Nama Pasien :

........................
Jenis Kelamin
Cara Lahir

No. Rekam Medis:

Diagnosis Awal: Bayi Ikterik

Kode ICD 10:

Berat Lahir

R. Rawat

Hari Rawat 1

Aktivitas Pelayanan
Diagnosis :

Penyakit Utama
Peny. Penyerta

Komplikasi
Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter

Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang :

Tgl/Jam msk:

(+)
(-)
(+)
(-)
DTL
Bilirubin direk/indirek
Terapi sinar

Tindakan :
Obat obatan :
Nutrisi :
Mobilisasi :
Hasil (outcome)

Kesadaran

Febris

Tanda abdomen akut

Sianosis
Ikterus

ASI ad libitum

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

Pendidikan/R. Pemulangan :

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Perawatan bayi dan tali pusat

Perawatan Mamae
Tentang ASI

Tgl Lahir:
Jam:
Panjang Badan

Lingkat kepala

Nilai Apgar.

Rencana Rawat; 3 hari

Tgl/Jam klr :

Hari Rawat 2

(+)
(+)

Lama Rwt :
.hari

Kelas :
..
Hari Rawat 3

(-)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
Blirubin direk/indirek

Terapi sinar

terapi sinar

ASI ad libitum

ASI ad libitum

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Imunisasi

Tarif/hr (Rp):

Biaya (Rp):

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kontrol Poliklinik

Varians :
Nama Perawat :
Nama Dokter :
Dr. Tutik I, Sp.A
Nama Pelaksana
Verifakasi :

Diagnosis Akhir :
Utama
Penyerta

Komplikasi

ICD 10

Jenis Tindakan :
Visite/Konsul : Anamnesis
Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan mikroskop darah
ASI
Terapi sinar

CLINICAL PATHHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ANAK RS PERSAHABATAN
BAYI IKTERIK 2008

ICD 9 CM
89.0
89.7
90.5
99.98