STATUS PASIEN SHORT CASE

1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pekerjaan
Agama
Status
Suku Bangsa
Tanggal Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Aprilia
37 tahun
Perempuan
Palembang
IRT
Islam
Menikah
Palembang
18 Maret 2015

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Mata kiri pasien kabur sejak 2 hari SMRS.
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
3 hari SMRS, pasien mengeluh mata kirinya kelilipan. Pasien
mengaku spons bedaknya masuk ke dalam mata dan mata dikucekkucek. Kabur (-), merah (+), silau (-), berair-air (-), nyeri (-), terasa ada
yang mengganjal (-).
2 hari SMRS, mata kiri kabur (+), merah (+), terasa ada yang
mengganjal (-), mata berair (+), gatal (+), kotoran mata (-), penglihatan
silau (+), nyeri (+). Pasien mengobati matanya dengan obat tetes mata
(insto), namun keluhan tidak berkurang. Dua hari kemudian, pasien
berobat ke Poliklinik RSMH Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penggunaan lensa kontak disangkal.
Riwayat memakai kacamata disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat DM disangkal.
d. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga

disangkal.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Frekuensi napas
Suhu
Status Gizi

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
: 120/80 mmHg
: 82 kali/menit
: 20 kali/menit
: 36,7 oC
: Normoweight

b. Status Oftalmologikus

Visus
Tekanan intraokular

OD
6/6
P=N+0

KBM
GBM
Palpebra
Konjungtiva
Kornea
Bilik Mata Depan
Iris
Pupil
Lensa
Refleks Fundus

OS
6/12 PH (-)
P=N+0

Ortoforia
Tenang
Tenang
Jernih
Sedang
Gambaran baik
B, C, RC(+), 3mm
Jernih
(+)

Tenang,
blefarospasme (-)
Injeksi siliar (+)
FT (+)
Sedang
Gambaran baik
B, C, RC(+), 3mm
Jernih
Segmen Posterior
(+)

Papil

Bulat, batas tegas, warna

Bulat, batas tegas, warna

merah normal, c/d 0,3,

merah normal, c/d 0,3,

a/v 2:3
a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Normal Refleks fovea (+) Normal
Retina Kontur pembuluh darah
Kontur pembuluh darah
baik

baik

4. Diagnosis Kerja
Keratitis Pungtata OS ec. susp. virus
5. Tatalaksana
Inform/KIE
Edukasi yang dapat diberikan pada pasien:
- Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit
- Menjaga higienitas diri dengan selalu mencuci tangan sebelum

atau setelah menyentuh mata

Asiklovir EO 5x1 OS
Artificial tears ED 6x1 tetes OS
Kontrol ulang 5 hari

6. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

Lampiran

: bonam
: bonam

Nama

: Raisa Putri Secioria

NIM

: 04111001095

Periode

: 02 Maret 06 April 2015

Pembimbing

: dr. H. Rusdianto, Sp.M (K)

Hari/Tanggal

: Kamis, 26 Maret 2015