Audit Informasi Klinis

Kasus THT
Kasus 1
Dalam dokumen rekam medis didapatkan informasi: Pasien perempuan umur 42 tahun datang ke RS dengan keluhan
keluar cairan dari telinga kiri, hilang timbul dan memberat dalam dua bulan terakhir disertai dengan penurunan
pendengaran, telinga berdenging, pusing seperti berputar dan wajah sebelah kiri terlihat perot. Selain itu pasien juga
mengalami bengkak di kedua kaki dan lutut.
Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum: Compos Mentis. T 120/80., N 84 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,9
OC.

Pemeriksaan patologi klinik: creatinine 1,63, asam urat 15,mg/dL, kalium 4,26, klorida 96,0, natrium 120
Radiologi : sinusistis maxillaris dexter , pneumonia dexter susp. TB
Diagnosis tertulis: Chronic aticoantral suppuratip otitis media, TB paru, gout artritis
Tindakan: ronkgen manus, transfusi darah
Selama dirawat pasien diberikan obat: asam traneksamat 500 mg, curcuma 200mg, ethambutol 500mg,
haloperidol 1,5 mg, lansoprazole 30 mg, ketorolac inj. 30 mg, lodomer inj. 5 mg, diclofenac 50 mg,
ondansetron inj. 4 mg, ranitidine inj. 50 mg, recorfar tab 500 mg, rifampicin tab 450 mg.
Lakukan analisis: terhadap kasus tersebut, Jika ada diagnosis yang belum tertulis, tetapi dapat dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan penunjang, tetap ditambahkan kodenya
Kasus 1
Dalam dokumen rekam medis didapatkan informasi: Pasien perempuan umur 25 tahun datang ke RS dengan keluhan
nyeri pada mata kiri, makin lama makin memberat, pasien pasca Tindakan vitrektomi pada episode perawatan
sebelumnya. Pada mata terdapat selaput sehingga mata tidak kelihatan jernih. Pada rencana penatalaksanaan pasien akan
dilakukan operasi catarak, tetapi pada CPPT tidak diketemukan Tindakan dan tidak ditemukan pula laporan operasi
Pemeriksaan fisik : Keadaan Umum: Compos Mentis. T 113/80., N 103 x/menit, R 20 x/menit, Suhu 36,9
OC. Vas. 8

Pemeriksaan patologi klinik: Hb 13,3, creatinine 0,67, BUN 7,80, hematokrit 38,3.eritrosit 4,70. lekosit
9,13
Diagnosis tertulis: Glaucoma sekunder, serous retina detachement
Tindakan: -
Selama dirawat pasien diberikan obat: mannitol 5 cc inj. Ketorolak 30 mg, cendo xitrol 1 ggt, glaucon
250 mg
Lakukan analisis: terhadap kasus tersebut, Jika ada diagnosis yang belum tertulis, tetapi dapat dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan penunjang, tetap ditambahkan kodenya