SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( KP-4 )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / golongan Ruang
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Gaji Pokok
11. Alamat / Tempat Tinggal

: GST YUNI SURYANATA, S.Pd / 19820606 200903 1 004

: SAMPIT, 06 JUNI 1982
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: PNS
: FUNGSIONAL GURU
: PENATA MUDA / III.a
: Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan
: 01 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 08 Bulan, masa
kerja seluruhnya 01 Tahun 10 Bulan
: Rp. 1.743.400
: Jl. KI HAJAR DEWANTARA KUALA PEMBUANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
: Rp setahun
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
: Rp setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
No
.

Nama Suami/Istri/Anak
Tanggungan

Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaa
n

Keterangan
AK/AT/AA

1.

WIDIA YULININGSIH

03 - 07 1988

09 - 09 2007

CPNS

ISTRI

2.

GUSTI HANIF IBRAHIM

ARRASYID

29 01 - 2008

AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar ini ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya
bukan hak saya.
Kuala Pembuang, 12 Januari 2011
Bendahara SMK Negeri Seruyan

TRISNA, S.Pd
NIP. 19830415 200903 2 009

Yang Menerangkan,

GST YUNI SURYANATA, S.Pd

NIP. 19820606 200903 1 004

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri Seruyan,

AKHMAD ABIDIN, S.Pd

NIP. 19631124 198803 1 010
Keterangan :
AK
= Anak Kandung
AT
= Anak Tiri

AA

= Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( KP-4 )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. A g a m a
5. Status Kepegawaian
6. Jabatan Struktural / Fungsional
7. Pangkat / golongan Ruang
8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Gaji Pokok
11. Alamat / Tempat Tinggal

: KARTIKA, S.Pi / 19710712 200604 2 023

: TANJUNG - TABALONG, 12 JULI 1971
: PEREMPUAN
: ISLAM
: PNS
: FUNGSIONAL GURU
: PENATA MUDA TK I / III.b
: Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan
: 06 Tahun 03 Bulan, masa kerja tambahan 10 Bulan, masa
kerja seluruhnya 07 Tahun 1 Bulan
: Rp. 1.954.300
: Jl. DI PANJAITAN KUALA PEMBUANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai .
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
: Rp setahun
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda
: Rp setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :
No
.

Nama Suami/Istri/Anak
Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan

Pekerjaa
n

Keterangan
AK/AT/AA

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar ini ).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau
palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya
bukan hak saya.
Kuala Pembuang, 12 Januari 2011
Bendahara SMK Negeri Seruyan

TRISNA, S.Pd
NIP. 19830415 200903 2 009

Yang Menerangkan,

KARTIKA, S.PI
NIP. 19710712 200604 2 023

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri Seruyan,

AKHMAD ABIDIN, S.Pd

NIP. 19631124 198803 1 010
Keterangan :
AK
= Anak Kandung

AT
AA

= Anak Tiri
= Anak Angkat