keseluruhan sesi ini akan ditamatkan sekiranya saya tidak menghadiri tiga (3)
temujanji berturut-turut sama ada dengan alasan atau tanpa alasan munasabah.
Dengan ini saya mengesahkan bahawa, saya *SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk
mendapatkan perkhidmatan kaunseling ini untuk : Diri sendiri
Anak/ Jagaan
: ________________________
Tarikh:
___________
HKL/UPsK/AK-01-03
Alamat tempat tinggal:
Ringan
Teruk
0
8
10
HKL/UPsK/AK-01-03
SEJARAH KELUARGA :
1. Hubungan dengan ibubapa dan adik beradik (umur, penyakit yang mereka
hidapi, pekerjaan ibubapa, gaya keibubapaan ibubapa anda, hubungan dengan
ibubapa, perkara yang anda kerap berselisih faham dengan keluarga anda,
penderaan dan perkara yang anda ingin ubah dalam keluarga anda)
IBUBAPA
2. SEJARAH
ADIK BERADIK
PERKAHWINAN(suami/isteri,
bersekolah/bekerja,
gaya
keibubapaan
:
ISTERI/SUAMI
berapa
orang
anak,
umur,
anda, hubungan dengan pasangan,
penderaan)
ANAK
CATATAN(pencapaian dan
keputusan, pergaulan dengan guru &
rakan sekolah)
RENDAH
MENENGAH
TINGGI
Sejarah pekerjaan mengikut turutan
PENGALAMA TAHUN TEMPAT
N KERJA
HKL/UPsK/AK-01-03
(adakah anda pernah mencuba dadah atau bahan seperti inhalan, rokok, bahan organik.
Adakah anda masih meneruskan penggunaan dadah dan bahan tersebut. )
HKL/UPsK/AK-01-03