ASKEP HDR (Harga Diri Rendah)

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR
Konsep diri didefinisikan sebagai semua pikiran, keyakinan dan kepercayaan yang
membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungannya
dengan orang lain. Konsep diri seseorang tidak terbentuk waktu lahir; tetapi dipelajari
sebagai hasil dari pengalaman unik seseorang dalam dirinya sendiri, dengan orang
terdekat, dan dengan realitas dunia.( Stuart and Sundeen, 1998.hal : 227 )

Konsep diri adalah semua ide, pikiran, perasaan, kepercayaan dan pendirian yang
diketahui individu dalam berhubungan dengan orang lain.( Suliswati, 2005.hal : 89 )

Gangguan konsep diri merupakan suatu keadaan dimana individu mengalami atau
berada pada risiko mengalami suatu keadaan negative dari perubahan mengenai
perasaan, pikiran atau pandangan mengenai dirinya.

Hal ini meliputi perubahan dalam citra tubuh, ideal diri, penampilan peran atau identitas
pribadi. ( Carpenitto, Lynda Juall, 2000. hal : 345 )

b. Harga diri
Harga diri adalah penilaian pribadi terhadap hasil yang di capai dengan menganalisis
seberapabanyak kesesuaian tingkah laku dengan ideal dirinya, dan harga diri di peroleh
dari diri sendiri dan orang lain. ( Suliswati, dkk. 2005. hal : 93 )
Harga diri adalah penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh dengan
menganalisa seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal dirinya.
( Stuart and Sundeen, 1998. hal : 227 )

c. Gangguan harga diri

Gangguan harga diri adalah dimana individu mengalami atau berisiko mengalami
evaluasi diri negatif tentang kemampuan diri. ( Carpenitto, Lynda Juall. 2001. hal : 352 )
Harga diri rendah adalah segala rasa kurang berharga yang timbul karena ketidak
mampuan psikologis atau social yang dirasa secara subjektif, ataupun karena jasmani
yang kurang sempurna. ( Sunaryo, 2004. hal : 108 )
Harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan perasaan tentang diri atau
kemampuan diri yang negative, yang di ekdpresikan secara langsung atau tidak
langsung. ( Mary C.Townsend. 1998. hal : 138 )
Harga diri rendah adalah dimana keadaan individu mengalami evaluasi diri negatif yang
mengenal diri atau kemampuan dalam waktu lama. ( Carpenitto, Lynda Juall. 2001. hal :
356 )

Menurut Stuart and Sundeen (1998), konsep diri terdiri atas komponen-kompenen
berikut ini :

1.

Citra tubuh adalah kumoulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari

terhdap tubuhnya. Termasuk persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang
ukuran, fungsi, penampilan, dan potensi.
2.

Ideal diri adalah persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku

berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu.

3.

Harga diri merupakan penilaian individu tentang nilai personal yang diperolah

dengan menganalisa seberapa baik prilaku seseorang sesuai dengan ideal diri.
4.

Penampilan peran merupakan pola prilaku yang diharapkan oleh lingkungan social

berhubungan dengan fungsi individu diberbagai kelompok social.

5.

Identitas personal merupakan pengorganisasian prinsip dari kepribadian yang

bertanggungjawab terhadap kesatuan, kesinambungan, konsistensi, dan keunikan

individu.

Menurut Stuart and Sundeen ( 1998 ), undividu dengan kepribadian yang ehat akan
mengalami hal hal berikut ini :
1.

Citra tubuh yang positif dan sesuai.

2.

Ideal diri yang realistis.

3.

Konsep diri yang positif.

4.

Harga diri yang tinggi.

5.

Penampilan peran yang memuaskan.

6.

Rasa identitas yang jelas.

Dari pengertian yang ada, penulis dapat menyimpulkan bahwa harga diri rendah adalah
penilaian individu terhadap diri sendiri tentang seberapa jauh prilaku sesuai dengan
harapan atau cita cita dan ideal diri, individu akan megalami gangguan harga diri yakni
perasaan negatif terhadap diri sendiri.

B. Psikodinamika
1. Etiologi
Menurut Kelliat, B.A. 1998, gangguan harga diri yang disebut harga diri rendah dapat
terjadi secara :
a.

Situasional

Yaitu terjadi trauma yang tiba tiba, misalnya haru operasi kecelakaan, dicerai suami,
putus sekolah, putus hubungan kerja, perasaan malu karena sesuatu terjadi (korban
perkosaan, dituduh KKN, di penjara tiba-tiba )
Pada klien yang dirawat dapat terjadi harga diri rendah karena :
1)

Privasi yang kurang diperhatikan, misalnya : Pemeriksaan fisik yang sembarangan,

pemasangan alat yang tidak sopan (pencukuran pubis, pemasangan

kateter,pemeriksaan perineal )
2)

Harapan akan struktur ,bentuk dan fungsi yang tidak tercapai dirawat/sakit atau

penyakit.
3)

Perlakuan petugas kesehatan yang tidak menghargai,Misalnya pemeriksaan

dilakukan tanpa penjelasan, berbagai tindakan tanpa persetujuan.

b.

Maturasional

Ada beberapa factor yang berhubungan dengan maturasi adalah :

1)

Bayi/Usia bermain/Pra sekolah

Berhubungan dengan kurang stimulasi atau kedekatan ,perpisahan dengan orang tua,
evaluasi negative dari orang tua, tidak adekuat dukungan orang tua , ketidak mampuan
mempercayai orang terdekat
2)

Usia sekolah

Berhubungan dengan kegagalan mencapai tingakat atau peringkat objektif, kehilangan

kelompok sebaya, umpan balik negative berulang
3)

Remaja

Pada usia remaja penyebab harga diri rendah ,jenis kelamin, gangguan hubungan
teman sebagai perubahan dalam penampilan,masalah-masalah pelajaran an kehilangan
orang terdekat.
4)

Usia sebaya

Berhubungan dengan perubahan yang berkaitan dengan penuaan.

5)

Lansia

Berhubungan dengan kehilangan ( orang, financial, pensiun )

c.

Kronik

Yaitu perasaan negative terhadap diri yang berlangsung lama yaitu sebelum sakit atau
dirawat.Klien mempunyai cara berfikir yang negative. Kejadian dirumah sakit akan
menabah persepsi negative terhadap dirinya.
2. Proses
a.

Faktor Predisposisi

Menurut stuart and sundeen ( 1998 ), berbagai factor penunjang terjadinya perubahan
dalam konsep diri seseorang. Faktor ini dapat dibagi sebagai berikut :

1) Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang tua, harapan orang
tua yang tidak realistis, kegagalan yang berulang kali.
2) Faktor yang mempengarui penampilan peran adalah tuntunan peran kerja, dan
harapan peran cultural.
3) Faktor yang mempengaruhi identitas personal meliputi ketidak percayaan orang tua,
tekanan dari kelompok sebaya dan perubahan dalam struktur social.

b. Factor Presipitasi
Stressor pencetus mungkin ditimbulkan dari sumber internal dan eksternal :
1)

trauma seperti penganiayaan seksual dan psikologis atau menyaksikan kejadian

yang mengancam kehidupan.

2)

Ketegangan peran berhubungan dengan peran atau posisi yang diharapkan dimana

individu mengalaminya sebagai frustasi. Ada tiga jenis transisi peran :

a)

Transisi peran perkembangan adalah perubahan normative yang berkaitan dengan

pertumbuhan. Perubahan ini termasuk perubahan individu atau keluarga dan normanorma budaya, nilai-nilai dan tekanan untuk penyesuaian diri.
b)

Transisi peran situasi terjadi dengan bertambah berkurangnya anggota keluarga

melalui kelahiran atau kematian.

c)

Transisi peran sehat sakit sebagai pergeseran dari keadaan sehat ke keadaan

sakit. Transisi ini mungkin dicetuskan oleh :

(1) kehilangan sebagian tubuh.
(2) perubahan ukuran, bentuk, penampilan dan fungsi tubuh.
(3) perubahan fisik berhubungan dengan tumbuh kembang normal.

(4) prosedur medis dan keperawatan.

3.

Komplikasi

Komplikasi yang bias ditimbulkan dari harga diri adalah menarik diri, halusinasi, resiko
mencederai diri sendiri dan lingkungan.
4.

Manifestasi prilaku

Menurut Stuart and Sundeen (1998) pErilaku yang berhubungan dengan harga diri
rendah adalah :
a.

Mengkritik diri sendiri dan orang lain karena merasa diri kurang sempurna

sehungga akan timbul penurunan produktivitas sebab asumsi diri yang tidak berguna
maka timbul penurunan destruktif yang di arahkan ke orang lain, orang lain merasa lebih
dari dirinya yang mengakibatkan gangguan dalam berhubungan, perasaan tidak mampu
dan selalu merasa bersalah.
b.

Mudah tersinggung atau marah yang berlebihan dan selalu mempunyai perasaan

negative terhadap dirinya, terjadi ketegangan peran, pandangan hidup yang pesimis
sampai pada keluhan fisik.
c.

Pandangan hidup yang bertentangan menjadikan penolakan terhadap kemampuan

personal dan destruktif yang mengarah pada diri sendiri, pengurangan diri, menarik diri
secara social, penyalahgunaan obat yang dilakukan mengakibatkan kecemasan.

5. Psikopatologi
Diawali dengan individu merasa malu terhadap diri sendiri karena kegagalan yang
dialaminya. Kemudian akan merasa bersalah akan dirinya sendiri, menyalahkan atau
mengejek diri sendiri karena menganggap bahwa dirinya tidak berarti. Setelah individu
merasa dirinya tidak berguna maka akan mengasingkan diri kemudian individu

mengalami rasa kurang percaya diri dan individu sukar untuk mengmbil keputusan bagi
dirinya sendiri. Hal ini mengakibatkan individu bisa menarik diri, mengalami
halusinasinya mencederai diri sendiri atau orang lain. Tanda tanda tersebut
merupakan akibat dari harga diri rendah.

C. Rentang respon konsep diri menurut sturt and sundeen ( 1998 )

Respon adaptif

respon

maladaptif

Aktualisasi
Diri

konsep diri
positif

harga diri

kekacauan

rendah

identitas

depersonalisasi

a.

Respon adaptif adalah respon yang dihadapi klien untuk menghadapi masalah dan

bisa memecahkannya.
1)

Aktualisasi Diri

Adalah kesadaran akan diri berdasarkan atas observasi mandiri termasuk persepsi saat
lalu akan diri dan perasaannya.
2)

Konsep diri positif

Menunjukkan individu akan sukses dalam mengahdapi hidupnya.

b.

Respon maladptif adalah respon individu dalam menghadapi masalah dimana

individu tudak dapat memecahkan masalah tersebut. Adapun respon maladaptive

gangguan konsep diri adalah :
1)

Gangguan harga diri

Adalah transisi antara respon konsep diri adaptif dan maladaptive

2)

Kerancuan identitas

Identitas diri kacau atau tidak jelas sehingga tidak memberikan kehidupan dalam
mencapai tujuan.
3)

Depersonalisasi

Yaitu mempunyai keptibadian yang kurang sehat, tidak dapat berhubungan dengan
orang lain secara intim, tidak ada rasa percaya diri, dan tidak dapat membina hubungan
dengan orang lain.

D. Pengkajian Keperawatan
1. Prilaku yang berhubungan dengan harga diri yang rendah :
a.

Mengkritik diri sendiri dan atau orang lain.

b.

Gangguan dalam berhubungan.

c.

Perasaan tidak mampu.

d.

Perasaan negative mengenai tubuhnya sendiri.

e.

Keluhan fisik.

f.

Pandangan hidup yang pesimis.

g.

Penolakan terhadap kemampuan personal.

2. perilaku yang berhubungan dengan kerancuan identitas

a.

Sifat kepribadian yang bertentangan.

b. Kerancuan gender.
c.

Tingkat ansietas yang tinggi

3. Perilaku yang berhubungan dengan depersonalisasi

a.

Afektif

1) Mengalami kehilangan identitas

2) Perasaan terpisah dari diri sendiri

3) Perasaan tidak aman, rendah, takut, malu.
4) Perasaan takrealistis
4) Ketidakmampuan untuk mencari kesenangan atau perasaan untuk mencapai
sesuatu
b. Perseptual
1) Halusinasi pendengaran dan penglihatan
2) Kebingungan tentang seksualitas diri sendiri
3) Gangguan citra tubuh
4) Mengalami dunia seperti dalam mimpi
c.

Kognitif

1) Bingung
2) Disorientasi waktu
3) Gangguan berpikir
4) Gangguan daya ingat
5) Gangguan penilain
d. Prilaku
1) Afek yang tumpul
2) Keadaan emosi yang pasif dan tidak berespon

3) Komunikasi yang tidak serasi atau idiosinkratik

4) Kehilangan kemampuan untuk memulai dan membuat keputusan
5) Menarik diri secara social
4. Mekanisme Koping
Menurut Stuart and Sundeen ( 1998 ), mekanisme koping termasuk pertahanan koping
jangka pendek dan jangka panjang serta penggunaan mekanisme pertahanan ego untuk
melindungi diri sendiri dalam menghadapi persepsi diri yang menyakitkan.
a.

Pertahanan jangka pendek

1)

Aktivitas yang dapat memberikan pelarian sementara dari krisis identitas (misal :

konser musik, bekerja keras, menonton televisi secara obsesif)

2)

Aktivitas yang dapat memberikan identitas pengganti sementara (misal : ikut serta

dalam aktivitas sosial, agama, klub politik, kelompok atau geng)

3)

Aktivitas yang secara sementara meningkatkan perasaan diri (misal : olah raga

yang kompetitif, pencapaian akademik, kontes untuk mendapatkan popularitas)

4)

Aktivitas yang mewakili uapaya jangka pendek untuk membuat masalah identitas

menjadi kurang berarti dalam kehidupan individu (misal : penyalahgunaan obat).

b. Pertahanan koping jangka panjang, termasuk berikut ini :
a.

Penutupan identitas merupakan adopsi identitas premature yang diinginkan oleh

orang yang penting bagi individu tanpa memperhatikan keinginan, aspirasi dan potensi
diri individu tersebut.
b.

Identitas negative merupakan asumsi identitas yang tidak wajar untuk dapat di

terima oleh nilai dan harapan masyarakat.

c.

Mekanisme pertahanan ego, termasuk penggunaan pantasi, disosiasi, isolasi,

projeksi, pergeseran ( displacement ), peretakan ( splitting ), berbalik marah pada diri

sendiri dan amuk.

POHON MASALAH

Isolasi sosial

harga diri rendah

Gangguan citra tubuh

1. Masalah keperawatan
a.

Isolasi sosial

b. harga diri rendah

c.

Gangguan citra tubuh

d. Perilaku kekerasan

E. Diagnosa Keperawatan
1. gangguan citra tubuh
2. Harga diri rendah
3. Isolasi sosial

F. Intervensi Keperawatan
a.

Perencanaan

Setelah masalah keperawatan ditegakkan, langkah selanjutnya yaitu membuat

perencanaan untuk mengatasi masalah keperawatan, adapun perencanaan tersebut
adalah sebagai berikut :
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1

Harga diri rendah

Tujuan Umum : klien memiliki konsep diri yang positif

Tujuan khusus 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Kriteria evaluasi :
a.

Wajah bersahabat.

b.

Menunjukkan rasa senang.

c.

Ada kontak mata.

d.

Mau berjabat tangan.

e.

Mau menyebutkan nama.

f.

Mau menjawab salam.

g.

Kien mau duduk berdampingan dengan perawat.

h.

Mau mengutarakan masalah yang dihadapi.

Intervensi
a.

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi

terapetik dengan cara sapa klien dengan ramah baik verbal dan nonverbal.
b.

Perkenalkan diri dengan sopan.

c.

Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien.

d.

Jelaskan tujuan pertemuan.

e.

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya.

f.

Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien. Rasional :

hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran interaksi selanjutnya.

Tujuan khusus 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
Kriteria evaluasi : klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki : kemampuan yang dimiliki klien, aspek positif keluarga, aspek positif lingkungan
yang dimiliki klien.
Intervensi
a.

Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien. Rasional :

diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas
ego diperlukan sebagai dasar asuhan keperawatan.
b.

Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian negatif. Rasional :

reinforcement positif akan meningkatkan harga diri klien.

c.

utamakan memberi pujian yang realistis. Rasional : pujian yang realistis tidak

menyebabkan klien melakukan kegiatan hanyaa karena ingin mendapatkan pujian.

Tujuan khusus 3 : klien dapat meniali kemampuan yang digunakan.
Kriteria evaluasi : klien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
Intervensi : diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama
sakit. Rasional : keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah
prasarat untuk berubah, pengertian tentang kemampuan yang dimilikidiri memotivasi
utnuk tetap mempertahankan penggunaannya.
Tujuan khusus 4 : klien dapat merencanakan kegiatan yang sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
Kriteria evaluasi : klien membuat rencana kegiatan harian.
Intervensi

a.

Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai

kemampuan : kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian, kegiatan yang

membutuhkan bantuan total. Rasional : klien adalah individu yang bertanggung jawab
terhadap dirinya sendir.
b.

Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi kondisi klien. Rasional : klien

perlu bertindak secara realistis dalam kehidupannya.

c.

Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan. Rasional :

contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan.
Tujuan khusus 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuannya.
Kriteria evaluasi : Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.
Intervensi
a.

Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.

Rasional : memberikan kesempatan kepada klien di rumah.

b.

Beri pujian atas keberhasilan klien. Rasional : reinforcement positif akan

meningkatkan harga diri.

c.

Diskusikan kemungkinana pelaksanaan di rumah. Rasional : memberikan

kesempatan kepada klien untuk tetap melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.
Tujuan khusus 6 : klien dapat memanfaatkan sistem yang ada.
Kriteria evaluasi : Klien memanfaatkan sistem yang ada di keluarga.
Intervensi

a.

Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan

harga diri rendah. Rasional : mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri
dirumah.
b.

Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat. Rasional ; support

sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan

klien.
c.

Bantu kelurga menyiapkan lingkungan di rumah. Rasional ; meningkatkan

peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.

Penatalaksanaan Medik
1. Chlorpromazine
a.

Indikasi

Untuk syndrome psikosis yaitu berdaya berat dalam kemampuan menilai realitas,
kesadaran tinggi terganggu, daya nilai norma, sosial, dan tilik diri terganggu,berdaya
berat dalam fungsi fungsi mental, waham, halusinasi, gangguan peran dan perilaku
yang aneh atau tidak terkendali, berdaya berat dalam kehidupan sehari hari,tidak
mampu bekerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.
b. Mekanisme Kerja
Memblokade dopamine pada reseptor sinaps di otaknya khususnya pada system
pyramidal.
c.

Efek samping

Gangguan otonomik, hipotensi, antikolinergik / parasimpatik, mulut kering, kesulitan

dalam miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan intra okuler meninggi,
gangguan irama jantung, gangguan ekstra pyramidal (distosia akut, ataksia, syndrome
Parkinson, tremor, bradikinesia dan rigidasi), gangguan endokrin (aminorhea,
ginekomasti), metabolic (joundise), hepatologis, arganulosis biasanya untuk pemakaian
jangka panjang.
d. Kontra indikasi

Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung , febris, ketergantungan obat,
penyakit susunan saraf pusat, gangguan kesadaran disebabkan depresan.
2. Halloperidol
a.

Indikasi

Berdaya berat dalam kemampuan menilai realita dalam fungsi kehidupan sehari-hari.
b. Mekanisme Kerja
Obat antipsikosis dalam memblokade dopamine pada reseptor parasimpatik neuron
diotak, khususnya system limbik dan system ekstra pyramidal.
c.

Efek Samping

Sedasi dan inhibisi psikomotor gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik atau

parasimpatik, mulut kering, kesulitan dalam miksi dan depekasi, hidung tersumbat, mata
kabur, tekanan intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).
d. Kontra Indikasi
Penyakit hati, penyakit darah, epilepsy, kelainan jantung , febris, ketergantungan obat,
penyakit susunan saraf pusat, gangguan kesadaran.
3. Trihexyphenidyl
a.

Indikasi

Segala jenis penyakit Parkinson, termasuk pascaenchepalitis dan idiopatik, syndrome

Parkinson.
b. Mekanisme Kerja
Sinergis dan kinidenie, Obat anti depresan trisiklik dan anti kolinergik lainnya.
c.

Efek samping

Mulut kering, penglihatan kabur, mual, pusing, muntah, bingung, agitasi, Konstipasi,
tachikardia, dilatasi ginjal, dan retensi urine.
d. Kontra indikasi

Hipersensitif pada Trihexyphenidyl, glaucoma, sudut sempit, psikosis berat,

psikoneurosis, hypertrophy prostate dan obstruksi saluran cerna.
4. Terapi Elektrokonvulsif (ECT)
Merupakan suatu jenis pengobatan somatic dimana arus listrik digunakan pada otak
melalui elektroda yang ditempatkan pada pelvis.Pada dasarnya digunakan untuk
pegobatan depresi, obat mania hingga menuju bunuh diri, kontra indikasinya pada tumor
otak dan infarkmiokard.

5. Terrapi aktivitas kelompok

a.

Identifikasi hal positif yang ada pada diri

b. Melatih hal positif yang ada pada diri

6. Terapi okupasi
Terapi okupasi merupakan suatu ilmu dan seni untuk mencurahkan partisipasi
seseorang dalam melaksanakan aktivitas pada tugas yang sengaja dipilih dengan
maksud untuk memperbaiki, memperkuat dan meningkatkan harga diri seseorang.
Menggunakan pekerjaan atau kegiatan sebagai media pelaksanaan pada klien dengan
gangguan konsep diri : harga diri rendah, Terapi okupasi diberikan dalam bentuk terapi
aktivitas kelompok mengenai cara bersosialisasi, cara berkenalan, identivikasi
kemampuan diri dan melatih hal positif yang ada pada diri klien.

G.

Implementasi Keperawatan

Implementasi disesuiakan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada situasi nyata

sering implementasi jauh berbeda dengan rencana keperawatan. Hal ini terjadi karena
perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan
keperawatan. Yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan,

dirasakan, itu yang dilaksanakan hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika
berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal. Seblum melaksanakan tindakan
keperawatan yang sudah direncanakan,perawat perlu memvalidasi dengan singkat
apakah rencana tindakan masih sesuai dan di butuhkan klien sesuai kondisi saat ini
(here and now). Perawat juga menilai diri sendiri apakah mempunyai kemampuan
interpersonal, intelektual,teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
setelah semua itu tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh dilaksanakan
pada saat dilaksanakan tindakan keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan
dengan menjelaskan apa yang akan dikerjakan serta peran klien yang diharapkan.
Dokumentasikan semua yang dilaksanakan beserta respon klien. (Nursalam, BSN,
2001).

H. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-menerus pada respon klien terhadap
tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat di bagi dua yaitu evaluasi
proses atau formatif dilakukan setiap selesai melakukan tindakan. Evaluasi hasil atau
sumatif dilakukan dengan membandingkan respon klien pada tujuan khusus dan tujuan
umum yang telah ditentukan.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan SOAP, sebagai pola pikir :
S

= Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

O = Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

A = Analisa ulang atas subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah
masih tetap atau ada data yang kontraindikasi dengan masalah yang ada
P

= Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon klien

Rerncana tindak lanjut berupa

a.

Rencana teruskan, jika masalah tidak berubah

b.

Rencana di modifikasi jika masalah tetap, semua tindakan telah dijalankan tetapi

hasil belum memuaskan.

c.

Rencana dibatalkan jika menemukan masalah baru dan bertolak belakang dengan

masalah yang ada serta diagnosa yang dibatalkan.

d.

Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang diperlukan

adalah memelihara dan mempertahankan kondisi baru.

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan
berupaya mempertahankan dan memelihara pada evaluasi sangat diperlukan
reinforcement untuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga juga di
motivasi untuk melakukan self reinforcement. (Nursalam, BSN, 2001).