RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 175

Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

FORMULIR REKONSILIASI OBAT

Nama / Jenis Kel : ...............................

Tgl. Lahir
: ...............................
No. RM
: ...............................
Alamat
: ...............................

Dr. DPJP
: ..............................
Dr.
Kosulen
: ............................
..
Ruangan
: .....................
.........

Tidak Ada Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi :

OBAT RESEP
No
Nama Generik

Nama
Dagang

Regimen

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll)
No
Nama Generik
Nama
Regimen
Dagang
1
2
3
4
5
6
Sumber Informasi Obat
Status pasien di Medical Record
Pasien / Keluarga Pasien
Telp:

Nama:

Sumber Obat

Tgl.Mulai

Tgl.Sto
p

Jml Obat
Tersisa

Status
Obat Saat
Admisi
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S

Status Obat
Saat
Pindah*
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S

Catatan

Sumber Obat

Tgl.Mulai

Tgl.Sto
p

Jml Obat
Tersisa

Status
Obat Saat
Admisi
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S
L/T/S

Status Obat
Saat
Pindah*
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S
L/S

Catatan

Daftar Obat Dibuat Oleh:

Keterangan
Apoteker:
Telepon :

Formulir diisi dengan lengkap, lingkariTgl:

salah satu huruf dibawah ini:
L : Lanjut
T : Tunda
S : Stop
Sakit

* Pindah Ruangan/Rumah

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II

Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun Bekasi 175
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515
E-mail : rsiakm@tbn.net.id

Apotek diluar RS
Telp:
Lainnya (sebutkan) :

Nama:

Keterangan : Biru Rekam Medik / Hijau muda Arsip