fase

aktif dan Ketuban
Pecah Dini.

G3P1A1H1

36-37 minggu
G/H/IU
dengan kala 1 fase

observasi kesra ibu dan janin

observasi kemajuan persalinan
konsultasi dengan dokter SPV
(Advice: Pro SC pukul 21.00)

aktif dan Ketuban

Pecah Dini.
26

denominator belum jelas, tidak

teraba bagian terkecil janin atau tali
pusat.
21.00

SC+IUD

Bayi lahir
1.laki-laki/BB 2000gr /AS 6-8
Anus (+),
2. laki-laki/BB 2500gr /AS 7-9,
Anus (+)
kelainan kongenital (-), air
ketuban jernih.
Plasenta lahir manual dengan berat
kurang lebih 500 gram

23.00

13
Desember
2014
(08.00)

Mobilisasi (+), makan-minum (+),

lokhia rubra (+), BAK(+), BAB (-).

KU: baik
TD : 120/90 mmHg
N : 84 x/mt
RR : 20x/mt
T : 36,6
Kontraksi uterus : (+) baik
TFU: Setinggi pusat
Perdarahan aktif pervaginam: (-)
UO: 150cc (5 jam); kuning terang
Bayi di samping ibu:
1. HR : 150x, RR:54x, T:37,0
2. HR : 154x, RR:56x, T:37,2
KU: Baik
TD : 110/90 mmHg
N : 90 x/mt
RR : 20x/mt

2 jam post post

SC+IUD

post SC H+1

Perdarahan kurang lebih 250 cc

- Terapi: IVFD +drip oxytocin
30 tpm s/d 2 jam
- Injeksi ampicilin 3x1 gr
- Methergin 3x1 amp
- Ketorolac 3x1 amp
- DC
- observasi ibu dan bayi
- menganjurkan ibu untuk
makan dan minum jika tidak
muntah
- menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI
- observasi ibu dan bayi
- menganjurkan ibu untuk
mobilisasi
- menganjurkan ibu untuk
27

T : 36,7 0C
Kontraksi uterus : (+) baik
TFU: 1 jari bawah pusat
Perdarahan aktiv pervaginam: (-)
Lokea rubra (+)
Bayi di samping ibu:
1. HR : 152x, RR:50x, T:37,4
2. HR : 156x, RR:54x, T:37,2
14
Desember
2014
(08.00)

Mobilisasi (+), makan-minum (+),

lokhia rubra (+), BAK(+), BAB (+).

KU: Baik
TD : 120/90 mmHg
N : 90 x/mt
RR :22x/mt
T : 36,5 0C
Kontraksi uterus : (+) baik
TFU: 1 jari bawah pusat
Perdarahan aktiv pervaginam: (-)
Lokea rubra (+)
Bayi di samping ibu:
3. HR : 150x, RR:52x, T:37,5
4. HR : 154x, RR:52x, T:37,4

post SC H+2

makan dan minum

menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI

observasi ibu dan bayi

menganjurkan ibu untuk
mobilisasi
menganjurkan ibu untuk
makan dan minum
menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI

28

BAB IV
PEMBAHASAN
Pada laporan kasus berikut, diajukan suatu kasus seorang wanita ny. S usia 28 tahun
dengan diagnosis

G3P1A1H1 36-37 minggu G/H/IU dengan Ketuban Pecah Dini,

selanjutnya akan dibahas:

Berdasarkan riwayat ANC, pasien cukup rajin melakukan pemeriksaan, namun pasien
tidak melakukan pemeriksaan USG lebih awal sehingga penentuan umur kehamilan dapat
lebih tepat karena siklus menstruasi pasien tidak teratur.
Penatalaksanaan pada pasien ini telah dilakukan dengan baik sesuai dengan protap.
Penatalaksanaan di RSUD Praya sudah tepat yaitu dengan melakukan observasi ketat,
perawatan intensif, kombinasi antibiotik, dan dilakukan operasi sectio cesarea sehingga
pasien dapat tertangani dengan baik dan selamat serta ibu dan bayi dalam keadaan yang baik
pula.

29

Data statitika menunjukkan bahwa angka kejadian kehamilan kembar terus meningkat
setiap tahunnya, baik di Negara maju seperti AS yang menemukan kenaikan 80% dari tahun
1980 sampai 2000. Suatu penelitian yang dilakukan Yusrizal di Palembang menemukan rasio
kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan yang lainnya adalah 1:85, dan
diperkirakan angka ini akan terus bertambah. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, pada pasien ini dapat didiagnosis dengan kehamilan kembar.
Pada anamnesis didapatkan suatu kasus seorang wanita ny. S usia 28 tahun dengan
diagnosis

G3P1A1H1 36-37 minggu G/H/IU dengan Ketuban Pecah Dini pasien juga

mengeluhkan adanya pergerakan yang sangat aktif dari janin di dua tempat yang berbeda
selama kehamilan ini, namun pasien tidak yakin dirinya hamil kembar, disamping itu pasien
teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, puskesmas maupun rumah sakit. Pasien baru
mengetahui secara pasti bahwa dirinya hamil kembar adalah saat di USG pertama kalinya di
Rumah sakit fatmawati. Riwayat hamil kembar dalam keluarga (-), Sebenarnya dari USG
hamil kembar dapat didiagnosis pada usia kehamilan 6-8 minggu tetapi dapat lebih pasti pada
usia kehamilan 8-12 minggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 130/80mmHg, nadi 90x/menit, suhu 36,5,
status generalis dalam batas normal, pada pemeriksaan protein urin (-), dan pada anamnesis
riwayat pandangan kabur, mual disangkal oleh pasien, hal ini menunjukkan diagnosis
Preeklampsi pada pasien ini dapat dihilangkan, walaupun dalam literatur disebutkan bahwa
preeklampsi merupakan komplikasi terbanyak yang ditemukan pada ibu dengan kehamilan
kembar (4x lebih banyak pada kehamilan kembar). Saat diatanyakan lebih lanjut mengenai
perihal tekanan darah pasien yang menyebabkan puskesmas melakukan rujukan ke RSF,
petugas puskesmas yang ada sudah curiga dengan kehamilan pasien bukanlah kehamilan
tunggal dengan melihat TFU nya, memang pada pemeriksaan Leopold I didapatkan TFU 46
cm, TFU pada pasien ini lebih besar jika dibandingkan dengan TFU pada usia kehamilan
yang sama, sehingga ketika menemukan wanita hamil dengan perut yang lebih besar dari
umur kehamilan biasa memang perlu dipikrkan beberapa kemungkinan yaitu:
-

Hamil kembar
Uterus yang tampak lebih besar karena kandung kemih yang penuh
Lupa HPHT
Hidramnion
Hamil dengan mioma uteri
Mola hidatidosa
Hamil dengan massa adneksa yang menempel ke uterus
30

Janin dengan makrosomia

Pada pasien ini diagnosis yang lain selain hamil kembar dapat disingkirkan, sehingga
besar kemungkinan pasien ini memang hamil jika hanya melihat dari TFU nya, pada
literature disebutkan memang besarnya uterus pada kehamilan kembar dapat mencapai 5 cm
lebih tinggi dari hamil tunggal.
Pada pemeriksaan leopold didapatkan interpretasi presentasi kepala-kepala, dengan
presentasi kepala sudah memasuki PAP 4/5. Gerak Janin (+), HIS (+) irreguler, Auskultasi :
terdapat 2 pungtum maksimum BJJ 140 dpm dan BJJ 136 dpm, teratur. Hal ini merupakan
tanda-tanda pasti kehamilan kembar yaitu teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 punggung,
terdengar 2 denyut jantung janin dengan letak berjauhan dengan perbedaan kecepatan DJJ/
menit. Adapun presentasi kepala-kepala merupakan presentasi tersering pada kehamilan
kembar/ gemelli. Terkait penatalaksanaan kehamilan kembar ada yang menganjurkan seksio
sesarea untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas baik pada ibu maupun janin, pada kasus
ini salah satu alasan seksio sesarea nya adalah sudah terdapat ketuban pecah sebelum masuk
rumah sakit dan menimbang kualitas hidup janin nantinya.
Pada pemeriksaan USG ditemukan pasien hamil 36 37 minggu, Gemelli, presentasi
kepala-kepala, hidup keduanya, sehingga pasien ini secara pasti didiagnosis hamil kembar
dengan PK I laten dan akan diterminasi secara peradominam.
Pada seksio sesarea, lahir bayi I laki-laki 2500gr dengan AS 7/9 dan bayi II laki-laki
2100 gr dengan AS 7/9, pasien ini kemudian di lakukan pemasangan IUD sesuai dengan
permintaan pasien.
Plasenta lahir lengkap dengan berat 400 gram, terdapat 2 plasenta menjadi 1 dengan 2
amnion dan 1 korion (monokorionik diamnionik). Hal ini dapat digunakan untuk menentukan
zigositas pada pasien, dengan melihat plasenta monokorion diamnion, janin kembar identik
baik jenis kelamin maupun fisik besar kemungkinan pasien ini hamil dengan kembar tipe
monozigot yang terjadi pembelahan pada hari ke 4-hari ke 8. beberapa faktor yang diduga
berpengaruh diantaranya riwayat genetik, usia <37 tahun, dan paritas tinggi, dan teori etiologi
hamil kembar yang menyebutkan terjadi hipoksia atau defisiensi nutrisi pada ibu dapat
menyebabkan keterlambatan pembelahan zigot setelah konsepsi diduga paling berpengaruh
meski belum dapat dibuktikan dengan pasti. Pada pasien ini juga tidak dicurigai terdapat
twin-twin tranfusion syndrom sehingga milk test tidak dilakukan.

BAB V
31

KESIMPULAN
Diagnosis pada pasien ini sudah tepat sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
penunjang yaitu G3P1A1H1 36-37 minggu G/H/IU dengan Ketuban Pecah Dini
Penatalaksanaan yang dilakukan di RSUD Praya sudah tepat yaitu dengan terapi aktif dan
terminasi kehamilan secepatnya karena umur kehamilan sudah aterm, pemberian antibiotik.
Kehamilan ganda mempunyai morbiditas dan mortalitas yang meningkat
dibandingkan kehamilan dengan janin tunggal. Kehamilan dan persalinan pada hamil kembar
membawa resiko bagi ibu dan janin. Oleh sebab itu pemeriksaan antenatal care yang baik
sangat diperlukan untuk pemeriksaan pada ibu dan keadaan janin. Pemeriksaan ini ditujukan
untuk mencari komplikasi kehamilan kembar secara dini seperti tekanan darah yang tinggi
pada ibu dan prematuritas pada janin.
Dari kasus ini dapat ditarik kesimpulan bahwa penangangan pada pasien ini sudah
cukup baik dengan melakukan seksio sesarea untuk menghindari komplikasi yang terjadi.
Saran dari kasus ini adalah kehamilan kembar perlu dipersiapkan dengan baik dengan
pemeriksaan yang teratur, pentingnya pemeriksaan USG, asupan makanan dan istirahat yang
baik sehingga komplikasi-komplikasi pada kehamilan kembar dapat diantisipasi dan
dikurangi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, Sarwono., 2010. Ilmu Kebidanan. PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo: Jakarta

32

2. Cunningham FG, et al, editor. Williams Obstetry. 23rd Edition, section VII : obstetrical
complication, chapter 34 : Hypertensive Disorders in Pregnancy. 2010. Mc-Graw Hill :
USA.
3. Gibbs, Ronald S.et al. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition chapter : 16 Hypertensive Disorders of Pregnancy. 2008. Lippincott Williams & Wilkins : USA
4. Fortner, Kimberly B., et al. Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The,
3rd Edition section II Obstetrics, chapter 14 - Hypertensive Disorders of Pregnancy.
2007. Lippincott Williams & Wilkins : USA
5. Doddy, A. K., et al. 2008. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri dan Ginekologi RSU
Mataram. RSU Mataram : Mataram
6. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran
Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya; 2004. hal: 36482, 392-3, 426-43
7. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin
pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.
10:68, pp: 2-6
8. Cunningham FG., Gant NF., Leveno KJ. Gilstrap LC., Hauth JC., Wenstrom KD. Obstetri
Williams. Hartanto H, dkk (eds). Edisi 21. Volume 2. Jakarta: EGC; 2005. hal: 1714-7
9. Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 12 desember 2012
10. Wiknjosastro, H, Saifuddin A B, Rachimhadi T (eds). Ilmu Kebidanan. Edisi 3. Cetakan
8. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. hal: 386-97
11. Dodd J.M, Crowther C, Haslam R, Robinson. Timing of birth women with a twin
pregnancy at term:a randomized control trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2010.
10:68, pp: 2-6
12. Mochtar, R. Sinopsis Obstetri. Delfi Lutan (ed). Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1998. hal: 198-208; 255-8

33