PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

Nomor
Lamp
Hal

:
:
: Pernyataan Pengunduran diri

Binjai, .........................20
Kepada Yth :
______________________
______________________
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

Nama Orang tua

Umur
Pekerjaan
Hubungan keluarga
Dengan siswa
Alamat

: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________

2.

Nama Orang tua

Umur
Pekerjaan
Hubungan keluarga
Dengan siswa
Alamat

: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________

Nama Siswa
Kelas
NIS

: _______________________________________
: _______________________________________
: _______________________________________

Terhitung mulai tanggal surat ini di buat menyatakan mengundurkan diri dari SMP Negri 14
Binjai.
Demikian Surat Pernyataan Pengunduran Diri ini saya perbuat dengan sebenarnya, sebelum dan
sesudahnya kami ucapkan terima kasih.
Binjai, ..................................
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Murid
(______________________)
Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Wali Kelas

Guru BK

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

____________________
NIP.

_____________________
NIP.

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

Nomor
Lamp
Hal

:
:
: Surat Perjanjian

Binjai, .........................20
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Orang Tua /
Wali Murid : ..........................
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: _______________________________________________

Kelas

: _______________________________________________

NIS

: _______________________________________________

Mengaku telah berbuat kesalahan melanggar TATA TERTIB SEKOLAH yaitu :

1.

Tidak akan lagi berbuat kesalahan seperti tersebut di atas kesalahan lain yang sifatnya
melanggar TATA TERTIB SEKOLAH.

2.

Akan melaksanakan dengan sebaik-baiknya 6K

3.

Mematuhi JANJI SISWA

Apabila saya melanggar perjanjian ini, saya bersedia menerima ganjaran yang di berikan yaitu :
Disaksikan Oleh
Orang Tua Siswa :

Binjai, ..................................
Yang Berjanji

______________________________

____________________________

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Wali Kelas

Guru BK

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

____________________
NIP.

_____________________
NIP.

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

KUNJUNGAN RUMAH ( HOME VISIT ) BIMBINGAN KONSELING

SMP NEGERI 14 BINJAI
1. Topik Permasalahan

: Ketidak hadiran ( A )
Izin
( I )
Sakit
( S)
Lainnya
_____________________
_____________________

: ____________
: ____________
: ____________
: ______________________
_______________________
_______________________

2.

Bidang bimbingan

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

3.

Jenis Layanan

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

4.

Tujuan Layanan

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

5.

Hasil yang ingin dicapai

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

6.

Sasaran Layanan

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

7.

Hari / Tanggal

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

8.

Tempat Pelaksanaan

: _____________________ _______________________
_____________________ _______________________

9.

Pihak-pihak yang di libatkan : _____________________ _______________________

_____________________ _______________________

Keterangan :
Diketahui Oleh
Kepala SMP Negri 14 Binjai

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

BK

____________________
NIP.

Binjai,.......................2013
Orang Tua Siswa/
Wali Murid

_____________________

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA

JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

Nomor
Lamp
Hal

:
:
: Pemberitahuan Tentang Temuan Kasus Siswa

Kepada Yth

: Sdr. Orang Tua Wali Siswa

dari........................................
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan kepada saudara, bahwa anak saudara :
Nama
: ___________________________________________________
Kelas
: ___________________________________________________
NIS
: ___________________________________________________
Telah melanggar tata tertib sekolah / terjadi kasus pada :
Hari
: ___________________________________________________
Tanggal
: ___________________________________________________
Pelanggaran tata tertib / kasus yang terjadi adalah sebagai berikut :
1
..................................................................................................................................................
2
..................................................................................................................................................
3
..................................................................................................................................................
Demikian kelancaran pendidikan anak tersebut kami harapkan agar saudara :
1
..................................................................................................................................................
2
..................................................................................................................................................
3
..................................................................................................................................................
Dengan catatan :
1
..................................................................................................................................................
2
..................................................................................................................................................
3
..................................................................................................................................................
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Guru BK / Wali Kelas

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

_______________________
NIP.

....................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Saya orang tua / Wali dari : _______________________________ Kelas : ________________
Telah menerima Surat Nomor :____________________________ Tanggal : _______________
Binjai,.............................20
Orang Tua Siswa / Wali
NB :
Setelah di tanda tangani
Harap di kembalikan ke sekolah

(______________________)

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

Nomor
Lamp
Hal

:
:
: Peringatan ke......(.......................)

Binjai, .........................20
Kepada Yth :
Bapak / Ibu Orang Tua /
Wali Murid : ..........................
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan kepada saudara, bahwa anak sauadara :
Nama
: _______________________________________________
Kelas
: _______________________________________________
NIS
: _______________________________________________
Telah melanggar tata tertib sekolah antara lain :
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
Kami harap agar mendapat perhatian dari saudara dan apabila tidak ada perubahan, maka kami
serahkan kembali anak saudara tersebut kepada saudra.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Wali Kelas

Guru BK

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

____________________
NIP.

_____________________
NIP.

.....................................................................................................................................................
TANDA TERIMA
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / Wali dari :
Nama
: ____________________________________
Kelas
: ____________________________________
Telah menerima peringatan atas perilaku anak saya dan selanjutnya kami akan berusaha untuk
menasehatinya. Terima kasih atas perhatian yang diberikan kepada anak kami tersebut.
Binjai,.............................20
Hormat saya
Orang Tua Siswa / Wali
NB :
Setelah di tanda tangani
Harap di kembalikan ke sekolah

(_______________________)

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

Nomor

Binjai, .........................20

Lamp
Hal

:
: Panggilan Orang Tua

Kepada Yth :
Bapak / Ibu Orang Tua /
Wali Murid : ..........................
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan kepada saudara, bahwa anak saudara :
Nama
: ______________________________________________
Kelas
: ______________________________________________
NIS
: ______________________________________________
1. Rambut gondrong / menghisap rokok dalam lingkungan sekolah
2. Meninggalkan jam pelajaran / tidak hadir (...............................) hari tanpa kabar / alasan
3. Berpakaian tidak seragam / tidak rapi
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
Surat ini kami sampaikan guna kemajuan dan masa depan yang baik bagi anak kita tersebut,
untuk ini kami mohon saudara datang berkonsultasi dengan kami di SMP Negri 14 Binjai pada :
Hari : __________________________________________
Pukul : __________________________________________
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya terlebih dahulu kami ucapkan terima
kasih.
Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Wali Kelas

Guru BK

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

____________________
NIP.

_____________________
NIP.

B I M B I N G AN K O N S E LI N G
SMP NEGERI 14 BINJAI

JALAN PETAI NO. 1 KEC, BINJAI UTARA KODE POS : 20746

______________________________________________________________________________
SURAT IZIN MENINGGALKAN SEKOLAH
Dengan ini diberitahukan bahwa siswa :
Nama
: ...........................................................................................
Kelas
: ...........................................................................................

Di beri izin meninggalkan sekolah berhubung :

Karena ............................................................................................................................
Pada jam pelajaran ke : ........................................
Demikian surat ini untuk dapat di maklumi.
Mengetahui orang tua
Orang tua / Wali siswa

Binjai, ....................................
Guru yang memberi izin
Guru Bk / Piket / Wali kelas

_______________________

________________________
NIP.

Cat : Setelah ditanda tangani orang tua

Harap di kembalikan ke BK / Piket / Wali Kelas

B I M B I N G AN K O N S E LI N G
SMP NEGERI 14 BINJAI

JALAN PETAI NO. 1 KEC, BINJAI UTARA KODE POS : 20746

______________________________________________________________________________
SURAT IZIN MENINGGALKAN SEKOLAH
Dengan ini diberitahukan bahwa siswa :
Nama
: ...........................................................................................
Kelas
: ...........................................................................................
Di beri izin meninggalkan sekolah berhubung :
Karena ............................................................................................................................
Pada jam pelajaran ke : ........................................
Demikian surat ini untuk dapat di maklumi.
Mengetahui orang tua
Orang tua / Wali siswa

Binjai, ....................................
Guru yang memberi izin
Guru Bk / Piket / Wali kelas

_______________________

________________________
NIP.

Cat : Setelah ditanda tangani orang tua

Harap di kembalikan ke BK / Piket / Wali Kelas

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

: WARSIIN,S.Pd
: 196806081994121001
: Pembina / IV a
: Kepala SMP Negeri 14 Binjai
: SMPN 14 Binjai
Jl. Petai No.1 Kec.Binjai Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang
Nama dan Alamat Sekolah

: MUSLIMATUS SAIDIYAH, S.Pd

: 19790309 200504 2 001
: Penata Tk. I / ( III / d)
: SMPN 14 Binjai
Jl. Petai No.1 Kec.Binjai Utara

Telah aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Bahasa Inggris pada SMP Negeri 14 Binjai,
Kecamatan Binjai Utara terhitung tanggal 23 Januari 2014 sesuai dengan Surat Keputusan
Walikota Binjai Nomor 821 .29-54/K/2014 tanggal 22 Januari 2014
Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Binjai, 3 Februari 2014

Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SPd
NIP.
196806081994121001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Binjai
2. Arsip

BIODATA PNS
YANG AKAN DIUSULKAN KENAIKAN PANGKAT

1. Nama
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. NIP / No. Seri Karpeg
4. Pangkat / Golongan Ruang / TMT
5. Pendidikan yang tertera pada
SK Pangkat Terakhir
6. Jabatan Terakhir
7. Unit Kerja
8. Atasan Langsung
a. Nama

: SRI MARINI LENGGASARI HASIBUAN,S.Pd

: Medan, 02 Maret 1976
: 197603022008042001 /
0209/KEP/KR.VI/PEG/2010
: Penata Muda Tk. I / III/b /2011
: Ilmu Pendidikan / Bimbingan Konseling/SPd/2007
: Guru Pratama
: SMP NEGERI 14 BINJAI
: WARSIIN,S.Pd

b. NIP
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Eselon
e. Unit Kerja
9. Kenaikan Pangkat yang Diusulkan
10. Alasan Kenaikan Pangkat

: 196806081994121001
: Pembina / IV a
: KEPALA SEKOLAH
: SMP NEGERI 14 BINJAI
: III/c
: Karena waktu yang ditentukan sudah cukup

Binjai, Oktober 2014

Diketahui
Atasan Langsung

Pegawai yang bersangkutan

WARSIIN,S.Pd
196806081994121001

SRI MARINI LENGGASARI H,S.Pd

197603022008042001

Keterangan :
-

Tempat / Tanggal Lahir

Pendidikan yang tertera

Pada SK Pangkat Terakhir

: Diisi Wilayah Kabupaten / Kota

Tidak dibenarkan Dusun / Desa / Kelurahan

: Diisi Jurusan. Program Study. Singkatan Gelar dan

Tahun Tamat

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

No.

Binjai, 27 November 2013

Lamp

Prihal

: Izin Penyuluhan Pemberantasan Pencegahan

Penyalahgunaan Dan Peredaran Narkoba

Kepada Yth

: Bapak Yayasan Lembaga Terpadu Masyarakat Anti Narkoba Indonesia

Di
Medan
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMP Negeri 14 Binjai dengan
ini menerangkan sesuai dengan surat Yayasan Terpadu Permasyarakatan Anti
Narkoba Indonesia Nomor : 678/Y.LETUPANIND/X/2013 tanggal 4 Oktober
2013 bahwa nama tersebut dibawah ini :
1 Khairul
2 Dessy Putri Garaha
Benar telah melaksanakan Penyuluhan Pemberantasan Pencegahan
Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba ( P4GN ) / Pencegahan HIV-AIDS
di SMP Negeri 14 Binjai yang di laksanakan mulai dari tanggal 27 November
2013.
Demikian surat izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan seperlunya, terima
kasih.

Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

SURAT KEHILANGAN
Nomor : 821-006
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat / Golongan Ruang

: SUKAMTO.P, S.Ag,MM
: 19731115200502 1 001
: Penata II/c

Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

: Wakil Kepala Sekolah SMPN 14 Binjai

: SMPN 14 Binjai
Jl. Petai No.1 Kec.Binjai Utara

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi pembobolan ruang LAB Multimedia dan
mengakibatkan kehilangan :
1. Monitor
10 unit
2. CPU kecil 1 unit merek libera
3. CPU besar 1 unit
4. Infokus
1 unit
Demikian surat ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Binjai, 3 Februari 2014

An.Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

DAFTAR USULAN GURU YANG MENGIKUTI KEGIATAN WORKSHOP

IMPLEMENTASI KURIKULUM 2013
N
O

NAMA

BIDANG STUDI

UNIT KERJA

1.

NURUL KHAIRANI TANJUNG,S.Pd

2.

HENNY YANTY, S.Pd

BAHASA INGGRIS

SMP NEGERI 14

IPA

SMP NEGERI 14

BINJAI, 23 MEI 2014

KEPALA SMP NEGERI 14 BINJAI

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 821 185
Yang betanda tangan di bawah ini
Nama
NIP

:
: WARSIIN, S.Pd
: 19680608 199412 1 001

Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Nama dan Alamat Sekolah

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama
NIP
Pangkat/ Golongan Ruang
Nama dan Alamat Sekolah

: Pembina IV/a
: Kepala Sekolah
: SMPN 14 Binjai
Jl. Petai No.1 Kel. Jati Utomo Kec. Binjai Utara
:
: SAIFUL, S.Pd.I
: 19820221 200903 1 005
: Penata Muda Tk 1, III/b
: SMPN 14 Binjai
Jl.Petai No.1 Kel. Jati Utomo Kec. sBinjai Utara

Telah aktif melaksanakan tugas di SMP Negeri 14 Binjai, Kecamatan Binjai Utara terhitung
tanggal 18 Mei 2015 sesuai dengan Surat Keputusan Walikota Binjai Nomor 821 29-309/K/201
tanggal 23 April 2015
Demikian Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas ini diperbuat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Binjai, 18 Mei 2015

Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SPd
NIP. 19680608 199412 1 001
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Binjai
2. Arsip

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

DAFTAR NAMA PESERTA OSN

SMP NEGERI 14 BINJAI
No
.

NAMA

NIS

KELAS

MATA PELAJARAN

1.

MEGA RIZKYA

000098

VIII 2

MATEMATIKA

2.

AINURRIDHA FITRIHANI

000034

VIII 2

IPA

3.

ASRI KHASANAH

000036

VIII 1

IPS

Binjai, 24 Februari 2015

Kepala Sekolah

WARSIIN, S.Pd.
NIP. 19680608 199412 1 001

PEMERINTAH KOTA BINJAI

D I NAS

PE N D I D I K AN

SMP NEGERI 14 BINJAI KECAMATAN BINJAI

UTARA
JALAN PETAI No. 1 KODE POS 20746 BINJAI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MURID

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Alamat

: ________________________________________________________
: ________________________________________________________

Adalah Orang tua dari :

Nama
Kelas

: __________________________________________________________
: __________________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila anak saya melakukan hal-hal

sebagai berikut :
1. Melanggar tata tertib yang berlaku di SMP Negeri 14 Binjai
2. Tidak masuk tanpa keterangan ( alpa )
3. Membolos baik secara keseluruhan waktu belajar maupun hanya pada
pelajaran-pelajaran tertentu.
4. Terlambat masuk sekolah sebanyak 2 kali berturut-turut atau 3 kali selama
1 bulan.
5. Pada waktu PBM keluar lokasi sekolah tanpa sepengetahuan guru piket.
6. Berkelahi baik sesama siswa SMP Negeri 14 Binjai maupun dengan sekolah
lain
Walaupun pelanggaran itu hanya dilakukan satu kali saja, maka saya
menarik kembali anak saya/ mengundurkan diri dari SMP Negeri 14 Binjai.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Pernyataan saya berlaku mulai tanggal ________________ s/d _______________

Binjai, ..................................
Yang Berjanji

____________________________

Mengetahui
Kepala Sekolah
SMP Negri 14 Binjai

Wali Kelas

Guru BK

WARSIIN, SPd
NIP. 196806081994121001

____________________
NIP.

_____________________
NIP.