Ulkus Dekubitus
Ulkus Dekubitus
Ulkus dekubitus disebut juga sebagai luka baring, pressure ulcer dan luka
akibat tekanan kronik. Ulkus dekubitus merupakan cedera yang terlokalisasi pada
kulit atau jaringan dibawahnya akibat adanya tekanan atau kombinasi tekanan dari
geseran maupun gesekan. Ulkus dekubitus
cedera tulang belakang yang menggunakan kursi roda dimana luka terbentuk
didaerah bokong atas tuberositas ischia atau di regio sacrum. Terbentuknya ulkus
dekubitus sampai saat ini masih merupakan proses yang kompleks dan belum
sepenuhnya dapat diketahui. Penelitian menyebutkan proses patofisiologi dari
perubahan kulit pada ulkus dekubitus yang menyebabkan putusnya aliran darah
dan nutrisi ke organ sebagian besar disebabkan oleh cedera tulang belakang.
Banyak faktor lain yang berinteraksi sebagai predisposisi seseorang terhadap
kerusakan kulit akibat tekanan. 1,2
Ulkus dekubitus
menjalani pembedahan patah tulang pinggang dan pasien dengan cedera tulang
belakang.3 Kerusakan yang terjadi pada kulit merupakan salah satu komplikasi
sekunder yang paling mengganggu bagi penderita cedera tulang belakang. Insiden
tahunan dilaporkan antara 23-37%. Berdasarkan model sistem perawatan cedera
tulang belakang di Amerika, 33% dari penderita cedera tulang belakang
setidaknya mendapatkan satu ulkus dekubitus selama masa rawatan awal.
Prevalensi terjadinya ulkus dekubitus pada tahap awal perawatan mencapai 15%,
pada masa rawatan yang lama 2,3-28% dan pada perawatan dirumah 0-29%.
Prevalensi terjadinya ulkus dekubitus
wawancara melebihi 30%. Hasil dari penelitian tersebut jauh lebih rendah dari
prevalensi 59% yang didapatkan ketika petugas medis melakukan pemeriksaan
kulit secara menyeluruh. Perbedaan ini diperkirakan karena kesulitan masyarakat
untuk mengenali derajat awal dari ulkus dekubitus , yang mewakili 27% dari
ulkus dekubitus diidentifikasi oleh petugas medik pada penelitian Garber.3
Chen et al menyebutkan setelah faktor seperti usia dan tingkat komplikasi
medis lainnya, prevalensi ulkus dekubitus terus meningkat selama periode 10
tahun. Untungnya sebagian besar ulkus dekubitus dapat diidentifikasi dalam
kondisi awal (stadium I atau II). Umumnya hingga 95% orang dengan cedera
tulang belakang akan mengalami ulkus dekubitus selama hidup mereka. Sebuah
survei crosssectional (n=218) menyebutkan pada orang dengan paraplegia di
Jepang ditemukan 85,7% pernah mengalami ulkus dekubitus dan 46,3% telah
menjalani beberapa prosedur bedah untuk pengobatan luka. Tingkat komplikasi
pada penyandang cedera tulang belakang dengan ulkus dekubitus yang menjalani
operasi sangat tinggi. Sebuah studi dari orang-orang dengan cedera tulang
belakang oleh Krause dan Broderick melaporkan bahwa 17% dari peserta
memiliki setidaknya satu ulkus dekubitus baru setiap 2 tahun, dan 4% memiliki
ulkus dekubitus hampir terus-menerus.3
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ulkus dekubitus merupakan sebuah luka pada kulit atau jaringan
dibawahnya yang terlokalisasi biasanya pada bagian tulang yang menonjol akibat
dari tekanan atau kombinasi dari tekanan dan gesekan. Sejumlah kontribusi atau
faktor pembaur seperti kelembaban, adanya eksudat, kondisi inkontinensia urin
dan faecal juga terkait dengan ulkus dekubitus.4,5
2.2 Etiologi
Faktor utama yang berkontribusi dalam berkembangnya ulkus dekubitus
terdiri dari tekanan, gesekan, pergeseran paksa dan kelembaban. Tekanan yang
terjadi pada setiap area dianggap sebagai faktor penting dalam pembentukan
Ulkus dekubitus. Tekanan normal pada jaringan berada pada 12 dan 32 mmHg.
Tekanan yang melebihi nilai normal tersebut dapat menyebabkan berkurangnya
sirkulasi dan oksigenasi ke jaringan. Ketika seseorang berada dalam kondisi
berbaring diatas tempat tidur dan imobilisasi yang lama, tekanan yang dihasilkan
dapat mencapai 150 mmHg khususnya pada daerah tulang panggul. Jika tekanan
dikurangi secara teratur, jaringan yang mengalami tekanan akan menyembuh
sedangkan tekanan yang menetap akan menyebabkan kematian dari jaringan.3
Umumnya kerusakan yang timbul dalam hingga permukaan tulang dan otot
sehingga tidak dapat terlihat dari permukaan kulit. Pasien yang mengalami
imobilisasi yang lama sebaiknya dimiringkan ke kiri dan kanan bergantian secara
teratur untuk menghindari ulkus dekubitus.3
2.3 Patofisiologi
Ulkus timbul karena jaringan kulit yang mati akibat tidak memadainya
suplai nutrisi dan oksigen. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi dari edema pada
jaringan subkutan dengan aliran limfatik yang rendah, drainase kapiler dan
akumulasi ekstravaskuler dari bahan fibrin yang bocor dari pembuluh darah.
Hasilnya adalah timbulnya tahanan yang kaku di sekitar kapiler, mencegah difusi
melalui dinding, dan fibrosis dari jaringan sekitarnya.3 Gesekan yang terjadi secara
paksa merupakan akibat dari gerakan tulang dan jaringan ikat pada kondisi kulit
yang statis (contoh saat bagian atas tubuh dinaikkan hingga melebihi 30 0 dan kulit
tetap berhubungan dengan tempat tidur). Gesekan yang terjadi berhubungan
dengan permukaan jaringan dan adanya kecenderungan dari tubuh untuk jatuh
kebawah dengan kulit yang tetap terfiksasi dari alas. Keadaan ini menyebabkan
terjadinya kerusakan dan menghambat suplai dari pembuluh darah. Gesekan
merupakan gaya yang memberikan tahanan pada 2 permukaan yang saling
berhubungan. Hal ini menyebabkan timbulnya kerusakan pada lapisan superficial
dari kulit. Keadaan yang lembab pada inkontinensia urin, berkeringat dan drainase
luka yang berlebihan dan menimbulkan maserasi sehingga meningkatkan resiko
terjadinya ulkus dekubitus. Faktor resiko lainnya termasuk imobilisasi yang lama,
orang dengan gizi buruk, penyakit akut, usia lanjut dan orang yang pernah
mengalami , inkontinensia urin dan fecal, fraktur femur, merokok dan kulit kering
sebelumnya.2
Kulit
2.4 Stadium ulkus dekubitus
Alas
Stadium meupakan penilaian yang dilakukan untuk mengklasifikasi ulkus
dekubitus berdasarkan kedalaman kerusakan anatomi jaringan. Ulkus dekubitus
biasanya berlangsung dari stadium rendah dan terus meningkat hingga stadium
yang lebih tinggi. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) membagi
ulkus dekubitus menjadi enam stadium yaitu :3
a. Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), perubahan konsistensi
jaringan (lebih keras atau lunak), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang
yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah
yang menetap, biru atau ungu.
b. Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis atau keduanya.
Luka superficial, abrasi, melepuh, atau membentuk lubang yang dangkal. Jika
kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru, yaitu infeksi. Infeksi
memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal
terhadap ulkus yang lebih dalam.
c. Stadium III
5
a. Laboratorium
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik. Pada ulkus dekubitus dapat
ditemukan adanya anemia, leukositosis, hipoproteinemia atau nilai iron serum
yang menurun.
c. Biopsi
Pemeriksaan histologi dilakukan untuk membantu mendiagnosa stadium
ulkus dekubitus
kategori untuk kompres dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial,
moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel,
kompres kalsium alginate, kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat,
kompres dari basah/lembab ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk
film.5
10
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Zuraida
Umur
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
No CM
: 1-01-70-56
No Register
: 2181147
Tanggal Masuk
: 3 September 2014
:-
2.2 Anamnesa
11
Keluhan Utama
: luka pada bagian bokong
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUDZA rujukan dari rumah sakit Harapan Bunda dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 19 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik kulit
ditemukan adanya luka pada region sacrum. Luka terbuka, basah dengan ukuran
6x3 cm. Luka disertai dengan nanah. Awalnya luka ditemukan berukuran kecil
namun semakin lama semakin melebar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya dirawat dirumah sakit Harapan Bunda dengan diagnosa
penurunan
kesadaran
ec
CKD+ensefalopati
metabolic+TB
paru+efusi
disertai pus dan pada beberapa tempat dijumpai adanya jaringan nekrotik. Luka
berbentuk simetris, jumlah multipel, distribusi regional.
12
13
1.
2.
3.
4.
14
PEMBAHASAN
Dari anamnesis didapatkan pasien dengan keluhan luka pada daerah
bokong. Luka basah dengan ukuran 6x3 cm, disertai pus dan pada beberapa
tempat dijumpai adanya jaringan nekrotik. Jumlah multipel, distribusi regional.
Keluarga pasien mengaku luka ditemukan ketika pasien dirawat dengan
penurunan kesadaran 19 hari yang lalu. Hal ini sesuai dengan faktor utama yang
berkontribusi dalam berkembangnya ulkus dekubitus berupa tekanan, gesekan,
pergeseran paksa dan kelembaban. Tekanan yang terjadi pada setiap area dianggap
sebagai faktor penting dalam pembentukan ulkus dekubitus. Imobilisasi yang
lama merupakan salah satu faktor resiko terjadi ulkus dekubitus. Ketika seseorang
berada dalam kondisi berbaring diatas tempat tidur dan imobilisasi yang lama,
tekanan yang dihasilkan sangat meningkat, khususnya pada daerah tulang
panggul. Umumnya kerusakan yang timbul hingga permukaan tulang dan otot
sehingga tidak dapat terlihat dari permukaan kulit.
Pada pemeriksaan fisik kulit didapatkan pada regio sacrum ditemukan ulkus
berbatas tegas dengan ukuran 6x3 cm, disertai pus dan pada beberapa tempat
15
fibrosis
pada
dermis
dan
subkutis
dan
akhirnya
terbentuk
11
ditimbulkan dapat memiliki bentuk dan kedalaman yang bervariasi mulai dari luka
luar yang dangkal hingga luka dalam berupa luka full thickness.12
16
cell
carcinoma.
Pemeriksaan
radiologi
berfungsi
untuk
Pada kasus ini pemeriksaan penunjang tidak dilakukan dikarenakan luka pada
pasien mengalami perbaikan segera setelah dilakukannya perawatan luka.
Tatalaksana yang diberikan terdiri dari perawatan luka menggunakan NaCl
0,9% 2x15 menit, obat sistemik Clindamisin 3x150 mg selama 10 hari dan topikal
gentamisin 2x/hari. Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik
dan terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu yang
lama. Pemilihan terapi tergantung pada stadium ulkus dekubitus dan tujuan yang
diinginkan seperti proteksi, pelembaban dan membuang jaringan nekrosis.
Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus adalah semipermiabel dan tertutup
yang memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan transfer penguapan air dari
kulit dan mencegah maserasi kulit. Selain itu kompres dapat mencegah terjadinya
infeksi sekunder dan mencegah faktor trauma. Beberapa kategori untuk kompres
dan topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial, moisturizer, emollient,
topical circulatory stimulant, kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate,
kompres hidrokoloid dan hidrogel, penyerap eksudat, kompres dari basah/lembab
ke kering dan ezim dan cairan atau gel pembentuk film. Tindakan debridement
dapat dilakukan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Pengangkatan jaringan
nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan ulkus. Antibiotik sistemik
kurang dianjurkan untuk pengobatan ulkus dekubitus karena akan menimbulkan
resistensi. Antibiotik sistemik yang dapat diberikan meliputi gologan penicillins,
cephalosporins, aminoglycosides dan fluoroquinolones. Antibiotik lainnya yang
dapat digunakan adalah clindamycin, metronidazole dan trimethoprim. Agar
proses penyembuhan luka dapat terjadi dengan cepat maka nutrisi pada tubuh juga
harus adekuat. Nutrisi yang diberikan dapat berupa kalori, protein, vitamin,
17
mineral dan air. Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan mineral
akan meningkatkan status gizi penderita ulkus dekubitus. Meningkatnya status
gizi penderita ini akan memperbaik sistem imun penderita sehingga mempercepat
penyembuhan ulkus dekubitus.
Gambaran luka pada hari ke-4 dan hari ke-8 rawatan memberikan gambaran
yang lebih baik dari kondisi pertama pasien dikonsulkan. Luka terlihat semakin
mengecil, lebih kering dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi berupa
pus.
Gambar 4. Luka hari rawatan ke-4. Pada regio sacrum ditemukan ulkus
berbatas tegas dengan ukuran 5x3 cm, bentuk simetris, jumlah multipel,
distribusi regional.
18
Gambar5
. Luka hari rawatan ke-8. Pada regio sacrum ditemukan ulkus berbatas tegas
dengan ukuran 4x2 cm, bentuk simetris, jumlah multipel, distribusi regional.
Pada gambar 4 dan 5 terlihat perubahan bentuk luka yang semakin membaik
setelah mendapatkan perawatan luka. Pada hari rawatan ke-8 luka terlihat lebih
dangkal dan sudah dipenuhi dengan jaringan granulasi yang merupakan salah satu
faktor penilaian terhadap proses penyembuhan luka.
19
DAFTAR PUSTAKA
1. Houghton, Pamela, et.al. Canadian Best Practice Guidelines for the
Preventiont and Management of Ulkus dekubitus in People with Spinal
Cord Injury. 2013: p. 27
2. Philips, Tania J., Odo, Lilian M. Pressure Ulcer. In Wolff K, Goldsmith
LA, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine. 7th ed. New-York: McGraw-Hill; 2008. p. 878-886.
3. Cuddigan, J.NPUAP-EPUAP Pressure Ulcer Preventiont and Treatment
Guidelines.2009; University of Nebraska Medical Center Omaha.
4. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews' Diseases of The Skin
Clinical Dermatology. 11th ed. United Kingdom: Saunders Elsevier; 2011.
5. O'Toole, E.A., Mellerio, J.E. Wound Healing. In Burns Tony, et.al. Rooks
Textbook of Dermatology. 8th ed. New-York: Wiley-Blackwell; 2010. p.
14.1-14.27.
6. Feldman, S.,Phelps, K., Verzino, K. Handbook of Dermatologic Drug
Therapy. United Kingdom: Parthenon Publishing; 2005. p. 10,50.
7. Crowe, T., Brockbank, C: Nutrition Therapy in the Prevention and
20
21