LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 39 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
No. Rekam Medik
: 528638
Alamat
: Jln. Pepaya
Tanggal Pemeriksaan
: 15 Januari 2012
B. ANAMNESIS
Tipe Anamnesis
: Autoanamnesis (Tanggal 15-1-2012)
Keluhan Utama
: Jantung berdebar-debar
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 1,5 tahun SMRS terus-menerus, nyeri dada (+), sesak nafas (+)
dialami kurang lebih 1,5 bulan SMRS. Sesak sering dirasakan pada malam hari
dan terasa nyaman bila tidur menggunakan 3 bantal, sesak dirasakan juga saat
beraktifitas dan pasien merasa mudah lelah.
Mual (+) dialami sejak 1 bulan SMRS, muntah (-), nafsu makan meningkat dan
merasa cepat lapar, berat badan dirasakan menurun
Demam (-) riw. Demam (-) dialami 1 minggu yang lalu, hilang timbul,
menggigil (-) batuk (-) sesak (+) kadang-kadang dialami sejak

2 bulan yang

lalu, tidak dipengaruhi aktivitas dan cuaca.

BAK : lancar, warna kuning
BAB : sering, agak encer, 3x sehari
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat minum obat-obatan, jamu-jamu (-)
Riwaya penyakit ginjal (-)
Riwayat nyeri sendi (-)
Riwayat ruam/kemerahan pada wajah (-)
Riwayat pengobatan OAT selama 6 bulan (-)
Riwayat penyakit kuning tidak ada
Riwayat sering sariawan tidak ada
Riwayat rambut rontok tidak ada

PEMERIKSAAN FISIS

11

Status Present
Sakit sedang/ Gizi kurang/ Composmentis
BB

: 41 kg

TB

: 158 cm

IMT : 41/ (1,58)2 : 41/2,49=16,46 kg/m2

BB ideal : (158cm-100) 10% (158cm-100) = 52 kg
Tanda vital
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 94 x/menit (kuat angkat, reguler)

Pernapasan

: 24 x/menit (abdominal)

Suhu

: 36,7oC (suhu aksila)

Pemeriksaan Fisis
Kepala

: Anemis (-), ikterus (+), sianosis (-)

Leher

: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), DVS R+2 CmH2O, pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar gondok teraba
diameter kurang lebih 5cm konsistensi kenyal, ikut bergerak bila
menelan.

Thorax
Inspeksi

: normochest, simetris kiri = kanan

Palpasi

: MT (-) NT (-), Vocal Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: -

Sonor, kiri = kanan

Batas Paru Hepar ICS VI kanan depan

Batas Paru belakang kiri V. Th XI

Batas Paru belakang kanan V. Th X
Auskultasi : BP = Vesikuler
BT = Ronkhi negatif, Wheezing negatif
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tampak di linea axilaris anterior ICS V
Palpasi
: Ictus cordis teraba di linea axilaris anterior ICS V
Perkusi
: Pekak, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : BJ I/II murni regular, Bising (-)
Abdomen

12

Inspeksi
: Datar, ikut gerak napas
Palpasi
: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar/Lien = tidak teraba
Perkusi
: Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat
Extremitas
: Tremor pada ekstremitas atas (+)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium ( 17/1/2012)
WBC
9,94
/mm3
RBC
2.880.000 /mm3
HgB
8,5
g/dl

HCT

28,8

MCV

99,3

m3

MCH
PLT
Neut
Lymp
Mono
Natrium
Kalium
Klorida
FT4
TSHs

30,8
239
5,76%
3,09
1,08
139

Bilirubin total
Bilirubin Direk
SGOT
SGPT
Alkali Fosfatase
Gamma GT

3,56
1,42
44
30
249
159

105
6,29
0,006

pg
/ mm3

mg/dl
4,5
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mlU/ml
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L

Echocardiogram
- Dimensi ruang ruang jantung normal, LVH (-)
- Kontraktilitas LV baik, EF 67%
- Global Normokinetik
- Katup-katup jantung : MR Moderate
13

- TAPSE 2,0 cm
- E/A > 1
Kesimpulan :
- Fungsi sistolik & diastolic LV baik, EF 58%
- Fungsi ventrikel kanan baik, TAPSE 2,0 cm

D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Graves disease, Ikterus pro evaluasi
E. PENATALAKSANAAN
a. Nonfarmakologis :
Bed Rest
b. Farmakologis :

Propanolol 3x1 tab

F. RENCANA PEMERIKSAAN
TSHs, FT4, Bilirubin total, bilirubin direk, SGOT, SGPT
EKG, Echocardiogram

14

FOLLOW UP :
Tanggal
Follow up hari I
15/01/12
T : 130/80 mmHg
N : 96/mnt
P : 20/mnt
S : 36.50C

Perjalanan Penyakit
S : Jantung berdebar
debar
Sp : SS/GK/CM
O : Kepala : an(-), ikt(+),
sian(-), DVS R+2
cmH2O, benjolan di

Instruksi Dokter
P:
- Bed Rest
- Propanolol 3x40 mg
Anjuran:
- DR
- FT4, TSHs
- Bl total, Bil direk
- SGOT, SGPT
- USG leher

leher (+)
Th : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni
regular
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan
meningkat
Ext : Tremor ekstremitas
atas
A : s/ Tirotoksikosis /
Graves disesase
Ikterus pro evaluasi

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

15

Follow up hari II

S : Dada berdebar

16/01/12

Sp : SS/GK/CM

T : 130/80 mmHg

O : Kepala : an(-), ikt(+),

N : 104/mnt

sian(-), DVS R+2

cmH2O, benjolan di

P : 24/mnt

leher (+)

S : 36.80C

Th : BP : vesikuler

P:
-

Bed Rest
Propanolol 3x40 mg
Thyrosol 3x10 mg

Anjuran:
-

Echocardiography

BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni

regular
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan
meningkat
Ext : Tremor ekstremitas
atas
A : Graves disesase
Ikterus pro evaluasi

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

16

Follow up hari III

S : Dada berdebar, Nyeri

tulang (+)

17/01/12
T : 130/80 mmHg
N : 100/mnt
P : 24/mnt
S : 36.80C

Sp : SS/GK/CM
O : Kepala : an(-), ikt(+),
sian(-), DVS R+2
cmH2O, benjolan di

P:
-

Bed Rest
Propanolol 3x40 mg
Thyrosol 3x10 mg

Anjuran:
-

ADT

leher (+)
Th : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni
regular
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan
meningkat
Ext : Tremor ekstremitas
atas
A : Graves disesase
Ikterus pro evaluasi

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

17

Follow up hari IV

S : Dada berdebar, Nyeri

tulang (+)

18/01/12
T : 120/80 mmHg
N : 92/mnt
P : 28/mnt
S : 36.80C

Sp : SS/GK/CM

P:
-

Bed Rest
Propanolol 3x40 mg
Thyrosol 3x10 mg

O : Kepala : an(-), ikt(+),

sian(-), DVS R+2
cmH2O, benjolan di
leher (+), Exoftalmus
(+)
Th : BP : vesikuler
BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni
regular
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan
normal
Ext : Tremor ekstremitas
atas
Hasil ADT : Anemia
normositik Normokromik
A : Graves disesase
Ikterus pro evaluasi

Tanggal

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

18

Follow up hari V

S : Nyeri tulang (+)

19/01/12

Sp : SS/GK/CM

T : 120/80 mmHg

O : Kepala : an(-), ikt(+),

N : 90/mnt
P : 28/mnt

P:
-

Bed Rest
Propanolol 3x40 mg
Thyrosol 3x10 mg

sian(-), DVS R+2

cmH2O
Th : BP : vesikuler

RAWAT JALAN

S : 36.8 C

BT : Rh -/- Wh -/Cor : BJ I/II murni

regular
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan
normal
A : Graves disesase
Ikterus pro evaluasi

RESUME
Seorang wanita masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebardebar dialami sejak 1,5 tahun SMRS keluhan dirasakan terus-menerus, ada
keluhan nyeri dada, sesak nafas dialami kurang lebih 1,5 bulan SMRS. Sesak

19

kadang-kadang dialami sejak 2 bulan yang lalu, sering dirasakan pada malam
hari dan terasa nyaman bila tidur menggunakan 3 bantal, sesak dirasakan juga
saat beraktifitas dan pasien merasa mudah lelah. Keluhan mual dialami sejak 1
bulan SMRS, nafsu makan dirasakan meningkat dan merasa cepat lapar, berat
badan dirasakan menurun.
Pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda vital nadi 96x / menit, tekanan
darah 130/80, dengan pernapasan 28x/menit. Pemeriksaan kepala ditemukan
sklera ikterus. Pada pemeriksaan leher ditemukan DVS R+2 cmH2Opembesaran
kelenjar gondok teraba diameter kurang lebih 5cm konsistensi kenyal, ikut
bergerak bila menelan. Pada pemeriksaan jantung ditemukan ictus cordis tampak
di linea axilaris anterior ICS V dan teraba di linea axilaris anterior ICS V. Pada
perkusi ditemukan batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas jantung
kiri linea axilaris anterior sinistra. Pada auskultasi abdomen ditemukan
peristaltik kesan meningkat. Dan pemeriksaan ekstremitas ditemukan tremor
pada ekstremitas atas.
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan kadar hemoglobin
8,5 g/dl peningkatan kadar FT4 hingga 6,29 mg/dl, TSHs 0,006 mlU/ml, kadar
bilirubin total 3,56 mg/dl, bilirubin direk 1,42 mg/dl. Dan pada pemeriksaan
echocardiografi dalam batas normal.
DISKUSI
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang ditemukan dan
dipastikan oleh pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis dengan Graves
disease. Pada anamnesis ditemukan keluhan jantung berdebar-debar, pasien
merasa sesak dan nyeri dada, pasien merasa mudah lelah, peningkatan nafsu
makan, cepat lapar disertai penurunan berat badan, yang dapat merupakan
manifestasi hipermetabolik dari kelebihan hormon tiroid, dan keluhan sudah
dialami sejak kurang lebih 1,5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisis
ditemukan sklera ikterik, DVS R+2 dapat dicurigai adanya kegagalan ventrikel
kanan, adanya massa pembesaran pada leher yang ikut bergerak apabila menelan
dapat dicurigai adanya nodul pada kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan batas
jantung kiri yang melebar hingga linea axillaris anterior sinistra dapat dicurigai

20

adanya pembesaran ventrikel kiri. Dan auskulltasi abdomen ditemukan

peningkatan peristaltik. Ditemukan pula tremor pada ekstremitas atas.
Dari hasil pemeriksaan penunjang ditemukan hasil laboratorium berupa
penurunan kadar hemoglobin sampai 10 mg/dl, disertai peningkatan kadar
bilirubin total hingga 3,56, dan bilirubin direk hingga 1,42. Pemeriksaan FT4
dan TSHs juga menunjang diagnosis dimana terjadi peningkatan kadar FT4
hingga 6,29 mg/dl dan penurunan kadar TSHs hingga 0,0006 mlU/L, hasil ini
dapat disimpulkan pasien mengalami hipertiroid. Dan pada pemeriksaan
echocardiography tidak ditemukan kelainan fungsi jantung meskipun didapatkan
pembesaran batas-batas jantung pada pemeriksaan fisis.
Pada pasien ini diberikan terapi non farmakologik berupa bed rest,
dimaksudkan untuk memperlambat laju metabolisme yang meningkat agar tidak
bertambah. Terapi propanolol diberikan untuk mengontrol tekanan darah yang
agak meningkat dan menurunkan frekuensi nadi yang terlalu cepat. Dan terapi
thyrosol yang diberikan untuk mengatasi peningkatan kadar FT4 yang terlalu
tinggi.

21