Bed Side Teaching

DIARE

Definisi
Diare merupakan BAB tidak normal, terjadi :
perubahan konsistensi tinja
frekuensi 3x dalam 24 jam
disertai atau tanpa darah

ETIOLOGI

1. Infeksi :
a. Bakteri : - Shigella
- Salmonella
- E. coli
- Golongan Vibrio
b. Virus : - Rotavirus
- Norwalk + Norwalk like agent
- Adenovirus
c. Parasit : - Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Balantidium coli
- Cacing perut, Ascaris, Trichuris,
Strongyloides
- Jamur, Candida

2. Malabsorbsi :
a. Karbohidrat : - Disakarida
- Monosakarida
b. Lemak : Long Chain Triglyceride
c. Asam amino : - asam amino
- B laktoglobulin
d. Vitamin dan mineral
3. Alergi :

- Alergi susu

- Alergi makanan
- CMPSE
4. Keracunan
5. Imunodefisiensi

KLASIFIKASI
1. Diare cair akut

< 14 hari,

Diare tanpa darah.

Muntah, panas badan, batuk pilek.

Penyebab : Rotavirus, Escheria coli enterotoksigenik,

shigella sp, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium sp.

2. Disentri
Diare disertai dengan darah
Akibat :anoreksia, penurunan BB, dan
kerusakan mukosa usus akibat bakteri invasive.
Penyebab utama shigella. Penyebab lain :
Campylobacter yeyuni, EIEC atau Salmonella
sp.
3. Diare persisten
Awalnya akut kemudian berkepanjangan >
14 hari.
Penyebab biasanya multipel: EAEC, Shigella,
dan Cryptosporum.

PATOMEKANISME
DIARE SEKRETORIK

1.
2.
3.
4.
5.
6.

akibat aktifnya enzim adenil siklase

mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP
intrasel sekresi aktif air, ion Cl, Na, K dan
HCO3- ke dalam lumen usus.
Adenilsiklase dirangsang oleh toksin :
Vibrio (paling kuat)
ETEC
Shigella
Clostridium
Salmonella dan
Campylobacter

DIARE OSMOTIK

lumen usus menarik

cairan dari intraseluler ke dalam lumen
watery diarrhea.

tek.osmotik

Malabsorbsi

karbohidrat.

def disakaridase akumulasi

KH/disakarida/polisakarida pada lumen
usus osmotic pressure diare.

Shigella di usus halus akan berkembang biak dan mengeluarkan

enterotoksin

Diare sekretorik

Dengan bantuan peristaltik

usus sampai di usus besar/
kolon

Diare invasif

Melakukan invasi kedalam

mukosa kolonmikro ulkus

Feses berlendir dan berdarah

10

Kriteria diagnosis:
Anamnesis BAB lebih cair/ encer dari biasanya, frekuensi
3x/hr
Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut disentri)
Muntah +/-, nyeri perut, panas
Pemeriksaan Fisik tanda dan gejala dehidrasi (-) atau tanda
dan dehidrasi ringan sedang atau tanda dan gejala dehidrasi
berat dengan/tanpa syok.
Dapat disertai atau tidak tanda dan gejala gangguan
keseimbangan elektrolit dan atau gangguan keseimbangan
asam basa (sesak nafas atau kejang)
Laboraturium:
Feses: dapat disertai darah/lendir
pH asam , clinitest dapat (+) diare osmotik
Leukosit > 5 /LPB (birumetilen) disentri
Darah : dapat terjadi gangguan asam basa dan elektrolit.

Pemeriksaan penunjang:
Feses
Darah : elektrolit
Penyulit:
Dehidrasi, gangguan keseimbangan asam-basa, gangguan
keseimbangan elektrolit, gangguan sirkulasi, gagal ginjal akut,
hipoglikemia, gangguan gizi.
Terapi:
Kausal antibiotik hanya untuk diare disentri (kotrimoksazol 50
mg/KgBB/ hari), kolera (Tetrasiklin 50 mg/KgBB/hari), ameba
(metronidazol 30-50 mg/ KgBB/hari) , giardia.
Jangan diberikan antidiare karena dapat menyebabkan invaginasi
usus.
Penyulit: tanpa dehidrasi (rencana terapi A), dehidrasi ringansedang (rencana terapi B) dehidrasi berat (rencana terapi C)

Rencana terapi A: diberikan cairan oralit setiap setelah BAB

Umur

Jumlah oralit
yang
diberikan
setiap BAB

<12 bulan

50-100 cc

1-4 tahun

100-200 cc

>5 tahun

200-300 cc

Dewasa
300-400 cc
Rencana terapi B : diberikan cairan 75 cc/kgBB habis dalam 3 jam+ terapi A
Rencana terapi C:
Umur
Pemberian I Pemberian II
30 cc/Kg BB 70 cc/KgBB
dalam
dalam

Prognosis : adbonam

< 1tahun

1 jam

5 jam

>1 tahun

jam

2,5 jam

Relevansi sebagai dokter umum

Diare merupakan penyakit yang sering
diderita oleh setiap orang dan sering
berhenti sendiri tanpa pengobatan.

Ketika pasien diare datang ke dokter,

maka dokter tersebut harus mengetahui
alasan pasien datang ke dokter.

Pengobatan gejala sering dibutuhkan

ketika diare akut, tapi dokter harus tetap
waspada pada gejala serius.

Referensi

The Management of Acute Diarrhea in Children, Oral

Rehydration,maintance and Nutritional Therapy; US Department
of Health;CDC Atlanta; www.CDC.gov Date of entry : November
2009

Hecker Lonny MD dkk; Diarrhea; www.uwgl.org/guidelines, date

of entry : November 2008.

Nelson dkk; 2002;Basic of Pediatric;McGrow and Hill;USA

IDENTITAS KLIEN
Nama

: An. E

Usia

: 5 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: TK Bumi Oren

Alamat

: Komplek Griya Mitra Blok B6 no. 30

16

IDENTITAS Orang Tua

Nama Bapa

: Tn. B

Nama Ibu

: Ny. E

Usia

: 42 tahun

Usia

: 39 tahun

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: iraswasta di biro Jasa

Pekerjaan

: Wiraswasta di Pabrik PT.

Pendidikan

: Sarjana

Pendidikan

: - (tidak ditanyakan)

Alamat
: Komplek Griya
Mitra Blok B6 no. 30

Alamat
: Komplek Griya Mitra
Blok B6 no. 30

17

ANAMNESIS

(Autoanamnesis dari Ibu Pasien)

Keluhan Utama
Mencret

18

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari sebelum berobat ke klinik Mitra Sehati, penderita
mencret 10 kali, sebanyak seperempat gelas air mineral sekali
mencret, berupa cairan kuning kecoklatan, disertai ampas dan
tanpa darah dan lendir. Keluhan mencret disertai dengan muntah 1
kali sebanyak setengah air mineral gelas berupa sisa makanan.
Keluhan mencret juga disertai panas badan sejak 2 hari yang
lalu, yang tidak terlalu tinggi, hilang timbul dan nyeri perut.
Keluhan tidak disertai sesak, kejang atau penurunan kesadaran.
Penderita tidak tampak gelisah dan masih mau minum. BAK
tidak ada keluhan dan tidak menjadi sedikit. Ibu pasien sebelumnya
memberi obat penurun panas (panadol cold & flu) untuk meredakan
panas badannya.

19

Sebelum pasien mencret, pasien diketahui makan Es Krim

yang diberi oleh tetangganya sewaktu lagi tunggu ibu-bapanya
pulang dari kerja. Setelah makan es krim pada sore hari pasien
terasa demam oleh ibu pasien tetapi tidak begitu tinggi pasien
diberi parasetamol dan tidur.
Pada esok harinya, pasien tidak masuk sekolah kerana
keluhan nyeri perut & diare sebayak 10 kali menurut ibu pasien.
Diare berwarna kuning berisi makanan, terasa cair, dan empunyai
Ampas, tidak berlendir, tidak berdarah. Keluhan demamnya hilang
timbul, & tidak begitu tinggi, demam turun setelah diberi
Parasetamol.
Saat datang ke klinik pasien tampak aktif, demam sudah tidak
ada.

20

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah sering mengalami diare, yaitu 3 bulan 1 kali
dan akhir-akhir ini 1 bulan 1 kali. Riwayat keluhan serupa ada
pada keluarga yaitu kakak pasien

Riwayat Pengobatan Dahulu

Ibu pasien menyatakan bahwa pasien lahir
cukup bulan dengan berat badan lahir sekitar
3kg. Ibu pasien mengaku pasien keracunan
ketuban kerana ibunya ingin melahirkan
tanpa melakukan C-Section (pasien dilahirkan
normal dengan pembukaan cervix 2 cm)
21
Setelah itu pasien dirawat selama 10 hari

Riwayat Keluarga
h

Bentuk Keluarga: Keluarga Inti

Tahapan siklus hidup keluarga : Keluarga dengan usia anak sekolah
( Duvall Life Cycle 4)
Psikodinamika : Penderita tinggal bersama dengan bapak, ibu, kakak dan
memiliki satu adik.

22

Family Map
Pasien tinggal bersama ayah kandung, ibu kandung, serta
Kakaknya
Ayah pasien sehari hari bekerja sebagai wiraswasta. Rumah
tinggal pasien merupakan rumah milik sendiri yang di tempati
sejak 10 tahun yang lalu. Pendapatan per bulan ayah pasien ratarata 2,8 juta perbulan dirasakan cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari termasuk biaya pendidikan anak-anaknya.
Pasien merupakan pelajar TK, dan kakak pasien sekarang duduk
di kelas 2 SMA. Seluruh kebutuhan hidup pasien di tanggung oleh
ayah dan Ibunya.
Komunikasi di dalam keluarga di rasakan baik dan harmonis.

SCREEM
Interaksi sosial

Terdapat jalinan komunikasi dan interaksi dengan kerabat dekat,

tetangga dan masyarakat lingkungan sekitar dengan baik.

Dukungan budaya
setempat
Agama

Budaya setempat tidak terlalu mendukung pola hidup

bersih penderita.

Stabilitas Ekonomi

kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan ekonomi dalam

kehidupan sehari-hari maupun saat menghadapi masalah
kesehatan sangat baik.

Pendidikan

memiliki tingkat pendidikan (pengetahuan) yang cukup untuk

memecahkan dan memahami masalah

Pelayanan Medis

tersedia sarana pelayanan kesehatan yang mudah diakses oleh

semua anggota keluarga.

Agama yang dianut memberikan kepuasan secara spiritual

terhadap keluarga

24

APGAR
APGAR

Pertanyaan

Selalu/s
ering
(2)

Adaptation

Saya puas karena saya dapat

kembali pada keluarga saya jika
menghadapi masalah

Partnership

Saya puas dengan cara

keluarga saya membahas serta
membagi masalah dengan saya

Growth

Saya puas bahwa keluarga saya

menerima dan mendukung
keinginan saya melaksanakan
kegiatan dan ataupun arah
hidup yang baru

Affection

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya menyatakan rasa
kasih sayang dan menanggapi
emosi

Resolve

Saya puas dengan cara-cara

keluarga saya membagi waktu
bersama.

Kadangkadang
(1)

Jarang/tid
ak pernah
(0)

Faktor Risiko
Sering makan makanan tidak higienis
Pola makan tidak teratur
Dipengaruhi teman untuk sering berjajan makanan
yang kurang higenis di kantin sekolah
Telah menjadi kebiasaan untuk tidak makan sayur
dan sering ingin makan putih telur & produk daging
lainya (basreng/cireng, sosis etc.)

26

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Compos Mentis, sakit ringan, gizi cukup

Tanda Vital
Tek. Darah
Nadi

: 100/70 mmHg

: 110 kali / menit

Respirasi : 24 kali / menit

Suhu

: 35,9 oC

27

Penilaian Gizi
BB : 18 kg
TB : 116cm
IMT : 13

Dalam batas normal

28

Status Generalis
Kepala

: Rambut dbn
Mata anemik (-), icteric (-), cekung (-), basah
Sekret hidung (-) telinga (-)
Mulut tonsil T1-T1, tidak hyperemis

Leher

: KGB tidak teraba

Retraksi Suprasternal (-)

Thorax

: Inspeksi : B/G simetris,

Cor : BJ murni regular

Dalam
batas
normal

Pulmo : retraksi Subcostal (-), sonor, VBS

kanan=kiri

29

Abdomen : Inspeksi : datar

Palpasi : lembut, H/L tidak teraba, NT(-)
Turgor kulit kembali cepat
Perkusi : tympani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Anus : perianal rash (-)
Dalam batas normal

30

DIAGNOSIS BANDING
Diare akut non-disentri e.c Rotavirus tanpa dehidrasi
Diare akut non-disentri e.c E.Coli tanpa dehidrasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
Analisa gas darah : Pemeriksaan gangguan
keseimbangan asam basa dalam darah, dengan
menentukan PH dan cadangan alkali

31

Diagnosis Kerja
Diare akut non-disentri e.c Rotavirus tanpa dehidrasi

32

DIAGNOSIS HOLISTIK
Aspek Personal
Alasan Kedatangan
Pasien diwawa ke klinik karena diarenya sangat
sering. (10x dalam 24 jam)

Harapan
Diare sembuh dan tidak berulang kembali.

Kekhawatiran
Diare berulang dan kekurangan cairan.

33

Aspek Klinis
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini
dicurigai menderita diare akut non-disentri e.c Rotavirus

Aspek Risiko Internal

Pola makan tidak teratur dan jenis makanan yang

tidak variatif (kurang sayur & selalu mau makan
telur)
Sering makan jajanan di luar, jarang makan
makanan di rumah yang dimasak keluarga

34

Aspek Risiko Eksternal

Lingkungan sekolah yang banyak dengan pilihan
makanan kurang sehat
Teman-teman sekelas yang sering mempengaruhi
pasien untuk jajan

35

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
DIARE

Cairan oralit 200-300 cc tiap habis BAB

Zinc 20 mg 1x1 hari

36

Non - Farmakologis
1. Minum air yang banyak
2. Pola Makan Sehat, 3 kali sehari dgn kandungan karbohidrat,
lemak, dan protein yg seimbang diselingi snack 2 kali sehari
3. Tidak jajan makanan yang kotor (membeli makanan yang
dibungkus dengan baik).
4. Pola hidup bersih

Cara mencuci tangan dengan baik dan menggunakan

sabun sebelum dan setelah makan, setelah BAB

5. Ayah, ibu dan kakak pasien harus mendukung sembuhnya

pasien ( contoh: kakak jangan memperlihatkan makanan/
minuman yang dapat memperparah diare pasien).
6. Edukasi tanda bahaya dehidrasi (dilihat dari kesadaran, rasa
haus, turgor kulit)

37

DEMOGRAFI
No

Nama

Tn. B

Ny. S

Usia Keduduka
n Dalam
Keluarga
42 thn Kepala
keluarga

Pekerjaan Pendidikan

Masalah Medis dan

Biopsikososial

Wiraswasta Sarjana
Biro Jasa

39 thn Ibu

Wiraswasta Pabrik

Dispepsia

An. R

18 thn Anak ke-1

Pelajar

SMA Kelas 2

Sehat

An. E

5 thn

TK

Diare
Riwayat
keracunan ketuban

Anak Ke-2 Pelajar

38

Migrain

LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Kepemilikan : milik sendiri
Perumahan : kompleks rumah sederhana
Bangunan
L.Tanah : 60 m2
L.Bangunan : 46 m2
Lantai
: keramik
Atap
: genteng
Dinding : diplester dan dicat
Dapur
: ada, biasanya memasak memakai g
as LPG

39

 Sumber Air : air ledeng, air mineral isi ulang

Rp.3000/ galon, ledeng (untuk memasak)
Pembuangan air limbah dari dapur, tempat cuci dan
mandi : di saluran tertetup.
Sampah
: sampah dikumpulkan di plastik,
diletakkan diluar rumah, akan
diambil petugas sampah tiap 1
minggu
Jendela berjumlah 8 buah
Tidak memelihara binatang peliharaan apapun

40

Akses dan pemanfaatan pelayanan

kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang

digunakan adalah klinik mitra sehati
Jarak dan waktu tempuh menggunakan
motor 5 menit
Pelayanan memuaskan.

LINGKUNGAN PEKERJAAN
Kepala keluarga bekerja sebagai wiraswasta biro Jasa
di Binong, Bandung
Risiko Kesehatan dalam pekerjaan:
Faktor Fisik
: trauma karena kecelakaan
lalu lintas
Faktor Kimia
:Faktor Biologis : Ergonomis
: duduk lama
Faktor Psikologis : pendapatan 2,8 juta / bulan
dirasa cukup untuk keluarga
dan bibantu pendapatan istri

42

INTERPRETASI HASIL
KUNJUNGAN RUMAH
Ventilasi dan pencahayaan rumah pasien sangat
baik.
Sumber air yang higienis
pemanas air automatis)

(dispenser

dengan

Ventilasi udara cukup baik, pencahayaan bailk

43

RENCANA PEMELIHARAAN
No

Nama

Usia

Status
Kesehatan

Skrining

Tn. B

43 thn

Migrain

Pemeriksaan hipertensi
BMI
Profil lipid
Pemeriksaan gula darah

Pola makan
Higienitas
Olahraga teratur
Pencegahan trauma

Ny. S

39 thn

Dispepsia

Pemeriksaan gula darah

Endoskopi
Breast Cancer (SADARI)

Pola makan
Higienitas
Olahraga teratur

An. R

18 thn

An. E

5 thn

Antropometri

Diare

Konseling

Pola makan
Higienitas
Kesehatan Gigi
Kounseling
Reproductive Olahraga teratur
health
Antropometri
Pola makan
Igenitas diri
Kesehatan GIGI
Olahraga teratur
Tumbuh kembang

Imunisasi

Profilaksis

HPV

Lengkap

Lengkap
MMR

44

kecuali

HASIL INTERVENSI
KUNJUNGAN RUMAH
Tanggal

Hasil Intervensi
Tindak lanjut 1 Mengenali pasien dan kelurga dengan lebih dekat.
Mengetahui lingkungan rumah.
Pemeriksaan fisik bangunan.
Konseling mengenai kebersihan lingkungan rumah
Konseling jadwal dan menu makan
Tindak lanjut 2

Tindak lanjut 3

45

PENATALAKSANAAN GIZI

46

Penilaian
Anamnesis

Tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan masalah gizi

Tidak ada obat-obatan yang biasa dikonsumsi pasien (contoh:

steroid yang dapat menurunkan imunitas tubuh)

Terdapat riwayat penyakit gejala typhus dalam keluarga

Tidak ada disfungsi kapasitas fungsional

Jenis aktivitas fisik adalah ringan

Analisis asupan makanan

Dibandingkan dengan keadaan pada saat diare, perubahan pola

makan harus diubah.

Food recall 24-hour

NO Waktu

Jenis
makanan

Bahan makanan

Jumlah
URT/ berat

Kalori
(kkal)

08.00

nasi+telur
goreng
matang+ikan
asin

Nasi
Telur
Minyak kelapa
Ikan asin

gls
1 btr
1 sdm
1 ptg kcl

130
75
50
50

12.00

Nasi+ayam
goreng+sayur
oyong

Nasi
Ayam dengan kulit
Sayur oyong
Air kaldu
Minyak kelapa

gls
1 ptg
1 buah
1 gelas
1 sdm

130
150
0
0
50

20.00

Nasi+bakso

Nasi
Bakso
Air kaldu

gls
5 bj sdg
1 gelas

130
37.5
0

TOTAL: 802.5 kkal

Intervensi gizi
Usia 5 tahun,
BB=18 kg, TB=116 cm,
BBI= (Umurx2)+8 = 18kg
Kebutuhan kalori basal

10 KG pertama = 10kg x 100 kalori/ hari = 1000

10 KG kedua = 8kg x 50 kalori/ hari = 400

Total=

1400 KALORI PER HARI

Kebutuhan gizi
KH (60%)= 693.6 kal
Protein (20%)= 231.2 kal
Lemak (20%)= 231.2 kal

No

waktu

Jenis Makanan

Bahan
makanan

Nutrien dasar

URT/Ber
at

Kalori/Kk
al

7.00
am

1. Roti
2. Selai kacang
3. Susu sapi

1.
2.
3.
4.

2 potong

150

1 gelas

110

Roti dengan selai

kacang / Cereal
koko crunch
Susu full cream

Karbohidrat
Protein
Lemak
Kalsium

10.00
am

Buah (*)

1. Buah

1. Vitamin & mineral 1 potong

50

1.00
pm

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

Nasi
Ayam suwir
tanpa kulit
Sayur Bayam
tumis
Tempe
(Sambal/Kecap)
Jus Buah

Nasi
Ayam (X kulit)
Produk soya
Buah

Karbohidrat
Protein
Lemak
Vitamin &
mineral

gelas
potong
potong
potong
1 gelas

150
50
25
75
50

7.00
pm

Nasi
Telur Pituh rebus
Tahu kecap

1. Nasi
2. Putih telur
3. Produk soya

1. Karbohidrat
2. Protein

gelas
1 potong
potong

150
100
75

10.00
pm

Biskut Tiger
(atau bikut
gandum lainya)
Susu full cream

1. Produk
gandum
2. Susu sapi

1.
2.
3.
4.

4 potog

100

1 gelas

110

Karbohidrat
Protein
Lemak
Kalsium

TOTAL:

1195
kkal

Aktivitas fisik
Frekuensi : 3-5 kali per minggu (150 menit)
Intensitas : DNM= 70%(220-13)=144,9
Time : 20-60 menit
Type : aerobik(lari, sepeda,, berenang)

TERIMA KASIH

52