LAPORAN KASUS

Seorang klien laki-laki berumur 34 tahun mengalami kecelakaan, terserempet kereta

pada malam kemarin, diduga klien dalam pengaruh alkohol. Diagnosa medis : Trauma Brain
injury, fraktur Os. Frontal, SDH.
Pada saat pengkajian didapatkan :
Terjadi penurunan kesadaran, GCS E3M4V2, gelisah dan dalam restrain, semua ADL
dibantu, Diameter pupil 3 mm/ 3mm, isokor, badan kalien penuh dengan tato dan bekas
sayatan penggunaan narkoba dan klien sedang di periksa elisa, fungsi motorik: terkesan
hemisparase kiri, Sensasi tidak ada masalah TD 120/80 mmHg, N 80 x/menit, P 20 x/menit, T
37,8 C. Penggunaan otot bantu nafas tidak ada, sputum tidak ada. Klien terpasang NGT,
Kateter.
Hasil pemeriksaan Laboratorium :
Hb

:10,5 g/dl

Analisa Gas Darah

Ht

: 32

PH

Leukosit

:15600 k/ul

PCO2 :25 mmHg

Trombosit

: 332 ul

P02

SGOT

:71

u/l

HCO3 :15,4 mmol/L

SGPT

:42

u/l

Sat 02 :98%

Ur

:20

mg/dl

Terapi medis yang didapatkan :

Cr

:0,7

mg/dl

D 12 jam

:7,384
:100 mmHg

Gula darah puasa: 182 mg/dl

Cefriaxon

Natrium darah :145 Meq

Kemicetin

Kalium Darah :3,5 Meq

OMZ

Clorida

Norflamin

:107 Meq

Laxadine
Vitamin C

Page | 1

A. Analisa Kasus
No
1.

Data
Data Subjektif :
-

Masalah Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan

Tidak ada

Data Objektif :
-

Penurunan kesadaran
GCS E3M4V2

Data Tambahan :
2.

HB : 10,5 g/dl
PCO2
Sat O2 : 98 %

Data Subjektif :
-

Infeksi

Tidak ada

Data Objektif :
-

T : 37,8 C

Data Tambahan :
3.

Leukosit 15600 k/ul

Data Subjektif :
-

Gangguan perawatan diri

Tidak ada

Data Objektif :
-

Semua ADL dibantu

Terkesan hemisparase kiri
Klien terpasang NGT
Klien terpasang kateter
Gelisah dan dalam restrain

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d trauma cerebral
2. Infeksi b.d brain injury, proses inflamasi
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik, penurunan kesadaran

Page | 2

C. Intervensi Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. L
No. RM
:
No
1.

Diagnosa

Nama Kelompok : Kelompok 3

NIM
:

Kriteria Hasil

Intervensi (NIC)

Keperawatan
Gangguan perfusi

(NOC)
Setelah

jaringan cerebral

dilakukan

vital

berhubungan dengan

tindakan

Nadi,

trauma cerebral

perawatan 3 x
24

2.
jam 3.
4.
diharapkan
5.

Temperatur
Monitor sirkulasi
Monitor GCS
Monitor status
Pantau manajemen

terjadi

cairan

Rasional

1. Monitor tanda-tanda
seperti

TD,
Suhu,

peningkatan
kesadaran,
dengan
indikator:
GCS
meningkat
TTV kembali
2.

Infeksi berhubungan

stabil
Setelah

dengan brain injury, dilakukan

1. Observasi

dan

laporkan tanda dan

Page | 3

proses inflamasi

tindakan

gejala

perawatan

seperti kemerahan,

selama 2 x 24

panas, nyeri, tumor

jam diharapakan

dan adanya functio

infeksi

tidak

terjadi

lagi,

infeksi

laesa
2. Kaji warna kulit,
kelembaban tekstur

dengan
dan turgor
3. Kaji
temperatur

indikator:
Hasil

klien tiap 4 jam

tangan
laboratorium 4. Cuci
leukosit

sebelum

dan

kembali

sesudah melakukan
tindakan

normal
Tidak

keperawatan
5.
Kolaborasi : berikan
menunjukka
n

tanda

Defisit

antibiotik

sesuai anjuran

infeksi
3.

terapi

perawatan Setelah

1. Pantau

kebutuhan

diri

dilakukan

klien

berhubungan dengan

tindakan

pennyesuaian

kelemahan fisik,

keperawatan

penggunaan

penurunan kesadaran selama 1 x 24

jam diharapkan

untuk

alat

bantu

personal

hygiene
2. Tentukan

aktifitas

terjadi
perawatan diri yang
peningkatan
sesuai
perawatan

dengan

diri,
kondisi pasien
Page | 4

dengan
indikator:
Personal

3. Sediakan

barang-

barang
diperlukan

hygiene
bersih

yang
klien,

sepert handuk, sikat

gigi, baju
4. Pertimbangkan
umur klien ketika
melakukan aktifitas
perawatan diri

Page | 5