3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONTRAKSI OTOT RANGKA
1. Fisiologi Anatomi Otot Rangka
Kira kira 40 persen dari seluruh tubuh terdiri dari otot rangka, dan
mungkin 10 persen lainnya berupa otot polos dan otot jantung.1
Serabut Otot Rangka
Otot rangka dibentuk oleh sejumlah serabut yang diameternya
berkisar dari 10 sampai 80 mikrometer. Masing masing serabut ini
terbuat dari rangkaian subunit yang lebih kecil.1
Pada sebagian besar otot rangka, masing masing serabutnya
membentang di seluruh panjang otot. Kecuali pada sekitar 2 persen
serabut, masing masing serabut biasanya hanya dipersarafi oleh satu
ujung saraf, yang terletak didekat bagian tengah serabut.1
Sarkolema
Sarkolema adalah membran sel dari serabut otot. Sarkolema terdiri
dari membrane sel yang sebenarnya, yang disebut membran plasma, dan
sebuah lapisan luar yang terdiri dari satu lapisan tipis materi polisakarida
yang mengandung sejumlah fibril kolagen tipis. Di setiap ujung serabut
otot, lapisan permukaan sarkolema ini bersatu dengan serabut tendon, dan
serabut serabut tendon kemudian berkumpul menjadi berkas untuk
membentuk tendon otot dan kemudian menyisip ke dalam tulang.1
Miofibril; Filamen Aktin dan Miosin
Setiap serabut otot mengandung beberapa ratus sampai beberapa ribu
myofibril yang berupa bulatan bulatan kecil pada potongan melintang.
Setiap myofibril tersusun oleh sekitar 1500 filamen myosin yang
berdekatan dan 3000 filamen aktin, yang merupakan molekul protein
polimer besar yang bertanggung jawab untuk kontraksi otot sesungguhnya.
Filamen filamen ini dapat dilihat pada pandangan longitudinal dengan
mikrograf electron.1
Sarkoplasma

Banyak myofibril dari setiap serabut otot terletak bersisian dengan

serabut otot. Ruang diantara myofibril diisi oleh cairan intrasel yang
disebut

sarkoplasma.

yang

mengandung

sejumlah

besar

kalium,

magnesium, dan fosfat, ditambah berbagai enzim protein. Juga terdapat

mitokondria dalam jumlah besar yang terletak sejajar dengan myofibril.
Hal ini menyuplai myofibril sejumlah besar energy dalam bentuk
adenosine trifosfat (ATP) yang dibentuk oleh mitokondria.1
Retikulum Sarkoplasma
Di dalam sarkoplasma juga terdapat banyak reticulum yang
mengelilingi myofibril setiap serabut otot disebut reticulum sarkoplasma.
Reticulum ini mempunyai susunan khusus yang sangat penting pada
pengaturan kontaksi otot. Semakin cepat kontraksi serabut otot tersebut,
maka serabut tersebut mempunyai banyak reticulum sarkoplasma.1
2. Mekanisme Umum Otot Rangka
Timbul dan berakhirnya kontraksi otot terjadi dalam urutan tahap
tahap berikut.
a. Suatu potensial aksi berjalan di sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke
ujungnya pada serabut otot.
b. Disetiap ujung, saraf menyekresi substansi neurotransmitter, yaitu
asetilkolin, dalam jumlah sedikit.
c. Asetilkolin bekerja pada area setempat pada membrane serabut otot untuk
membuka banyak kanal bergerbang asetilkolin melalui molekul
molekul protein yang terapung pada membrane.
d. Terbukanya kanal bergerbang asetilkolin memungkinkan sejumlah besar
ion natrium untuk berdifusi ke bagian dalam membrane serabut otot.
Peristiwa ini akan menimbulkan suatu potensial aksi pada membrane.
e. Potensial aksi akan berjalan di sepanjang membrane serabut otot dengan
cara yang sama seperti potensial aksi berjalan di sepanjang membrane
serabut saraf.
f. Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membrane otot, dan banyak
aliran listrik potensial aksi mengalir melalui pusat serabut otot. Disini,
potensial aksi menyebabkan reticulum sarkoplasma melepaskan sejumlah
besar ion kalsium, yang telah tersimpan di dalam reticulum ini.

g. Ion ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filament aktin

dan myosin, yang menyebabkan kedua filament tersebut bergeser satu
sama lain, dan menghasilkan proses kontraksi.
h. Setelah kurang dari satu detik, ion kalsium dipompa kembali ke dalam
reticulum sarkoplasma oleh pompa membrane Ca ++, dan ion ion ini tetap
disimpan salam reticulum sampai potensial aksi otot yang baru datang
lagi; pengeluaran ion kalsium dari myofibril akan menyebabkan kontraksi
otot terhenti.1
B. TENDON
1. Definisi Tendon
Tendon merupakan bagian dari jaringan lunak, sebagai kelanjutan
otot, baik mulai maupun bertaut pada tulang (origo dan insertio).2
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke
tulang. Otot rangka dalam tubuh bertanggung jawab untuk menggerakkan
tulang, sehingga memungkinkan untuk berjalan, melompat, mengangkat
dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, tendon menarik
tulang dan menyebabkan terjadinya gerakan.5

Rotator Cuff

Tendon Patella

Tendo Quadriceps

Tendon Achilles

Tendon Biceps

Kerusakan tergantung dari jenis trauma. Pada trauma tajam,

permukaan luka rata, sedangkan pada trauma tumpul, sebagai akibat
tarikan atau overstretch, maka luka yang terjadi tidak rata (compang
camping), akan terjadi serabut yang tak sama panjang. Adakalanya terjadi
fraktur avulse pada tempat origo atau insersinya.2
Tendon dapat berukuran panjang atau pendek tergantung dari
fungsinya. Tendon diliputi oleh serabut sinovia, yang panjang diliputi oleh
selaput yang merupakan sarung (synovial sheath), tempat tendon
meluncur. Misalnya pada jari jari dimana tendon melewati beberapa
persendian.2
Pada peradangan, sinovia dapat menebal dan terjadi penyempitan,
sehingga tendon tidak bebas meluncur untuk menghindari bow string
effect tendon ketika melewati sendi melalui retinaculum atau pully.2

Nutrisi tendon dari cairan sinovia dan paratenon. Hal ini perlu
diperhatikan pada luka setelah diperbaiki (dijahit) yang cukup kuat,
agar tidak menimbulkan benjolan yang dapat mengganggu; disamping
itu juga timbulnya adhesi dengan jaringan sekitar akan mengakibatkan
gangguan gerak sendi. Untuk menghindari hal tersebut perlu segera

digerakkan secara pasif.

Seperti jaringan luka yang lainnya, maka penyembuhan tendon juga
melalui fase fibrosis muda dan tua. Penyembuhan ini memakan waktu
sekitar 4 6 minggu agar tendon yang diperbaiki kemudian dapat

menahan beban berat.

Yang penting pada penyambungan tendon adalah teknik menjahit,
mengingat serabut tendon berjalan secara paralel. Ada beberapa teknik
menjahit antara lain :
Cara Bunnel
Cara Kessler
90 90
Selain itu penting juga mengingat ketegangannya yang disebut

sebagai zero tension, agar tidak mengurangi kekuatan otot. Apabila jahitan
cukup kuat, kontraksi guna menggerakkan sendi dapat diuji secara pasif
pada waktu operasi. Bila cukup kuat, maka gerakan pasif dapat segera
dilaksanakan dengan pemberian dynamic splint. Tidak demikian pada
tendon yang tidak perlu meluncur melalui terowong sarung sinovia. Pada
keadaaan demikian, maka sebaiknya mobilitasi dilakukan setelah 4 6
minggu, kemudian baru secara bertahap menahan beban.2
2. Anatomi Tendon
Tendon terdiri dari jaringan padat dan jaringan ikat fibrosa yang
tersusun secara paralel. Endotendon mengelilingi jaringan tendon dan
epitendon mengelilingi unit tendon keseluruhan. Kedua jaringan ikat
membawa suplai darah intrinsic ke struktur internal tendon. Selubung
tendon terdapat diatas tempat tendon melintasi sendi. Selubung tendon
terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan parietal yang berada di bagian luar
dan lapisan visceral di bagian dalam. Selubung ini mensekresikan cairan
synovial untuk membantu tendon bergerak. Tendon yang berselubung,

mesotendonnya membawa suplai darah ekstrinsik ke tendon. Tendon yang

tidak berselubung ditutupi oleh paratendon, yang memungkinkan tendon
untuk bergerak dan memasok suplai darah ekstrinsik.5
3. Fungsi Tendon
Setiap otot biasanya memiliki dua tendon untuk mengikat dua tulang
yang berbeda dengan otot yang melintasi sendi. Hal ini memungkinkan
tendon untuk bertindak sebagai katrol.
Tendon berfungsi sebagai kekuatan untuk tarikan otot ke tulang.
Kontraksi otot menarik tendon, kemudian tulang, sehingga terjadi gerakan.
Tulang tulang berhubungan pada sendi oleh ligament dan jaringan ikat
lainnya, sehingga kontraksi tendon menghasilkan gerakan gerakan
tertentu, tergantung pada otot dan sendi yang terlibat.5
4. Proses Penyembuhan Tendon
Penyembuhan tendon terjadi secara intrinsik maupun ekstrinsik.
Penyembuhan intrinsik yang memasok kira kira seperempat dari volume
tendon.5
Penyembuhan ekstrinsik adalah hasil dari stimulasi jaringan
peritendinous untuk berproliferasi dan memasok kebutuhan sel dan kapiler
yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan. Proses ini bertanggung
jawab untuk pembentukkan adhesi tendon untuk semua struktur yang
berdekatan dari luka menjadi satu dan terbentuk scar. Telah terbukti secara
eksperimental bahwa suplai darah intrinsic tidak cukup untuk mendukung
penyembuhan utama tendon dalam banyak kasus. Penyembuhan tendon di
dalam selubung lebih lama dibandingkan penyembuhan bagian tendon di
luar selubung.5
Urutan penyembuhan tendon :
Fase Inflamasi (0 10 hari)
Urutan biologis ini sama dengan penyembuhan luka pada
umumnya, kecuali dalam kasus ini, penyembuhan berlangsung lebih

lambat. Bahkan, pada lima sampai tujuh hari setelah terluka, tendon
menjadi lebih lemah.
Fase Proliferasi (4 21 hari)
Sebuah kalus fibrovaskular terbentuk di sekitar tendon dan
menyatukan semua struktur luka menjadi satu bagian.
Fase Maturasi / Pematangan (28 120 hari)
Orientasi longitudinal dari fibroblast dan fiber dimulai. Pada 45
hari, kolagen lisis dan pembentukkan kolagen mencapai kesetimbangan.
Pada 90 hari, pembentukkan awal bundle kolagen terlihat dan pada 120
hari bundle ini tampak seperti yang terlihat pada tendon normal.
5. Definisi Ruptur Tendon
Ruptur adalah robek atau koyaknya jaringan secara paksa. 5 Rupture
tendon adalah robek, pecah atau terputusnya tendon yang diakibatkan
karena tarikan yang melebihi kekuatan tendon.5

Ruptur Tendo Achilles

Ruptur Tendon Quadriceps

Ruptur Tendo Biceps

10

Ruptur Rotator Cuff

Ruptur Tendo Patella

6. Etiologi5
a) Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes
b) Obat obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotic yang dapat
meningkatkan resiko rupture
c) Cedera dalam olahraga, seperti melompat dan berputar pada olahraga
badminton, tenis, basket, dan sepakbola
d) Trauma benda tajam atau tumpul
7. Faktor Resiko5
a) Umur
: 30 40 th (> 30 th)
b) Jenis kelamin
: Laki laki > Perempuan (5 : 1)
c) Obesitas
d) Olahraga
e) Riwayat rupture tendon sebelumnya
f) Penyakit tertentu arthritis, DM
8. Manifestasi Klinis5
a) Nyeri yang hebat
b) Memar
c) Seperti merasa atau mendengar bunyi pop
d) Terdapat kelemahan
e) Ketidakmampuan untuk menggunakan lengan atau kaki yang terkena
f) Ketidakmampuan untuk memindahkan bidang yang terlibat
g) Ketidakmampuan untuk menanggung beban
h) Teradpat deformitas
9. Lokasi Ruptur Tendon
Daerah yang paling umum tempat terjadinya rupture tendon :
a) Quadriceps
Ruptur tendon quadriceps relative jarang terjadi dan biasanya
terjadi pada pasien yang lebih tua dari 40 tahun. Terdapat hubungan

11

yang kuat dengan adanya penyakit sistemik dan perubahan

degenerative sebelumnya dalam mekanisme ekstensor lutut. Rupture
paling sering terjadi secara unilateral. Rupture tendon bilateral sangat
berkorelasi dengan penyakit sistemik, tetapi telah dilaporkan terjadi
juga pada pasien sehat yang tidak memiliki faktor predisposisi.(6scribd)

Ruptur tendon patella lebih jarang daripada rupture quadriceps

dan cenderung terjadi pada pasien yang berumur kurang dari 40 tahun.
Dalam kasus jarang terjadi, rupture tendon quadriceps parsial terjadi
pada atlet muda bersamaan dengan jumpers knee. Jumpers knee ini
biasanya melibatkan tendon patella. Meskipun dalam 25% kasus,
tendon quadriceps terlibat. Untuk mendapatkan hasil terbaik, diagnosis
dini dan complete repair quadriceps sangat penting. Jika intervensi
tertunda, perbaikan lebih sulit dan hasilnya akan kurang memuaskan.5
Etiologi
Ruptur tendon quadriceps biasanya terjadi selama kontraksi,
cepat eksentrik dari otot quadriceps, dengan kaki tertanam dab lutut

12

fleksi sebagian. Cedera ini biasanya terjadi selama jatuh. Mekanisme

lain cedera termasuk pukulan langsung, luka, dan penyebab
iatrogenic.5
Banyak kondisi telah dilaporkan untuk berkontribusi terhadap
terjadinya degenerasi tendon quadriceps, antara lain5 :
Hiperparatiroidisme
Gagal ginjal kronis
Gout
Obesitas
Leukimia
Rheumatoid arthritid
DM
SLE
Infeksi
Penyakit metabolic
Penyalahgunaan steroid
Tumor
Immobilisasi
Gerakan berulang
Patofisiologi
Rupture tendon quadriceps biasanya terjadi pada 0 2 cm distal
dari kutub patella, melalui jaringan patologis. Berbagai kondisi
sistemik dapat menyebabkan gangguan suplai vascular tendon dan
dapat mengganggu struktur tendon. Diabetes dapat menyebabkan
perubahan arteriosclerotic dalam pembuluh tendon. Nekrosis fibrinoid
tendon

terlihat

dengan

sinovitis

kronis.

Hiperparatiroidisme

menyebabkan kalsifikasi dystrophyc dan resorpsi tulang subperiosteal

pada tempat insersi tendon. Obesitas menyebabkan perubahan
degenerative lemak pada tendon dan meningkatkan kekuatan pada
tendon. Degenerasi lemak, degenerasi fibrinoid, dan kolagen menurun
terlihat pada penuaan normal.5
Kannus dan Jozsa meneliti perubahan histopatologi pada 891
kasus rupture tendon, sekitar 97% dari perubahan patologis yang
degenerative. Perubahan degenerative termasuk tendinopathy hipoksia

13

degenerative, degenerasi mukoid, tendolipomatosis, dan tendinopathy

calcification. Dalam 82 tendon quadriceps, terdolipomatosis adalah
jenis yang paling umum dari degenerasi, terlihat di hampir setengah
dari tendon. Tidak ada tanda tanda sel inflamasi yang terlihat pada
sediaan. Pada 62% dari rupture tendon, terlihat perubahan patologis
dari suplai darah tendon, termasuk penyempitan pembuluh darah yang
menyebabkan hipoksia local dan gangguan aktivitas metabolic,
merupakan faktor kunci dalam degenerasi tendon.5
Manifestasi Klinis5
Pasien biasanya datang dengan nyeri lutut akut, pembengkakan,
dan kehilangan fungsi setelah tersandung atau jatuh. Mungkin tidak
ada riwayat nyeri lutut sebelumnya. Namun, pasien yang lebih muda
dengan jumpers knee biasanya memiliki riwayat nyeri kronis, aktivitas
yang berhubungan patella yang diperburuk dengan melompat atau
berlutut. Anamnesis pasien tentang riwayat penyakit sistemik,
penggunaan steroid, infeksi, tumor, atau operasi sebelumnya. Mungkin
ada riwayat terdengar suara pop pada saat cedera.
Pada pemeriksaan fisik harus dicatat adanya obesitas. Pasien
dengan rupture yang baru megalami kesulitan berjalan. Biasanya,
terlihat pembengkakan yang jelas di suprapatellar ecchymosis, dan
lembek. Hati hati dalam mengevaluasi luka. Mungkin ada cacat
teraba di daerah suprapatellar dan di dasar patella, namun
pembengkakan pada awalnya mungkin mengaburkan temuan ini.
Dilakukan tes secara menyeluruh, ekstensi aktif melawan
gravitasi adalah aspek yang paling penting dari pemeriksaan. Hal ini
dapat cacat lebih jelas. Rupture tidak lengkap, pasien mungkin dapat
melakukan ekstensi lutut sepenuhnya pada posisi terlentang tapi bukan
dari posisi tertekuk. Periksa lutut kontralateral untuk menyingkirkan
adamya rupture bilateral.

14

Jika pasien tidak terlihat dalam fase akut, mendiagnosis rupture

menjadi lebih sulit, dan dapat tidak terlihat. Pasien dengan adanya
kerusakan pada tendo quadriceps, terutama pasien lanjut usia, dan
yang didentifikasi memiliki riwayat dan telah kenas dirawat karena
storke, radiculopathy, dan myelopathy.
Nyeri dan pembengkakan menurun dari waktu ke waktu, dan
fungsi motorik quadriceps dapa meningkat. Pasien mungkin kesulitan
berjalan, sering menekuk lutut dan kesulitan untuk menaiki tangga.
Hasil pemeriksaan neurologis normal kecuali terdapat penurunan
fungsi motorik quadriceps dan reflex patella negative. Lutut ekstensi
aktif melawan gravitasi merupakan kunci dari pemeriksaan fisik.

Penatalaksanaan5
Konservatif
Pengobatan konservatif diindikasikan untuk ruptur parsia.
Immobilisasi lutut dalam ekstensi penuh selama 3 6 minggu. Kaki
diangkat lurus mulai diakhir fase imobilisasi. Jika tidak ada rasa
ketidaknyamanan, hal ini dapat dilakukan selama 10 hari, setelah itu
imobilisasi dapat dihentikan. Kemudian latihan Range-Of-Motion
(ROM) dimulai untuk meningkatkan kekuatan quadriceps, yang
dilakukan sampai kekuatan kaki yang terluka sama dengan kaki
kontralateral.

15

b) Achilles

Rupture tendon achilles biasanya terjadi pada pria sehat berusia

antara 30 dan 50 tahun yang tidak memiliki cedera atau masalah pada
kaki yang terkena sebelumnya. Mereka yang menderita cedera ini
biasanya weekend warriors yang aktif secara intermitten.
Kebanyakan kerusakan Achilles terjadi di kaki kiri dalam
substansi tendo Achilles , kira kira 2 6 cm di atas insersi tendon
calcanealis.
Mekanisme yang paling umum dari cedera termasuk fleksi
plantar tiba tiba, dorsifleksi tiba tiba dari kaki, dan dorsofleksi
yang terlalu keras dari kaki yang plantar fleksi. Mekanisme lain
termasuk trauma langsung dan lebih jarang, atrisi tendon akibat
peritendonitis jangka panjang dengan atau tanpa tendinosis.5

16

Populasi lain yang berisiko untuk rupture tendo Achilles adalah

orang dengan kondisi buruk, orang orang lanjut usia, pengguna
antibiotic fluorokuinolon dan kortikosteroid, dan orang dengan latihan
berlebih.
Tendinosis merupakan manifestasi tahap akhir dari masalah ini,
ditandai dengan degenerasi mukoid dari tendo Achilles sendiri, dengan
sedikit respon inflamasi dan gejala ditandai dengan rasa penuh atau
nodularity pada posterior tendo Achilles.5

17

Penatalaksanaan5
1) Fase Akut
Rehabilitasi Program
Terapi Fisik
Terapi fisik tidak diindikasikan untuk fase akut, tetapi akan
menjadi terapi penting pada fase rehabilitasi. Pengobatan
(nonoperatif vs operatif) ditentukan berdasarkan kondisi pasien,
dengan penekanan khusus pada manfaat dan risiko dari setiap
prosedur.
Bedah Intervensi
Terdapat kontroversi mengenai apakah terlebih dahulu
dilakukan tindakan konservatif atau langsung dengan rekonstruksi
pada tendon yang rupture. Terdapat manfaat dan risiko yang
berbeda untuk setiap pendekatan.
Menurut Khan et al, pasien dengan terapi non-operatif
memiliki resiko rupture sekitar 3 kali lebih tinggi dibandingkan
mereka yang diobati dengan operasi, namun pasien memniliki
risiko minimal untuk komplikasi lainnya. Tercatat komplikasi
akibat perbaikan bedah terbuka termasuk infeksi dalam (1%),
fistula (3%), nekrosis kulit atau tendon (2%), rupture (2%), dan
komplikasi kecil lainnya.

18

Terapi Konservatif
Laporan presentase kejadian rupture pada pasien yang
diterapi secara konservatif mencapai 40%. Dalam protocol baru
dengan

periode

imobilisasi

yang

pendek,

tingkat

rupture

tampaknya jauh lebih sedikit dan sebanding dengan tingkat

reruptur untuk rupture tendon yang diperbaiki pembedahan.
Bedah Percutaneous
Ma dan Griffith melaporkan pada 18 perbaikan tendon
menggunakan jahitan perkutan. Melalui luka tusuk, jahitan yang
melewati ujung distal dan proksimal, sementara pergelangan kaku
diatur menjadi equines maksimal. Jahitan itu kemudian dipotong
pendek, diikat menggunakan surgons knot. Jahitan dibersihkan
dan dibalut dengan perban steril. Setelah itu, pasien dipasang gips
selama 4 minggu.
Bedah Terbuka
Rekonstruksi terbuka dilakukan dengan mengggunakan
pendekatan medial longitudinal. Insisi medial memiliki keuntungan
yaitu visualisasi yang lebih baik dari tendon plantaris, serta
menghindari cedera pada saraf sural. Insisi midline jarang
digunakan karena tingkat komplikasi yang tinggi terjadinya luka
dan adhesi.
Setelah pemasangan tourniquet dan palpasi tempat rupture,
insisi dibuat melalui kulit dan lemak subkutan untuk menciptakan
paratenon. Paratenon tersebut kemudian dibagi secara longitudinal
untuk mengekspos ujung rupture yang diirigasi dan didebridement.
Ujung kemudian dijahit dengan jahitan heavy nonabsorbable
menggunakan modifikasi Kessler, Krackow, atau teknik Bunnel,
dan tidak boleh terlalu rapat.

19

Secara umum, perawatan dianjurkan untuk individu muda

dan atlet yang sering menggunakan tend Achilles dengan aktivitas
yang relative tinggi. Perbaikan operasi dari rupture tendon Achilles
telah dilaporkan memiliki resiko rupture yang lebih rendah,
meningkatkan kekuatan otot pasca operasi, dan kembali melakukan
kegiatan seperti sebelumnya dibandingkan dengan pengobatan
non-operatif. Komplikasi luka kadang kadang memang terjadi
setelah perawatan operasi dan mungkin termasuk infeksi, drainase,
pembentukkan sinus, dan pengelupasan kulit.
Pengobatan non-operatif biasanya diindikasikan untuk pasien
yang sudah berusia lanjut dan/atau tidak aktif, serta bagi mereka
yang memiliki penyakit sistemik atau integritas kulit yang buruk.
Pasien

dengan

diabetes,

berhubungan

dengan

masalah

penyembuhan luka, penyakit pembuluh darah, neuropati, atau

komorbiditas sistemik yang serius dianjurkan untuk memilih
pengobatan non-operatif karena terdapatnya risiko yang signifikan
dari terapi operatif.
Medikamentosa

20

Tidak ada terapi medis diindikasikan untuk kondisi ini. Obat

hanya

diresepkan

untuk

mengurangi

rasa

nyeri

seperti

acetaminophen, berbagai obat anti-inflammatory drugs (NSAIDs),

atau narkotika, tergantung pada pilihan dokter.
c) Rotator Cuff
Rotator cuff adalah sekelompok tendon yang menghubungkan
empat otot bahu atas ke tulang. Kekuatan cuff memungkinkan otot
untuk mengangkat dan memutar tulang humerus. Tendon berjalan di
bawah akromion yang sangat rentan untuk mengalami kerusakan. Hal
ini dapat menyebabkan robekan yang mengakibatkan bahu terasa nyeri
dan lemah. Robekan dapat terjadi tiba tiba oleh karena trauma
tunggal atau berkembang secara bertahap. Ketika tendon atau otot
otot rotator cuff robek, pasien tidak lagi mampu mengangkat atau
memutar lengannya dengan kekuatan yang sama seperti sebelum
cedera dan/atau merasakan rasa sakit yang signifikan bila bahu
digerakkan. Rasa sakit ini juga sangat umum dimalam hari dan sering
menjalar ke lengan.5
Tendon rotator cuff terdiri dari :
- Tendon Supraspinatus
- Tendon Infraspinatus
- Tendon Teres Minor
- Tendon Subskapularis
Keempat otot biasanya bertindak untuk mengangkat tangan ke
atas dan menjauh dari tubuh (abduksi).

21

Patofisiologi5
Pathogenesis dari rupture tendon rotator cuff berdasarkan studi
histologis bedah dan specimen otopsi ditemukan adanya perubahan
degenerative pada tendon. Simmonds menyatakan bahwa kematian sel
adalah penyebab dasar dari perubahan degenerative. Adanya respon
inflamasi dan adanya bagian dari tendon yang mati mungkin
mengalami degenerasi lemak, diikuti dengan pengapuran atau
kerusakan. Pada awal perubahan terjadinya degenerative terdapat
pemisahan dab penulusuran dari bundle kolagen, dengan perpindahan
dari sek ke dalam ruang intrafascicular. Hal ini mengurangi kekuatan
tarikan tendon. Dengan meningkatnya degenerasi kolagen fascicula
yang terpisah menjadi disorientasi, acellular dan terfragmentasi.

Robek sebagian biasanya terjadi sebagai akibat erosi dangkal

dibawah permukaan tendon supraspinatus di dekat insersi. Ini dapat

22

menyebabkan tendon melengkung selama abduksi lengan. Robekan

parsial kemudian menjadi komplit karena stress. Robekan lengkap
dapat kecil atau besar, dengan penampilan yang bervariasi : rupture
baru memiliki tepi yang tidak teratur, namun rupture yang lama
terkesan lebih lembur, dengan tepi teratur.
Etiologi
Codman dan akerson berpendapat bahwa perubahan degenerative
dan robek mungkin terjadi karena trauma, meskipun mereka tidak
yakin apakah penuaan pada tendon sebelum rupture berkontribusi
terhadap terjadinya degenerasi tersebut. Pendapat lain menyimpulkan
bahwa rupture cuff terjadi biasanya terjadi karena trauma pada tendon
yang sudah mengalami degenerasi.5
Meyer mengatakan bahwa rupture cuff terjadi akibat gesekan.
Keyes, DePalma, Galeri dan Bennet dan Moseley mengatakan bahwa
adanya jaringan granulasi vascular yang merupakan rekasi terhadap
trauma dapat melemahkan tendon sehingga kerusakan terjadi karena
adanya stress.5
Lindbolm, pada tahun 1939, mengatakan bahwa terdapat
hubungan antara degenerasi rotator cuff dan iskemia. Pada mayat yang
diautopsi, supraspinatus dan tendo biceps dekat pusat insersi relative
avaskular. Kemudian investigasi melaporkan temuan serupa, terdapat
daerah avaskular di daerah supraspinatus sesuai dengan Codman ini
disebut zona kritis. Iskemia di zona ini dapat mengakibatkan
perubahan selular dan memunculkan sel sel inflamasi, yang
mengakibatkan pelasan lisozim dan kerusakan jaringan ikat.5
Rathbrum dan Macnab mencatat bahwa iskemia meningkat
ketika caput humeri menekan pembuluh darah supraspinatus selama
adduksi lengan. Saat degenerasi berlangsung, sedikit trauma saja dapat
menyebabkan rupture tendon.5

23

Gejala Klinis
Pasien merasakan sensasi seperti robek disertai oleh rasa nyeri
yang berat. Gerakan bahu menjadi terbatas. Rasa sakit secara bertahap
berkurang antara 8 12 jam kemudian secara progresif biasanya diatas
deltoid, yang diperburuk oleh pergerakan lengan. Pasien sulit tidur
menghadap ke sisi yang terkena. Beberapa pasien mengatakan ada
sensasi bunyi seperti klik pada bahunya. Terjadinya kelemahan.
Gejala gejala ini dapat berlangsung dalam hitungan hari atau
tahun, dapat terjadi remisi dan kambuh.
Pemeriksaan Khusus5
- Pain Ablasion Test
Kelemahan yang persisten saat abduksi lengan setelah anestesi
local yang disuntikkan subacromial, menunjukkan adanya
rupture supraspinatus. Ini bukan tes definitive, karena kadang
pasien rupture rotator cuff dapat mempertahankan kekuatan
abduksi.
-

Roentgenografi
Untuk menyingkirkan kemungkinan adanya lesi lain dan akibat
trauma. Hasil abnormalitas terdapat pada kasus rupture yang
lama dengan gambaran :

24

Kista dengan diameter hingga 1 cm di dua pertiga bagian

atas leher humerus, dibawah insersi tendo rotator cuff,

tanpa bukti osteoarthritis.

Depresi antara permukaan artikular di caput humeri dan

tuberositas mayor humeri.

Sclerosis atau atrofi tuberositas mayor.
Pembentukkan tulang tidak teratur pada margin lateral

atau dibawah permukaan acromion.

Sclerosis di bagian bawah acromion
Kista subcortical di acromion
Penyempitan interval antara caput humeri dan bagian
bawah akromion, yang biasanya 7 sampai 14 mm dalam
standar pandangan anteroposterior.

Arthrography
Injeksi udara atau media opaque ke sendi glenohumeral
sebelum roenterografi. Dapat menunjukkan dislokasi kronis
pada sendi. Dengan menunjukkan hubungan langsung antara
rongga

glenohumeral

dan

bursa

subacromial

dapat

menunjukkan diagnosis rupture rotator cuff. Bahkan dapat

menunjukkan ukuran rupture. Kekurangannya dapat terjadi
negative palsu jika pemeriksa yang belum terbiasa.
-

Arthroskopi
Relative baru. Media dimasukkan baik ke posterior sendi
glenohumeral atau kedalam ruang subacromial. Adanya rupture
rotator cuff dan ukurannya baik parcial maupun lengkap dapat
terlihat. Ini membantu dalam perencanaan operasi dan memilih
pendekatan bedah.

25

Penatalaksanaan5
Pengobatan tanpa operasi pilihan utama. Lebih dari 90% dari
cedera tendon yang terjadi secara kronis dan alami, dan 33% - 90%
dari gejala cedera kronis hilang tanpa operasi.
Sebaliknya pada rupture akut (trauma) dapat tanpa operasi,
tergantung beratnya robekan. Jika robekan kurang dari 50% dari
ketebalan rotator cuff atau kurang dari 1 cm, jaringan mati dapat
dibuang dengan arthroskopi. Sebuah sayatan kecil dibuat dan alat
(arthroscope) dimasukkan kedalam sendi. Melalui itu, ahli bedah dapat
melihat dan membuang jaringan mati tanpa melakukan bedah terbuka.
d) Biceps

26

Tendo biceps merupakan struktur yang menghubungkan otot

biceps ke tulang. Terdapat tendon biceps proksimal pada sendi bahu,
dan tendo biceps distal di siku.5

Ruptur tendo biceps adalah trauma yang terjadi pada tendon

biceps menyebabkan terpisahnya tendo dari tulang. Tendo biceps
normalnya terhubung kuat ke tulang. Ketika terjadi rupture tendo
biceps, tendo ini terlepas, otot tidak dapat menarik tulang, dan gerakan
tertentu dapat melemah atau terasa nyeri.
Terdapat dua jenis rupture tendo biceps :
1) Ruptur Tendo Biceps Proksimal5
Ruptur tendo biceps proksimal adalah trauma yang terjadi
pada tendon biceps di sendi bahu. Jenis cedera adalah jenis yang

27

paling umum dari cedera tendo biceps. Umumnya sering terjadi

pada pasien usia lebih dari 60 tahun, dan biasanya menunjukkan
gejala minimal.
Rupture tendo biceps melibatkan salah satu dari dua ujung
tendon biceps. Kondisi ini biasanya terjadi pada orang tua dan
disebabkan oleh perubahan degenerative dalam tendo biceps yang
menyebabkan kegagalan struktur. Kebanyakan pasien terlebih
dahulu merasakan nyeri bahu menetap dengan impingement
syndrome atau rotator cuff tear. Rupture tendon biceps proksimal
juga dapat terjadi selama kegiatan ringan, dan beberapa pasien
mungkin mengalami beberapa nyeri setelah terjadi rupture tendon.
Tendo biceps proksimal dapat rupture pada pasien muda
dengan kegiatan seperti angkat berat atau olahraga melepar, tapi
kejadian ini cukup jarang terjadi.

2) Ruptur Tendo Biceps Distal5

Tendon biceps distal terdapat disekitar sendi siku. Trauma
yang terjadi biasanya disebabkan oleh angkat berat atau olahraga
yang dilakukan oleh pria paruh baya. Kebanyakan pasien dengan
rupture tendo biceps distal perlu menjalani operasi untuk
memperbaiki tendo yang robek.

28

Rupture tendo biceps distal pada sendi siku lebih jarang

terjadi. Persentasenya kurang dari 5% dari rupture tendo biceps.
Trauma ini juga biasanya ditemukan di pasien usia paruh baya,
meskipun tidak selalu. Biasanya terdapat tendinosus, atau
perubahan degenerative dalam tendo, yang merupakan predisposisi
terjadinya rupture tendo.
Pada rupture tendo biceps distal penting diketahui bahwa
tanpa perbaikan dengan bedah, pasien yang mengalami rupture
tendo biceps distal lengkap akan mengalami kehilangan kekuatan
pada siku. Kekuatan akan mempengaruhi kemampuan untuk
menekuk siku, melawan tahanan, dan kemampuan untuk memutar
lengan.
Penatalaksanaan5
Penatalaksanaan saat ini menekankan pada keputusan pasien
mengenai pilihan pengobatan, dengan mempertimbangkan usia,
tingkat aktivitas, kebutuhan pribadi, dan kondisi komorbid.
Rupture parsial dapat diobati secara konservatif atau dengan
pembedahan.
Konservatif, pengobatan nonsurgical pada rupture tendo
biceps terdiri dari istirahat, penguatan dan latihan gerak, dan
penggunaan obat anti inflammatory drugs (NSAIDs). Es diberikan
untuk beberapa hari pertama pengobatan, kemudian diikuti oleh
terapi panas.
Pembedahan melibatkan reattaching bagian tendon yang
robek ke tulang (tenodesis) atau memotong tendon untuk
menghasilkan robekan yang lengkap dan dilakukan terapi seperti
pada rupture lengkap. Robekan pada tendo musculus biceps caput
longum biasanya dirawat secara konservatif karena cedera
menyebabkan perubahan fungsional yang minimal. Namun, atlet
atau individu yang sangat aktif lainnya tidak dapat mentolelir

29

setiap hilangnya fungsi dan akan meminta untuk dilakukan

tenodesis. Rupture tendo biceps distal ditatalaksana dengan
tenodesis menggunakan logam stitch (jahitan) jangkar.
Rupture pada muscullotendinous junction atau rupture dalam
corpus tendon dilakukan pembedahan (tendinoplasty) dengan
perangkat augmentation ligament atau dengan metode lipat
sederhana/menyelipkan. Setelah operasi, lengan dipertahankan
dalam posisi membungkuk selama 4 sampai 5 hari.
C. PENANGANAN UMUM RUPTUR TENDON
Cedera pada tendon fleksor merupakan cedera yang sering terjadi.
Akibat cedera ini penderita dapat mengalami gangguan fungsi yang
berkepanjangan,

yang

menyebabkan

baik

penderitaan

fisik

maupun

emosional, serta penurunan kualitas sosioekonominya. Untuk mengatasi

masalah ini diperlukan penanganan yang baik dalam memperbaiki cedera
tendon tersebut, yakni berupa pembersihan luka debridemen, dan kemudian
dilakukan penyambungan tendon.4
Penyambungan tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung
tendon yang terputus atau melekatkan ujung tendon ke tulang dan
mempertahankannya selama masa penyembuhan, dengan tetap memungkinkan
dilakukannya latihan gerak dini hari pertama pasca operasi. Latihan gerak dini
aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi, yang hanya dapat
dilakukan bila tensile strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength adalah
kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan
yang bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktorfaktor yang
berpengaruh terhadap tensile strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik
jahitan.6,7,8
Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah Kessler, menggunakan
dua core suture (jahitan inti) dan dikombinasikan dengan simple epitendineal

30

circumferential suture (jahitan epitendineal sederhana) yang mengelilingi

tendon. Risitano, Silverskiold, Singer, dan Kubota menyatakan teknik jahitan
tersebut tidak cukup kuat untuk menahan gaya yang dihasilkan akibat latihan
gerak dini aktif pasca penyambungan, sehingga diperlukan teknik jahitan lain.8
Teknik Kessler telah mengalami berbagai modifikasi, mulai dari
banyaknya simpul, letak simpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannya
jahitan epitendineus running suture. Ismiarto menemukan bahwa, tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada tensile strength
teknik jahitan modifikasi Kessler 2 strand dibandingkan dengan teknik
Kubota 2 strand. Teknik modifikasi Kessler dapat dikerjakan lebih cepat dan
secara teknis lebih mudah dibandingkan Kubota.8
Matthew membandingkan 8-strand pada repair tendon ke tendon
dengan 2-strand atau 4-strand pada anjing. Pada minggu ke tiga dan ke empat
setelah operasi didapatkan bahwa, repair yang menggunakan 8-strand
memiliki ultimate force dan rigiditas yang lebih besar dibandingkan dengan
teknik yang lain.9
Eksperimen Hirpara dengan menggunakan teknik 2 strand Penington
modifikasi Kessler, 4 strand modifikasi cruciate core repair, dan 6 strand
savage repair menunjukkan bahwa, dengan bertambahnya core suture akan
meningkatkan tensile strength. Selain itu eksperimen tersebut menunjukkan
bahwa, 6 strand Savage memiliki tensile strength yang paling kuat dan 4
strand cruciate secara signifikan lebih kuat jika dibandingkan dengan 2 strand
Pennington. Kegagalan pada 2 strand Penington modifikasi Kessler
setengahnya karena pullout benang. Keuntungan prinsip dari penggunaan
Penington 2 strand modifikasi Kessler adalah karena pengerjaannya lebih
sederhana dibandingkan dengan yang lainnya. Sehingga dapat dipilih sebagai
teknik jahitan pada cedera tendon multiple ataupun pada reimplantasi dimana
pada kasus tersebut mobilisasi dini sering tidak memungkinkan oleh karena itu

31

dengan karakteristik tensile strength yang paling rendahpun bukan merupakan

pertimbangan.10
Hirpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan 6
strand memang memiliki tensile strength yang paling tinggi, namun
pengerjaannya tidak praktis dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga
pemilihan teknik ini terbatas pada kasus tendon yang besar dan bukan cedera
tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada cedera tendon pada jari
jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari lain dan
memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan
tensile strength yang kuat.10
Teknik jahitan 4 strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih
kuat secara signifikan jika dibandingkan dengan 2 strand Pennington, dengan
pengerjaan yang sedikit lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk
sebagian besar cedera pada tendon karena memiliki tensile strength yang kuat
memungkinkannya untuk melakukan gerakan menggenggam aktif .10
Di RSHS saat ini dipakai teknik penjahitan modifikasi Kessler 2
strand untuk penjahitan tendon baik untuk cedera tendon tunggal ataupun
multipel. Penulis ingin menguji perbandingan tensile strength dengan
menggunakan teknik modifikasi Kessler dan jahitan multiple-strand pada
rupture tendon fleksor kelinci dengan sampling rancang acak lengkap.

Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong,
keluar dari tepi tendon sejauh 0,75-1cm
2. Membentuk locking
3. Jahitan tranversal ke arah tepi tendon sebelahnya
4. Membentuk locking

32

5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 - 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan tranversal ke arah tepi tendon sebelahnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
11. Dilakukan aproksimasi tendon, kemudian dibuat simpul
12. Dilakukan epitenon sutute dengan menggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 2 Strand

Dikutip dari: Clare

Teknik Modifikasi Kessler 4 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong,
keluar dari tepi tendon sejauh 0,75 1 cm
2. Membentuk locking
3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke
arah tepi tendon seberangnya

33

4. Membentuk locking
5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke
arah tepi tendon seberangnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

Gambar Teknik modifikasi Kessler 4 Strand

Dikutip dari: Singer

Teknik Modifikasi Kessler 6 Strand

1. Pertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong,
keluar dari tepi tendon sejauh 0,75 - 1 cm
2. Membentuk locking
3. Jahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke
arah tepi tendon seberangnya
4. Membentuk locking
5. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
6. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya sejauh 0,75 1 cm
7. Membentuk locking
8. Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi
tendon seberangnya
9. Membentuk locking
10. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong

34

11. Menyeberang ke segmen tendon 'lawan'nya

12. Membentuk locking
13. Jahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi
tendon seberangnya
14. Membentuk locking
15. Keluar dari permukaan tendon yang terpotong
16. Dilakukan epitenon suture dengan menggunakan polypropylene 6-0

Gambar Teknik modifikasi Kessler 6 Strand