Faktor Resiko Mual dan Muntah Pasca Operasi

Mual dan muntah post operasi (PONV) adalah efek samping paling sering
setelah anestesi, terjadi pada 30% pasien rawat inap dan terseleksi sampai dengan
70% dari "berisiko tinggi" pasien rawat inap selama 24 jam setelah munculnya.
Kejadiannya tersebut mungkin kurang sering dalam operasi rawat jalan daripada
di bedah rawat inap, namun PONV mungkin dikenali pada pasien rawat jalan, di
mana pasien dengan cepat meninggalkan pengawasan medis langsung. Meskipun
PONV hampir selalu membatasi diri dan tidak fatal, dapat menyebabkan
morbiditas yang signifikan, termasuk dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit,
tegangan jahitan, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofagus, dan
mengancam jalan napas, meskipun komplikasi berat lebih jarang terjadi. Setiap
episode muntah debit penundaan dari ruang pemulihan sekitar 20 menit.
Dalam sebuah survei pra operasi, pasien emesis sebagai peringkat yang
paling tidak diinginkan dan mual sebagai keempat yang paling tidak diinginkan
dari 10 keluhan negatif sesudah operasi; nyeri pasca operasi peringkat ketiga
dalam penelitian ini. Di studi lain, pasien, rata-rata bersedia untuk membayar $ 56
untuk menghindari PONV, meningkat menjadi $ 73 dan $ 100 pada pasien yang
memiliki pengalaman mual pascaoperasi atau muntah pasca operasi. Karena
pasien menemukan PONV sehingga sangat tidak menyenangkan, telah diusulkan
bahwa manajemen PONV, mirip dengan manajemen nyeri, bisa dianggap sebagai
akhir tersendiri.

Namun, intervensi untuk mencegah PONV tidak dibutuhkan dalam

mayoritas pasien umum, bahkan tanpa profilaksis, tidak akan menderita gejala ini.
Selain itu, intervensi saat ini dapat menyebabkan efek samping dan mungkin
memerlukan upaya substansial atau biaya. Selain itu, saat kurangnya kemanjuran
intervensi yang universal, terutama sebagai monoterapi.
Oleh karena itu, penting untuk intervensi kepada pasien yang paling
mungkin mengalami PONV, terutama dalam hal terapi kombinasi atau
"manajemen multimodal", strategi manajemen yang paling efektif sekarang
tersedia tetapi yang juga lebih mahal dan dapat menambahkan efek samping.
Pengetahuan faktor resiko PONV adalah penting untuk proses ini.
Namun, pemahaman faktor risiko PONV saat ini tidak lengkap, sebagian
karena masih banyak yang akan dijelaskan mengenai patofisiologi gejala ini,
terutama biologi molekuler mereka. Memperoleh pemahaman faktor resiko PONV
dan patofisiologi rumit oleh sifat multifaktorial PONV karena keterlibatan
multiple

reseptor

dan

stimuli.

Setidaknya

jenis

neurotransmiter

didokumentasikan, atau diyakini terlibat di PONV, yakni serotonin, dopamin,

muskarin, asetilkolin, neurokinin-1, histamin, dan opioid. Stimulasi vestibularcochlear, saraf glossopharyngeal, atau vagus juga mungkin terlibat.
Meskipun demikian, pemahaman faktor resiko PONV telah secara dramatis
meningkat sejak munculnya pada awal 1990-an dari studi klinis yang digunakan
lebih analisis statistik multivariabel yang mutakhir dan stratifikasi. Penggunaan
yang lebih luas dari meta-analisis dan sistematis juga telah menambahkan

pengetahuan. Selain itu, pengembangan dan validasi prediksi sistem skor

berdasarkan hasil penelitian klinis tersebut, dan percobaan menggunakan sistem
skoring untuk mengalokasikan dan membuat pencegahan, memberikan bimbingan
untuk aplikasi faktor resiko praktek sehari-hari.
Tujuan dari tinjauan kualitatif adalah untuk meringkas temuan dari dekade
terakhir dan setengah penelitian pada faktor-faktor resiko PONV pada orang
dewasa dan anak-anak. Tinjauan itu berfokus pada studi klinis prospektif
(berdasarkan pendapat penulis) yang melibatkan orang dewasa berturut-turut atau
pasien anak-anak atau keduanya, yang dikendalikan untuk beberapa variabel,
yaitu karakteristik pasien dan jenis anestesi atau operasi, dan dalam kebanyakan
kasus, tidak melaporkan setelah diberikan obat profilaksis anti-PONV. Metaanalisis dan review sistematis juga didiskusikan. Publikasi ini diidentifikasi
berdasarkan pencarian dari database PubMed dan Medline untuk periode
Januari 1990-Juni 2005 dengan kata kunci "mual dan muntah pasca operasi" atau
"mual pasca operasi" atau "muntah pasca operasi" dan "faktor resiko". Publikasi
tambahan diidentifikasi berdasarkan kutipan dalam makalah yang ditemukan
dalam database pencarian dan dari pengetahuan penulis. Tinjauan ulang saat ini
juga berusaha untuk menyajikan klinis yang diimplikasikan dari riset PONV
terbaru dan untuk menyarankan jalan untuk penyelidikan lebih lanjut. Review
dimulai oleh menjelaskan kunci terminologi PONV dan klasifikasi.

Definisi dan Penggolongan PONV

PONV meliputi tiga gejala utama yang mungkin terjadi secara terpisah atau
dalam kombinasi setelah operasi. Mual adalah sensasi subjektif dari dorongan
untuk muntah, tidak adanya gerakan otot untuk memuntahkan; saat parah, hal ini
terkait dengan peningkatan sekresi saliva, gangguan vasomotor, dan berkeringat.
Muntah atau emesis adalah pengeluaran paksa isi lambung melalui mulut. Muntah
hasil dari aktivitas perut interkostal terkoordinasi, laryngeal, dan otot faring,
termasuk kontraksi usus besar retrograde, relaksasi fundus lambung, penutup
glotis, dan elevasi dari soft palatum. Kegiatan ini dikaitkan dengan peningkatan
denyut jantung, pernafasan dan dengan berkeringat. Muntah-muntah adalah suatu
usaha tidak produktif untuk memuntahkan. Muntah-muntah dan muntah secara
kolektif disebut episode emetik.
PONV mungkin terjadi dalam satu atau beberapa episode, yang bisa
berlangsung menit, jam, atau bahkan berhari-hari. Hal ini diklasifikasikan sebagai
awal, terjadi hingga 2 sampai 6 jam setelah pembedahan, atau terlambat, terjadi
sampai 24 atau 48 jam setelah pembedahan, dengan potongan waktu yang tepat
tergantung pada definisi individual. Seperti mungkin dari kurangnya potongan
waktu standar dan berhubungan dengan lokasi pasien pada saat evaluasi untuk
gejala, misalnya, unit perawatan post anestesia, bedah atau lingkungan lainnya,
atau rumah. Namun, ada saran awal dan akhir PONV mungkin agak berbeda
setidaknya dalam patogenesis mereka. Penggunaan anestesi yang mudah menguap
mungkin menjadi penyebab utama PONV awal. Gejala induksi opioid dan mabuk

disebabkan oleh transportasi dari PACU ke bangsal atau dari rumah sakit ke
rumah dapat menjelaskan banyak PONV akhir. Namun, untuk riset PONV telah
difokuskan pada identifikasi faktor resiko sendiri daripada waktu aktivitas
mereka.

Faktor Risiko untuk PONV

Ikhtisar
Faktor resiko PONV telah diuraikan dalam literatur sejak akhir 1800-an.
Secara tradisional, penyelidikan difokuskan pada faktor potensial tunggal pada
waktu, dengan sedikit atau tidak ada usaha untuk mengendalikan variabel lainnya,
yaitu, untuk memperhitungkan kemungkinan efek independen dari faktor
tambahan. Dalam studi dengan kelemahan ini, pengaruh sejati diselidiki faktor
resiko masih belum jelas.
Era modern dalam riset faktor resiko PONV mulai pada awal 1990-an,
dengan publikasi studi pertama yang berusaha untuk secara bersamaan
mengidentifikasi beberapa faktor resiko dan dengan demikian, menggunakan
model regresi untuk mengendalikan berbagai variabel. Sedikitnya 20 kunci studi
multivariabel telah diterbitkan dalam bahasa Inggris, mereka dirangkum dalam
Tabel 1. Hampir semua studi ini adalah studi prospektif dan bersandar pada
analisis regresi logistik. Analisis regresi logistik menggunakan contoh di mana
suatu biner atau dikotomis variabel independen, yaitu, suatu hasil yang berisikan
dua kategori (misalnya, PONV: ya atau tidak), dijelaskan sebagai fungsi dari satu
atau lebih variabel independen. Analisis regresi logistik menghasilkan odds ratio
(OR) untuk setiap faktor teruji. OR adalah rasio kemungkinan suatu hasil dalam
kelompok dengan faktor risiko yang diberikan kepada kemungkinan kekurangan
5

faktor itu. Signifikansi statistikal dari masing-masing OR juga dinilai. Dalam

penambahan, interval kepercayaan 95% (CI) dari OR, yaitu rentang nilai yang
merupakan 95% kemungkinan meliputi OR dalam populasi penelitian dihitung.
Ketika batas bawah dari CI 95% dari OR melebihi 1.00, ada sedikit keraguan
bahwa diberikan faktor yang meningkatkan resiko PONV. Untuk lebih rinci
penjelasan statistik regresi logistik dan terminologi terkait, pembaca bisa merujuk
ke beberapa referensi yang diterbitkan.
Penemuan Faktor Resiko Penting
Faktor resiko potensial dipelajari sejauh ini (Tabel 2 dan 3) dapat
diklasifikasikan sebagai hubungan pasien, operasi, atau anestesi dan sebagai
penetapan atau variabel, yaitu setuju untuk diubah oleh pengasuh pasien.
Kebanyakan pasien dan hubungan teknik pembedahan-faktor ditetapkan, beberapa
lainnya terkait dengan faktor pembedahan dan beberapa hubungan anestesiafaktor adalah variabel.
Ringkasan Tabel 2 menemukan kunci dari penelitian faktor resiko modern.
Untuk memfasilitasi penerapan temuan untuk prakteknya sehari-hari, Tabel 2
menggolongkan faktor resiko sebagai "keseimbangan", kemungkinan, atau
"pembuktian" (menurut ahli konsensus dan pendapat pengarang) serta oleh
hubungan dengan pasien, bedah, atau anestesi.

Faktor-faktor Terkait Pasien

Kemungkinan faktor resiko terkuat yang dikenali adalah jenis kelamin

wanita pubertas : semua studi dewasa yang tercantum dalam Tabel 1 setuju dalam
mengidentifikasi jenis kelamin wanita sebagai faktor resiko, dan tidak ada studi
membantah temuan ini. Semua sistem skor resiko orang dewasa meliputi faktor
ini (Tabel 4). Di kebanyakan studi, OR untuk prediksi ini sudah bergerak dari 2,04,0, mencerminkan dua kali lipat untuk empat kali lipat meningkatkan risiko
PONV untuk wanita remaja dan dewasa. Gadis pre pubertas tampaknya
kemungkinan kurang meningkatan PONV bisa menyiratkan bahwa resiko
berhubungan dengan faktor hormonal. Namun, meskipun penelitian awal
dilaporkan meningkatkan kerentanan terhadap PONV selama tahap minggu
pertama, siklus menstruasi awal telah dibuktikan sebagai faktor resiko oleh studi
berikutnya dan dalam tinjauan sistematis.
Status bukan perokok telah diidentifikasi sebagai faktor resiko PONV
independen dalam studi terhadap orang dewasa yang memiliki riwayat PONV dan
atau mabuk darat, menggugah rasa ingin tahu, sebuah penelitian terbaru pada anak
juga menemukan riwayat PONV pada orangtua atau saudara menjadi faktor
resiko. Ada beberapa laporan bertentangan, status bukan perokok termasuk dalam
semua kecuali satu sistem skoring resiko dewasa, dan riwayat PONV atau mabuk
di semua sistem penilaian resiko (Tabel 4). Kebanyakan penelitian telah
menemukan OR 1,5-2,5 untuk status bukan perokok dan 1,8-3,1 untuk sejarah
PONV, mabuk, atau keduanya.
Sejumlah peneliti juga telah mengidentifikasi masa kanak-kanak dan
dewasa muda sebagai faktor resiko PONV independen. Sebagai contoh, 2 laporan
7

mencatat 10% penurunan risiko untuk setiap dekade usia pada orang dewasa.
Sebuah studi di usia anak-anak 14 tahun ditemukan suatu tajam peningkatan
resiko PONV sekitar usia 3 tahun, dengan 0,2% -0,8% per tahun meningkatkan
resiko sesudahnya, dependen pada adanya faktor resiko lain. Namun, usia
termasuk hanya sebagian kecil penilaian sistem resiko (Tabel 4).
Kemungkinan faktor resiko PONV meliputi status fisik ASA lebih baik dan
riwayat migren (hanya mual pasca operasi). Sebuah studi baru-baru menemukan
skor yang lebih tinggi pada skala kecemasan Spielberger State-Trait Anxiety
Inventory atau di bagian skala Amsterdam Preoperative Anxiety and Information
Scale menjadi faktor risiko PONV yang lemah (OR, 1,01; 95% CI, 1,00-1,02; P
0,04 dan OR, 1,04, 95% CI, 1,02-1,05; P 0,02, masing-masing), masuknya mereka
dalam investigasi resiko sistem penilaian gators tidak memperbaiki daya
diskriminasi. Sebaliknya, sebuah studi pediatri menemukan kecemasan preoperatif
tidak menjadi faktor resiko PONV yang signifikan. Sebuah meta-analisis PONV
setelah bedah ginekologi dan studi pada pengaturan laboratorium mabuk darat
menyarankan bahwa etnis (Belanda dan Inggris berbanding Scandinavian dan
Cina atau Asia-Amerika berbanding Kaukasia atau Afrika-Amerika, masingmasing) bisa menjadi faktor resiko PONV. Namun, dua studi menggunakan
analisa multivariabel tidak mendukung peran untuk karakteristik ini.
Selain tahap awal dari obesitas, siklus menstruasi telah dibuktikan sebagai
faktor resiko PONV pasien yang terkait. Menariknya, tinjauan sistematis yang
tidak menemukan bahwa kepercayaan peningkatan indeks massa tubuh sebagai

faktor resiko yang kelihatannya sebagian besar berasal dari "reaksi berantai" dari
14 tinjauan artikel yang salah kutip atau salah tafsir 4 studi asli.
Faktor-faktor Terkait dengan Pembedahanan
Meningkatnya durasi pembedahan telah menunjukkan untuk menjadi suatu
faktor resiko PONV yang berdiri sendiri oleh beberapa penelitian yang diadakan
pada orang dewasa atau anak-anak. Penelitian pasien rawat jalan menemukan
bahwa masing-masing meningkat 30-menit dalam jangka waktu pembedahan
telah meningkatkan baseline resiko PONV menjadi 60%. Bagaimanapun, walau
jenis pembedahan telah dikenali sebagai faktor resiko di dalam banyak laporan,
statusnya sepertinya masih sedikit banyak kontroversi; prosedur-prosedur spesifik
telah diimplikasi seperti terutama sekali emetogenik kadang-kadang bertukartukar antar studi. Jenis prosedur yang mungkin dipandang sebagai faktor resiko
meliputi intraabdominal, laparoskopi, ortopedi, ginekologi, telinga, tenggorokan
dan hidung (THT), gondok, payudara dan bedah plastik, seperti halnya bedah
saraf, dan pada anak-anak, memperbaiki hernia, adenotonsilektomi, strabismus,
dan orkiopeksi. Separuh dari sistem penilaian resiko meliputi jangka waktu
pembedahan, dan beberapa menyertakan satu atau lebih jenis pembedahan
(catatan tambahan). Faktor resiko PONV yang mungkin terkait dengan
pembedahan meliputi pemberian cairan preoperatif atau intraoperatif yang kurang
atau pemberian koloid kristaloid intraoperative, ketika suatu volume kristaloid
lebih besar dalam suatu pembedahan yang lama dapat mengakibatkan edema
jaringan gastrointestinal yang menyebabkan peningkatan angka kejadian PONV.

Faktor Terkait Anestesia

Banyak variabel terkait anestesia telah dibuktikan menjadi faktor resiko
PONV, mencakup penggunaan anestesi volatil, nitro oxida, keseimbangan antara
anestesi inhalasi dan total intra vena anestesi, dan neostigmin dosis besar (> 2,5
mg). Pilihan pada anestesi volatil, misalnya, isofluran, sevofluran, enfluran,
nampaknya tidak berefek pada resiko PONV. Penggunaan opioid intraoperatif
atau postoperasi dan dosis besar perioperatif dan postoperasi dari obat ini juga
dihubungkan

dengan

PONV. Bagaimanapun,

beberapa

penemuan

yang

berlawanan telah dilaporkan berkenaan dengan opioid sesudah operasi digunakan

pada orang dewasa intraoperatif atau opioid sesudah operasi digunakan pada
anak-anak, atau penggunaan opioid intraoperatif pada populasi campuran antara
dewasa dan pediatri. Menariknya, di samping secara relatif sejumlah besar
variabel terkait anestesia dikenali sebagai faktor resiko, banyak sistem penilaian
resiko tidak meliputi manapun, dan sisa dari sistem meliputi hanya sedikit (Tabel
4).
Penggunaan opioid kerja panjang dibanding kerja pendek adalah paling
baik, sebagai faktor resiko PONV yang mungkin. Walaupun sedikit penelitian
terbaru yang mengamati hubungan antara penggunaan fentanil dengan
remifentanil sebagai suatu tambahan pada pemeliharaan dengan propofol dengan
PONV, sejumlah penelitian yang sama menemukan tidak ada hubungan antara
penggunaan fentanil dan remifentanil dengan PONV. Lebih dari itu, 5199 pasien
multi faktor merancang studi intervensi anti-PONV yang gagal untuk
membuktikan fentanil dan remifentanil sebagai faktor resiko PONV.

10

Lebih jauh lagi, tetapi belum terlaksana, faktor resiko PONV yang terkait
anestesi meliputi jangka waktu anestesia yang lebih panjang atau anestesi umum
dengan jenis anestesia lain, misalnya, regional atau pemberian obat penenang.
Bersama-sama dengan penggunaan opioid atau sevofluran sesudah operasi,
mereka menjadi faktor resiko yang terkait anestesi dengan menggunakan sistem
penilaian resiko (Tabel 4). Penggunaan oksigen standar (30%) dibanding oksigen
yang bersifat tambahan (50% atau 80%) nampak telah dibuktikan sebagai faktor
resiko, di samping bukti awal tentang kebenarannya.
Pembatasan Penelitian Modern dan Usulan untuk Penyelidikan Selanjutnya
Walaupun studi terbaru sudah sangat meningkatkan pengetahuan tentang
faktor resiko PONV, identifikasi faktor tersebut tidak sempurna. Lima pembatasan
penerbitan riset sampai sekarang harus diingat.
Pertama, ada jarak substansial dalam daftar penelitian faktor resiko
potensial (Tabel 3). Penelitian dilanjutkan untuk mendapatkan pendekatan secara
epidemiologi,

memusatkan

pada

faktor

klinis

yang

dapat

dibedakan.

Bagaimanapun, karakteristik genetik dan biologi molekular lain dari pasien belum
secara luas diuji, dan bahkan karakteristik klinis tertentu tertinggal dari
penyelidikan (Tabel 3).
Sebagai contoh, di dalam pikiran editor, Sweeney menyoroti faktor resiko
potensial PONV adalah derajat tingkat aktivitas dari sitokrom P terpilih (CYP)
enzim hepatoselular 450. Enzim CYP450 memetabolisme banyak obat, termasuk
penggunaan anestesi secara luas dan analgesik serta antiemetik. Semakin besar
aktivitas suatu enzim CYP450, semakin cepat metabolisme substansi obatnya.

11

Berdasarkan pada karakteristik itu, individu mungkin dapat digolongkan sebagai

metabolisme "lemah", "sedang", "luas" atau "sangat cepat" terhadap obat.
Sebagai tambahan, sintesis enzim CYP450 mungkin dirangsang atau
dihambat oleh pengaruh lingkungan. Sweeney telah berspekulasi bahwa efek
merokok yang bersifat melindungi terhadap PONV mungkin berhubungan dengan
induksi enzim CYP450 oleh hidrokarbon polisiklik aromatik. Hidrokarbon ini
adalah komponen "TAR" pada asap rokok. Karakteristik klinis lain yang
mempengaruhi aktivitas enzim CYP450, sebagai contoh, konsumsi alkohol,
penggunaan obat-obatan seperti simetidin, eritromisin, atau terfenadin, atau sayurmayur yang mencakup kubis, kecambah, kembang kol, atau cabe merah, harus
diselidiki sebagai faktor resiko potensial PONV. Lebih lanjut, jenis kelamin dan
perbedaan ras telah didokumentasikan dengan aktivitas enzim CYP450. Usul lain
bahwa perbedaan suku bangsa pantas menerima studi lebih lanjut sebagai faktor
resiko potensial dari PONV dengan suatu meta-analysis PONV setelah
pembedahan ginekologis dan dari mabuk kendaraan dan studi lainnya, di mana
pada subyek etnis Cina atau Asian-American lebih peka ke gejala yang
disebabkan oleh suatu standarisasi penyokong perputaran prosedur dibanding
pada subyek Eropa- atau African-American.
Batasan kedua dari penelitian faktor resiko PONV adalah kesulitan dalam
mengontrol faktor klinis yang sulit dipisahkan, terutama sekali pada penelitian
yang dipusatkan pada satu atau lingkupnya kecil. Sebagai contoh, ahli yang tidak
biasa dari ilmu anestesi tertentu atau bedah mungkin menutupi prosedur alami
yang akan bersifat emetogenik pada tangan yang kurang terampil.
Batasan ketiga dari penelitian terbaru tentang faktor resiko PONV adalah
variasi dari hasil dan metode pengumpulan data. Beberapa penelitian telah

12

mempertimbangkan mual dan muntah sebagai hasil secara terpisah, beberapa

sebagai hasil kombinasi. Walaupun ada suatu hubungan jelas nyata, hubungan
intuitif antara kejadian mual dan muntah, ada perbedaan patofisiologi yang
penting antara keduanya. Mual adalah perasaan subyektif dan aktivitas korteks
kesadaran; episode muntah adalah refleks otomatis dan sedemikian rupa diarahkan
oleh batang otak. Gejala tersebut tidaklah dapat diacuhkan sehubungan dengan :
di dalam suatu penelitian, 671 studi pasien, Stadler, dkk mengamati mual atau
muntah tersendiri pada 11% dan 2% pasien, berturut-turut, dan bersama-sama
pada 8%. Dalam penelitian, menyertakan 587 orang dewasa, 18% dari pasien
menderita hanya mual, 4% hanya muntah, dan 22% keduanya.
Penelitian Stadler, dkk mengenali kecocokan tapi bukan faktor resiko
identik untuk mual atau muntah. Jenis kelamin perempuan, status tidak merokok,
penggunaan analgesik morfin pada post operasi, anestesi general dan regional, dan
prosedur urologi dan ENT dapat memprediksi sendiri kedua gejala tersebut, tapi
prosedur abdominal atau ginekologi dan ENT dan riwayat migrain dapat
memprediksi secara signifikan atau mendekati benar hanya untuk mual. Pada sisi
lain, beberapa membantah bahwa jarang terjadi muntah postoperasi pada
ketidakhadiran mual yang menyatakan bahwa mual postoperatif harus dilihat
sebagai gejala untuk potensi terjadinya muntah. Penelitian selanjutnya diperlukan
untuk memperjelas hubungan antara kedua gejala.
Lebih dari itu, beberapa studi sudah menggambarkan PONV sebagai gejala
yang telah direkam atau disengaja, sedangkan banyak yang lainnya telah
dimasukkan dalam definisi gejala melaporkan jawaban atas pertanyaan spesifik.
Satu penelitian memakai pemberian antiemetik sebagai kriteria ukuran untuk

13

kehadiran PONV. Banyak penelitian telah mengumpulkan data dengan

menanyakan pasien tentang gejala spesifik tapi beberapa berpatokan pada tabel
tinjauan ulang. Pada penelitian multicenter yang besar mengenai faktor resiko
yang mempelajari pokok persoalan, pasien melaporkan PONV jauh lebih sering
terjadi dibandingkan yang ditunjukkan pada tabel mereka, dan ini dipercayai
bahwa tanya jawab secara langsung dan spesifik menangkap persentase yang
besar dari insidensi nyata PONV dibanding laporan pasien secara spontan.
Lagipula, beban kerja perawat dan ahli anestesi yang berat mungkin menyebabkan
observasi yang rendah dari kejadian muntah. Kejadian alami dan keparahan
PONV dicatat secara jelas dalam penelitian yang mungkin mempengaruhi akurasi
atau kemampuan untuk dipakai dari penemuan faktor resiko ini.
Celah dalam penelitian populasi pasien adalah batasan keempat dari
penelitian faktor resiko PONV. Hanya satu studi multivariabel besar dan tunggal
yang telah memusatkan pada pasien rawat jalan, dan hanya dua yang memusatkan
pada anak-anak. Kekurangan ini meningkatkan sedikitnya beberapa pertanyaan
tentang kemampuan untuk diterapkan secara umum pada penemuan yang berasal
dari pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit.
Satu batasan lebih lanjut dari panelitian terbaru tentang faktor resiko adalah
kesulitan dalam memisahkan faktor resiko sebenarnya dari pengganti.
kesulitan ini berhubungan pada kekurangan pengetahuan mengenai patofisiologi
PONV dan pada resiko dalam penelitian epidemiologi dari hubungan sebab akibat
dan membingungkan. Sebagai contoh, jenis pembedahan tertentu, misalnya,
prosedur ginekologi, mungkin memisahkan faktor resiko yang sesungguhnya dari

14

jenis kelamin perempuan. Penggunaan opioid postoperasi mungkin memisahkan

tingkatan nyeri, atau sebaliknya, dan tipe pembedahan tertentu, misalnya,
prosedur bedah tulang pada bahu, juga bisa jadi memisahkan antara penggunaan
opioid atau tingkatan nyeri. lamanya pembedahan berlangsung bisa jadi pemisah
untuk lamanya anestesi atau sebaliknya. Begitu, sekalipun analisis multivariabel
mengenali prediksi dari PONV, faktor potensial yang mendasari prediksi itu harus
dipertimbangkan ketika menerapkan temuan klinis dalam praktek.

Aplikasi Klinis dari Penemuan Faktor Resiko

Sistem Penilaian
Sejumlah kelompok sudah mencari tidak hanya untuk mengidentifikasi
faktor resiko PONV independen (Tabel 1) tetapi untuk mengembangkan rumusan
yang dapat ditentukan terhadap pasien yang menderita mual, muntah, atau keduaduanya. Mereka sudah memperkenalkan 8 besar sistem penilaian resiko PONV
(Tabel 4 dan Catatan tambahan). Dengan 2 perkecualian, rumusan ini secara lebih
besar meliputi faktor-faktor yang terkait dengan pasien dan hanya 2 rumusan
meliputi kedua-duanya faktor terkait anestesia dan terkait dengan pembedahan
(Tabel 4).
Sebanyak tujuh dari 8 sistem telah disahihkan dalam populasi tambahan,
pusat, atau kedua-duanya, dari semuanya dimana rumusan-rumusan awal telah
dikembangkan. Didalam studi yang asli yang memikirkan 4 hal menyangkut
sistem penilaian, keseluruhan populasi pasien secara acak dibagi menjadi suatu
sub kelompok "evaluasi", dimana faktor-faktor resiko pertama yang dikenali dan
disatukan dalam suatu rumusan, dan sub kelompok "pengesahan" dimana hal-hal
yang signifikan dari faktor-faktor resiko dan akurasi dari sistem penilaian yang

15

kemudian diuji. Sebagai tambahan, 6 dari 8 sistem penilaian telah disahihkan dari
aslinya pada populasi terpisah dan pada beberapa kasus juga penelitian lain.
Akurasi dari sistem penilaian PONV, yang itu adalah kemampuan mereka
untuk dengan tepat membeda-bedakan antara pasien yang akan atau tidak akan
menderita PONV, telah paling umum diuji melalui perhitungan pemberian dari
area dibawah sistem kurva karakteristik penerimaan operasi (ROC). Kurva ini
meletakkan sistem penilaian nilai benar-positif (sensitivitas) dengan nilai salahpositif (spesifisitas). Area di bawah kurva menggambarkan nilai antara 0 dan 1.
Suatu area di bawah kurva ROC 0,50 menandakan sistem penilaian benar separuh
dari waktu, yaitu, adalah tidak lebih baik daripada menebak. Suatu area 1,0
menandakan bahwa sistem penilaian benar 100% tentang waktu.
Memberikan batasan diskusi sebelumnya dari penelitian faktor-faktor resiko
PONV, seperti halnya membatasi kekuatan statistik dari mengenali prediksi
sampai sekarang (ORs secara umum 1,5-3,0), adalah tidak mengejutkan bahwa
sistem penilaian sudah menunjukkan ketelitian yang lemah sampai kuat, yaitu,
area di bawah kurva ROC berkisar antara 0,56-0,785 (Catatan tambahan). Dengan
kata lain, sistem penilaian ini mencapai peningkatan relatif 12%-57% diatas cara
kira-kira.
Disamping pembatasan didalam akurasi dari sistem penilaian resiko PONV,
penggunaan mereka ke intervensi antiemetik telah menunjukkan penurunan secara
signifikan berkurangnya insidensi timbulnya PONV secara keseluruhan dan
terutama sekali didalam populasi pasien resiko tinggi, ketika menghindarkan
biaya dan efek samping potensi profilkasis antiemesis pada individu resiko
rendah. Sebagai contoh, didalam suatu studi terbaru (n=162) menyertakan orang
dewasa yang dirawat di RS yang mengalami pembedahan dibawah anestesia

16

umum di beberapa bagian, insidensi keseluruhan timbulnya PONV dalam 24 jam

setelah pembedahan telah dikurangi dari yang diharapkan 47% menurut riwayat
mejadi 36%, 23% relatif berkurang. Studi yang lain didalam populasi serupa
(n=428) dicapai pengurangan yang signifikan secara keseluruhan jumlah PONV
dalam 24 jam setelah pembedahan dari 49,5% menurut riwayat menjadi 14,3%
(P< 0.001), 71% relatif berkurang. Lebih dari itu, penggunaan sistem penilaian
(kombinasi faktor resiko) telah ditunjukkan untuk mempunyai suatu kuasa yang
besar dalam membeda-bedakan dibanding penggunaan dari satu faktor resiko.
Apfel, dkk membuat prediksi sistem penilaian sederhana PONV yang lebih akurat
secara signifikan dibandingkan melakukan dengan satu faktor resiko sisi
pembedahan atau riwayat PONV atau mabuk kendaraan, area di bawah kurva
ROC adalah 0,68 (95% CI, 0,66-0,71) untuk sistem penilaian sederhana dengan
0,53 (0,50-0,56) untuk pembedahan dan 0,58 (0,56-0,61) (P< 0.001) untuk
riwayat PONV atau mabuk kendaraan.
Berdasarkan akurasi belum ada yang dapat membuat sistem penilaian
sebagai "standar emas". Peningkatan yang utama pada sistem penilaian sudah
terdiri dari penyederhanaan. Koivuranta,dkk; Apfel, dkk; dan Eberhart, dkk
menemukan bahwa penghilangan dari konstanta dan koefisien diperoleh dari
kemunduran fungsi peraga hanya minimal, jika sama sekali mengurangi akurasi
sistem penilaian. Sebagai tambahan, Koivuranta, dkk dan Apfel, dkk
menyimpulkan bahwa pemasukan lebih dari beberapa faktor resiko tidak
mencapai peningkatan didalam akurasi. Apfel, dkk berspekulasi bahwa
pengamatan belakangan mungkin bisa dihubungkan dengan jumlah yang terbatas

17

dari prediksi faktor-faktor yang diidentifikasi dapat diterapkan ke populasi

lainnya.
Begitu untuk orang dewasa, Apfel, dkk dan Koivuranta, dkk telah mampu
menciptakan penyederhanaan sistem penilaian yang memindahkan keberatan dari
prediksi dan menggunakan hanya 4 dan 5 faktor resiko, berturut-turut (Tabel 4,
Catatan tambahan). Baru-baru ini, Eberhart, dkk telah menciptakan 4 item
penyederhanaan sistem penilaian untuk anak-anak. Van den Bosch, dkk sudah
mengambil

sedikit

banyaknya

suatu

pendekatan

berbeda

yang

bisa

dikarekteristikkan seperti "semi penyederhanaan". Sistem penilaian mereka juga

menghilangkan kostanta atau koefisien, dan berisi hanya 5 item. Bagaimanapun,
dibanding penilaian masing-masing item 0 atau 1 ("tidak" atau "ya"), sistem
menugaskan titik nilai berbeda untuk menilai ke variabel alternatif tertentu pada
masing-masing item, dengan demikian suatu normogram diperlukan untuk
penggunaan sistem (Catatan tambahan). Eberhart, dkk dan van den Bosch, dkk
mereka sudah memikirkan sistem penilaian yang baru sebab mereka menemukan
apa yang mereka nilai untuk menjadi kuasa membeda-bedakan secara relatif
tentang rumusan-runmusan yang ada pada pasien pediatri (0,56-0,65) atau pada
pasien dewasa mereka mengalami suatu cakupan prosedur yang luas (0,63-0,66),
berturut-turut (Catatan tambahan).
Sistem penilaian yang disederhanakan menyingkirkan banyak perhitungan
dan dapat mengurangi ruang lingkup dari rincian riwayat yang diperlukan tapi
telah menunjukkan persamaan atau kemampuan membedakan dibandingkan
dengan formula yang lebih komplek. Ini telah dilihat pada perbandingan sistem
penilaian yang diterbitkan, walaupun terbatas jumlahnya. Perbandingan tersebut

18

juga telah memberikan beberapa perbedaan dalam tingkat kebenarannya diantara

berbagai sistem. Pada dewasa, sistem Koivuranta, dkk yang disederhanakan telah
menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi secara statistik dibandingkan sistem
Pallazo dan Evan yang tidak disederhanakan (0,71 berbanding 0,68 untuk mual
postoperasi; P=0.007 dan 0,70 berbanding 0,64 untuk muntah postoperasi;
P<0,05) dan area yang luas menurut urutan angka di bawah kurva ROC (0,66
berbanding 0,63) dibandingkan sistem Apfel, dkk yang disederhanakan. Pada
anak-anak, sistem Koivuranta, dkk yang disederhanakan memiliki area yang lebih
luas secara signifikan di bawah kurva ROC (0,61) dibandingkan sistem Pallazo
dan Evans (0,56; P<0,001) atau sistem Apfel, dkk yang disederhanakan (0,58)
atau tidak disederhanakan (0,59) (P<0,003 untuk kedua sistem Apfel, dkk). pada
dewasa, sistem Apfel, dkk yang disederhanakan memperlihatkan akurasi yang
besar secara signifikan dibandingkan formula Pallazo dan Evans (0,68 berbanding
0,64, P<0,05 untuk PONV dan 0,73 berbanding 0,68 untuk muntah postoperasi,
P=0,005, secara berturut-turut). sistem Apfel, dkk yang disederhanakan
menunjukkan akurasi yang lebih besar secara signifikan dibandingkan formula
Sinclair, dkk yang tidak disederhanakan pada satu penelitian dewasa (0,71
berbanding 0,64; P=0,008), tapi sistem Sinclair, dkk memiliki area yang lebih luas
secara signifikan di bawah kurva ROC dibandingkan sistem Apfel, dkk manapun
pada penelitian anak-anak (0,65 berbanding 0,59 atau 0,58; P< 0,003). Pada
penelitian anak-anak tersebut, sistem Sinclair, dkk juga memiliki kemampuan
besar untuk membedakan secara signifikan dibandingkan formula Pallazo dan
Evans (0,65 lawan 0,56; P=0,001). Dalam menilai perbandingan ini, harus diingat

19

dalam pikiran bahwa tidak seperti sistem yang lain, formula Sinclair, dkk telah
dibuat pada pasien rawat jalan tapi semua perbandingannya pada pasien rawat
inap.
Diambil secara keseluruhan, perbandingan tersebut menyatakan bahwa
untuk pasien rawat inap, penyederhanaan sistem oleh Koivuranta, dkk barangkali
lebih akurat, tapi tidak lebih akurat dibanding penyederhanaan oleh Apfel, dkk
atau yang asli atau sistem Sinclair, dkk. Keempat sistem ini bagaimanapun juga
nampak lebih tinggi dari formula Palazzo dan Evans. Perbandingan tersebut juga
menyatakan bahwa penggunaan sistem penilaian yang berbeda untuk pasien rawat
inap yang dewasa dengan pediatri bisa meningkatkan akurasi.
Kesimpulannya, aku mempercayai keakuratan mereka, dan yang lebih
penting, kesederhanaan sehubungan dengan sistem penilaian yang lain membuat
sistem penilaian Koivuranta, dkk atau Apfel, dkk yang disederhanakan sekarang
ini lebih dipilih untuk digunakan pada dewasa, terutama pasien rawat inap, dan
penyederhaan sistem Eberhart, dkk sekarang ini lebih dipilih untuk digunakan
pada anak-anak, terutama pasien rawat inap. Bagaimanapun juga, harus dicatat
bahwa sistem penilaian ini hanya memiliki keakuratan yang moderat pada
kemampuan prediksinya.
Keterlibatan Secara Klinis dan Riset
Penelitian faktor resiko yang multivariabel dan modern telah memperkuat
kepercayaan pada multifaktorial alami dari PONV dan menuju pada suatu
pengembangan yang disebut pendekatan multimodal menuju tema yang lebih
baik. Perubahan yang diutamakan dalam pendekatan multimodal adalah

20

kepercayaan pada pengurangan faktor resiko, misalnya, menghindari penggunaan

anestesi volatil, sebagai tambahan untuk pencegahan dengan antiemesis.
Sepanjang penerapan penemuan faktor resiko untuk manajemen PONV,
pendekatan alur keputusan telah didukung di mana pasien dibagi dalam
populasi rendah, sedang, tinggi, atau resiko sangat tinggi berdasarkan
pada jumlah atau faktor resiko alami mereka atau nilai mereka berdasarkan rumus
yang ada. Konsensus membuktikan bahwa pencegahan dengan antiemetik adalah
tidak efektif pada pasien dengan resiko rendah (<10% atau <20% dari resiko yang
diharapkan) dan sesuai pada pasien lainnya. Konsensus juga membuktikan bahwa
profilaksis antiemetik mungkin baik pada pasien dengan resiko sedang, resiko
tinggi, atau resiko sangat tinggi dengan kombinasi obat dari jenis antiemetik yang
berbeda atau intervensi farmakologi ditambah nonfarmakologi (misalnya,
akupuntur), dengan manajemen multimodal, atau dengan keduanya
Kesimpulan
Pengetahuan faktor resiko PONV mandiri adalah sangat penting untuk
penggunaan optimal profilaksis antiemetik dan strategi manajemen multimodal.
Penelitian multivariable modern, meta-analisis, dan tinjauan sistematis telah
sangat

meningkatkan

pengetahuan

tersebut.

Faktor

risiko

independen

diidentifikasi oleh penelitian modern, seperti perempuan pubertas, status

merokok, riwayat PONV atau mabuk, setelah masa kanak-kanak atau dewasa
muda, operasi panjang atau emetogenik, atau administrasi nitrous oxide, anestesi
volatil, opioid atau pasca operasi, dapat digunakan dalam kombinasi untuk
memprediksi dengan akurasi yang sedang, kemungkinan PONV pada pasien

21

tertentu. Selanjutnya penelitian PONV memeriksa karakteristik genetik pasien dan

meneliti faktor potensi resiko klinis dan melibatkan pasien rawat jalan dan anak
anak harus mengarah pada sistem prediksi dengan kekuatan diskriminatif dan
penerapan

ditingkatkan.

Perkembangan

ini,

pada

gilirannya,

akan

memperbolehkan ahli anestesi dapat lebih mengidentifikasi pasien yang beresiko,

mengurangi kejadian PONV, dan meningkatkan keamanan dan efektivitas biaya
profilaksis PONV.

22