Kuesioner TB Paru
Kuesioner TB Paru
(INFORMED CONSENT)
KepadaYth :
Responden Di Tempat
Dengan Hormat,
Saya mahasiswa S2 Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKES Mitra Lampung
Nama : Subani
NPM : 106030262
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang Hubungan factor-faktor penyebab
dengan kejadian TB Paru di RSUD Pringsewu tahun 2013 .
Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini dimohon
untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.Atas kesediaan dan kerjasamanya saya
ucapkan terima kasih.
Responden
Peneliti
( Subani )
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kerjakan butir angket di bawah ini sesuai dengan keadaan diri anda, dengan memberikan tanda
silang (x) pada lembar yang telah disediakan!
1. Observasi Kelembapan Rumah
1. Jenis dinding rumah yang ditempati oleh responden terbuat dari ?
a. Bilik Bambu /papan kayu
c. Pasangan Batako/Bata tanpa plesteran
d. Pasangan Batako/Bata dengan plesteran
2. Bahan Lantai oleh responden?
a. Tanah
b. Papan panggung
c. Plesteran
d. Keramik
3. Apakah sinar matahari pagi masuk menyinari ruangan keluarga?
a. Tidak
b. Ya
3
4
Sanitasi perumahan
Luas ruangan tidur 8 m untuk tiap orang
atau tiap
anggota keluarga perjiwa.
Ada kamar tersendiri bila ada anggota
keluarga yang
menderita sakit
Luas ventilasi permanen 10% dari luas
lantai
Lantai rumah
diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung)
ya
tidak
5
6
Objek pengukuran
Ruang Tamu/keluarga :
1. Luas ruang tamu/keluarga
2. Kelembaban ruang tamu/keluarga
3. Temperatur ruang tamu/keluarga
4. Jumlah penghuni rumah
5. Luas ventilasi ruang tamu/keluarga
Ruang Tidur
1. Luas ruang tidur
2. Kelembaban ruang tidur
3. Temperatur ruang tidur
4. Luas ventilasi ruang tidur
5. Jumlah penghuni ruang tidur
Ruang Dapur :
1. Luas ruang dapur
2. Kelembaban ruang dapur
3. Temperatur ruang dapur
4. Luas ventilasi ruang dapur
Hasil pengukuran kondisi fisik rumah:
a. Memenuhi syarat
b. Tidak memenuhi syarat
Hasil
.....................m2
......................%
......................org
.......................m2
.......................m2
....................... m2
.......................%
.......................C
.......................m2
......................org
......................m2
.......................%
.......................C
......................m
d. Buruh/petani penggarap