By : dr.

Nur Rohmah Arsyad

 Dibagi

menjadi 2 :
Status Obstetri untuk kasus obstetri
Status Ginekologi untuk kasus
ginekologi
Tidak berbeda jauh dengan pembuatan
status di bagian penyakin lain
Point point tambahan :
Riwayat Menstruasi
Riwayat Obstetri
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Ginekologi

 Identitas pasien :
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang
Resume
Daftar masalah
Diagnosis Banding dan Diagnosis
Penatalaksanaan
Follow Up

 nama,umur,

alamat, status
pernikahan, agama, dll
Perlu ditambahkan waktu pasien
masuk serta waktu saat
pemeriksaan
Kadang juga perlu dicantumkan
fasilitas pembayaran yang
digunakan

 Keluhan

Utama
Jangan lupa mencantumkan status
gravid-paritas-Abortus
G-P-A atau P-A
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis keluhan utama dan
kehamilan (HPMT, HPL, UK) atau
keluhan saat datang
Anamnesis lengkap berdasarkan
keluhan

 Riawayat

Obstetri
Masalah pada kehamilan dan persalinan
sblmnya
Kondisi anak yg dilahirkan :
BB lahir, PL, proses partus, penolong
Riwayat prematuritas, cacat bawaan, dll
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Menstruasi
menarche, lama menstruasi, siklus
menstruasi, menopause, dll

 Vital

Sign :
TD, HR, RR, Suhu
Status Generalisata
Status Obstetri/Ginekologi
Obstetri : Inspeksi, tingg FU, Leopold,
DJJ, Pemeriksaan HIS, VT
sesuai atau tidak dengan usia
kehamilan, apakah sudah inpartu, dll
Ginekologi : Inspeksi, palpasi,
inspeekulo, VT

 Pemeriksaan

Darah Lengkap (DL),

Urine Lengkap (UL), Feces lengkap
(FL) jika ada
Ultrasonografi
Radiologi lain jika ada
Pemeriksaan Histopatologi jika ada
Jangan Lupa Tulis Tanggal
Pemeriksaan

 Menuliskan

semua problem yang

ditemukan dari Anamnesi
Pemeriksaan Penunjang
Dituliskan sebagai point point saja
Idealnya dikelompokkan berdasarkan
unit permasalahan

 DD

dituliskan jika belum didapatkan

diagnosis pasti atas pasien.
Jika sudah didapatkan diagnosis pasti
DD tidak perlu lagi dicantumkan
Contoh penulisan diagnosis Obstetri
G3P1A1 Inpartu Kala I Fase Laten,
Presentasi Belakang Kepala, Janin
Tunggal Hidup
Contoh penulisan diagnosis Ginekologi
P7A0 Carcinoma Servix Stadium
IIIB

Contoh penulisan Diagnosis Banding:

Obstetri :
G3P1A1 dengan Perdarahan Ante Partum
DD Plasenta Previa Totalis
olusio Plasenta
Ginekologi :
P7A0 Perdarahan Pervaginam
DD Mioma Uteri
PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional)

 Bisa

ditambahkan pula Diagnosis

tambahan
Misalnya ditemukan Anemia Berat,
atau klinis lain yang tidak berkaitan
dengan diagnosis utama

 Non

Medikamentosa

Bed rest (tirah baring) parsial, total

Diet tertentu (mis : pada preeklampsi)

Medikamentosa

Oksigenasi
Farmakologi

Operatif

atau Tidakan Khusus

Operatif Sectio Cesarea, kuretase

Tindakan Khusus Laparoscopy

 Untuk

mengikuti perjalanan penyakit

pasien selama dirawat
Dibuat setiap hari dengan mengikuti
perkembangan harian pasien dari
anamnesis penatalaksanaan
Cara : S O A P
S : Subjective (keluhan pasien)
O : Objective (KU, VS, Pmx)
A : Assesment (Dx)
P : Plan (Rencana hari ini)

TERIMA KASIH