BAB I

PENDAHULUAN 1,2,3,4,5,6

Eritema multiforme (E. M.) adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadangkadang rekuren karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang berhubungan dengan infeksi,
medikasi, dan berbagai pemicu lain. Eritema multiforme dapat muncul dalam spectrum
keparahan yang luas. Eritema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi
dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali, sedangkan eritema
multiforme mayor seperti halnya Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan berpotensi
mengancam jiwa.
Baru-baru ini, berdasarkan tingkat keparahannya, eritema multiforme diklasifikasikan
menjadi minor, mayor, Stevens-Johnson syndrome (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik
(NET), di mana eritema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis
epidermal toksik adalah yang paling berat. Sedangkan berdasarkan gejala klinisnya,
dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikobulosa.
Eritema Multiforme disebut juga herpes iris, atau eritema eksudativum multiforme,
timbul akibat penyebab yang belum jelas, namun diperkirakan terjadi karena adanya faktorfaktor seperti alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin,
matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan. EM pada anak-anak
hingga dewasa muda umumnya akibat infeksi, sedangkan pada dewasa akibat obat obat dan
keganasan.

BAB II
PEMBAHASAN
1. Definisi
Eritema multiforme merupakan suatu erupsi mendadak (akut) dan rekuran pada kulit
dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan
gambaran khas bentuk iris. Pada kasus yang berat umumnya disertai dengan gejala
konstitusi (demam, malese, nausea, dan nyeri kepala) dengan lesi viseral
2. Etiologi 1,4,6
Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab eritema multiforme
telah dilaporkan, seperti halnya faktor-faktor alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu,
rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan
keganasan, namun agen-agen infeksius dianggap sebagai penyebab utama eritema
multiforme. Eritema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh
HSV, sebenarnya banyak kejadian-kejadian eritema multiforme minor idiopatik
bisadipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies
Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obatobatan sulfa(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Antikonvulsan profilaktik
setelahoperasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat
mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.
Infeksi
o Virus:
Adenovirus, coxsackievirus, cytomegalovirus, echoviruses,enterovirus, EpsteinBarr virus, hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, herpes simplex,influenza, measles,
mumps, paravaccinia, parvovirus, poliomyelitis, vaccinia,varicella-zoster, variola
o Bakteri:
Vaksinasi BCG, borreliosis, catscratch disease, diphtheria,hemolytic streptococci,
legionellosis, leprosy, Neisseria meningitidis, pneumococcus, Proteus species,
Pseudomonas species, Salmonella species, Staphylococcus species, Treponema
pallidum,

tuberculosis,Vibrio parahaemolyticus,

Yersinia

species,

rickettsial

infections, Mycoplasma pneumoniae

o Mycoplasma:
Coccidioidomycosis, dermatophytosis, histoplasmosis
Obat-obatan
o Antibiotics:
Penicillin, ampicillin, tetracyclines, amoxicillin, cefotaxime,cefaclor, cephalexin,
ciprofloxacin,

erythromycin,

minocycline,

sulfonamides,trimethoprim-

sulfamethoxazole, vancomycin
2

o Antikonvulsan:
Golongan barbiturat, carbamazepine, hydantoin, phenytoin, asam valproat
o Antipiretik/analgesik:
o Lain-lain:
Rifampicin, isoniazid, thiacetazone, pyrazinamide, albendazole, allopurinol,
arsenic,

bromofluorene,

quinine,

cimetidine,

corticosteroids,

diclofenac,

didanosine,dideoxycytidine, diphosphonate, estrogen, etretinate, fluconazole,

griseofulvin, gabapentin, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,
hydralazine,indapamide, indinavir, lamotrigine, methazolamide, mefloquine,
methotrexate,meprobamate,
pyritinol,

progesterone,

thiabendazole,

thiouracil,

mercurials,

potassium

minoxidil,

iodide,

terbinafine,

nifedipine,

sulindac,

theophylline,

suramin,
verapamil,

nevirapine,
saquinavir,
nitrogen

mustard,nystatin, phenolphthalein, piroxicam

Lain-lain:
o Kontak dengan bahan - bahan kimia ataupn tumbuh tumbuhan
o Imunologi: defisiensi C4 selektif temporer pada bayi
o Faktor fisik: paparan cahaya matahari, cuaca dingin

3. Klasifikasi
Berdasarkan gejala klinis eritema multiforme dibedakan menjadi tipe makula eritema dan vesikulobulosa 6
a. tipe makula eritema
Erupsi timbul mendadak,simetris

dengan

tempat

predileksi

di

punggung

tangan,telapak tangan,bagian ekstensor ekstremitas,dan selaput lender.Pada keadaan

berat dapat juga mengenai badan.Lesi terjadi tidak serentak,tetapi berturut-turut daalm
2-3 minggu.
Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri dari 3 bagian,yaitu bagian
tengah berupavesikel atau eritema yang terdiri atas 3 bagian,yaitu bagian tengah
berupa vesikel atau eritemayang keungu-unguan,dikelilingi oleh lingkaran konsentris
yang pucat dan kemudian lingkaranyang merah.
b. tipe vesikulobulosa
Lesi mula-mula berupa macula,papul,dan urtika yang kemudaian timbul lesi
vesikobulosa ditengahnya.Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir.
Berdasarkan tingkat keparahan eritema multiforme dibagi menjadi minor, mayor,
sindrom steven johnson, dan nekrolisis epidermal toksik.3
Kategori
EM minor

Gambaran
Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang meninggi /
membentuk

bentolan,

keterlibatan

membranemukosa

minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi(paling

3

EM mayor

Steven johnson
syndrome
(SJS)

umum di mulut.
Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi danulserasi.
Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral.
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya

mukosa oral) yang terkena.

Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas)

maupun atipikal.
Lesi oral biasanya menyebar dan berat.

Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor adalah

berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanyagejala
sistemik.
< 10% permukaan tubuh yang terlibat.
Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal danmakula
daripada lesi target klasik.
Secara umum menyebar daripada hanya melibatkanarea akral.
Adanya keterlibatan mukosa yang multiple dengan scar
pada lesi mukosa.
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik mirip-flu
prodromal (prodromal flu-like systemic symptoms) juga

Overlapping SJS dan

NET

umum.
Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yangdatar.
Sampai dengan 10% 30% permukaan tubuh terlibat.
Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik flu like
syndrome

Nekrolisis epidermal

toksik
(NET)

Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh

epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan
macula

purpuric

yang

menyebar

(widespread

purpuricmacules) atau target atipikal yang datar.

Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,ditandai
oleh epidermal detachment > 10% permukaantubuh, large
epidermal sheets dan tidak ada maculaataupun lesi target.

4. Patofisiologi
Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti;
namun,sedikitnya herpes yang berkaitan dengan erythema multiforme herpes4

associated erythemamultiforme [HAEM]) muncul karena hasil dari reaksi

imunologis cell-mediated (cell-mediated immune reaction) yang berkaitan dengan
antigen herper simplex virus (HSV).Reaksi imunologis mempengaruhi HSVexpressing keratinocytes. Sel efektor sitotoksik,limfosit T CD8+ di epidermis,
mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit. Sel-sel
epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapatsuatu hubungan
antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53dengan
kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara
khusus,HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme
dan dapat menjadi marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM dari
penyakit kulit lainnya.
5. Gambaran klinis
Riwayat prodormal biasanya tidak ada, atau ringan pada orang dengan erythema
multiformeminor, terdiri atas infeksi saluran pernapasan atas yang nonspesifik dan ringan.
Onset ruam biasanya terjadi dalam 3 hari, dimulai dari ekstremitas secara simetris, dengan
penyebaran secara sentripetal. Pada eritema multiforme mayor, 50% pasien mengalami
gejala prodromal, termasuk demamsedang, ketidaknyamanan, batuk, sakit tenggorokan,
muntah, nyeri dada dan diare. Gejala-gejala ini biasanya muncul 1 14 hari sebelum
erupsi kulit terjadi. Lesi mulai pada area akraldan menyebar secara sentripetal, seperti
pada distribusi eritema multiforme minor.Bentuk terlokalisasi eritema multiforme telah
dilaporkan pada aspirasi sumsum tulang.Setengah adri anak-anak dengan erythema
multiforme memiliki riwayat herpes labialis ataugenitalis. Sementara serangan biasanya
mendahului eritema multiforme 3-14 hari, mungkin masih ada saat serangan eritema
multiforme muncul.
Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi
kulit, dan gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa.2,4,5,6
a. lesi kulit
Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit
demisedikit menjadi ukuran maksimumnya 2 cm dalam 24 48 jam. Di bagian
tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian
hilang. Berkembangsuatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan
edematosa. Sisi tepinya sedikitdimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan
dan membentuk lesi target yangkonsentrik. Beberapa lesi hanya tersusun atas 2 area
konsentris (lihat Gambar 1). Lesi polisiklik atau arkuata dapat juga terjadi (lihat

Gambar 2). Beberapa lesi muncul padaarea trauma yang sebelumnya (fenomena
Koebner). Nikolsky sign negative.

Gambar 1

Gambar 2

b. penyebaran lesi kulit

Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas,
danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena.
Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran
seperti padaherpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi.
c. lesi mukosa
Keterlibatan mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme.
Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral
adalah yang palingsering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena.
Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema
multiforme mayor danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada
bibir dan ulserasi padamukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa
yang sangat nyeri inicukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit.

6. Pemeriksaan penunjang4,5,6
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; determinasi BUN (BUN determination);
lajuendap darah (LED; erythrocyte sedimentation rate [ESR]); tes fungsi hati; dan
6

kultur daridarah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema
multiforme mayor.Pada kasus yang parah, peningkatan ESR, leukositosis moderat,
dan sedikit peningkatan kadar transaminase hati mungkin ditemukan.Antigen HSV
spesifik

telah

dapat

dideteksi

di

dalam

keratinosit

dengan

pemeriksaan

immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam

keratinositdengan menggunakan amplifikasi polymerase chain reaction (PCR).
b. Pemeriksaan histologis
Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis
dan menyingkirkan diagnosis diferensial. Secara histologis, erythema multiforme
adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate
limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang berhubungan dengan
perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Selain itu,gambaran infiltrate
limfositik level jarang-hingga-sedang muncul di sekeliling plexus vascular superficial.
Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial
hingga penuh (partial-to-full-thickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal,
atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan
kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga
muncul. Infiltrateinflamasi dermal terdiri atas makrofag dan limfosit (CD4+ lebih
mendominasi daripadaCD8+), dengan sedikit neutrofil dan kadang-kadang eosinofil
(terutama pada kasus yang berkaitan dengan obat-obatan).

7. Penatalaksanaan4,5,6
a. Perawatan medik

Penyebab erythema multiforme (EM) harus diidentifikasi terlebih dahulu,

jikamemungkinkan. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai, maka harus dihentikan
sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah
dilaksanakankultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat
mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan
antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap
keadaan

erythema

multiforme.Untuk

semua

bentuk

erythema

multiforme,

penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk

antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur penenang. Steroid
topical

juga

dapat

dipertimbangkan.Penggunaan

cairan

antiseptic,

seperti

chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih

lanjut). Pengobatan topical, termasuk untuk genital,dapat dilakukan dengan pembalut
kasa atau hydrocolloid. Perawatan suportif local untuk mata termasuk penting dan
digunakan lubrikan topical untuk mata kering, pembersihan conjunctival fornices, dan
pencabutan atau pembuangan fresh adhesions. Diet cairan dan terapi cairan intravena
bisa dipandang penting. Antacids oral mungkin sangatmembantu untuk mengatasi
ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegeramungkin.Terapi
kortikosteroid sistemik masih controversial, dan beberapa pihak mempercayai
bahwahal ini akan menjadikan pasien lebih mudah mengalami komplikasi. Efekefek menguntungkan

dengan

hemodialysis,

plasmapheresis,

cyclosporin,

immunoglobulin,levamisole, thalidomide, dapsone, dan cyclophosphamide telah

dipublikasikan dalam laporan kasus.
b. Konsultasi
Dermatologist Untuk diagnosis dan manajemen
Spesialis penyakit dalam atau spesialis anak Untuk evaluasi dasar penyebab

gangguan dan sekuelae pada sistemik

Konsultasi dengan spesialis mata Evaluasi dan manajemen adanya

gangguan pada mata

1. Follow-up
2. Perawatan lebih lanjut
3. Erythema multiforme (EM) mayor dapat membutuhkan rawat inap untuk pengobatan
komplikasi dan sekuelae. Profilaksis untuk kekambuhan herpes-associated erythema
multiforme (HAEM) harus dipertimbangkan pada pasien dengan serangan lebih dari 5
kali per tahun. Acyclovir dosis rendah (200 mg qd sampai 400 mg bid) dapat efektif
4. untuk mencegah kekambuhan HAEM, bahkan pada infeksi HSV subklinis. Untuk
anak-anak, 10 mg/kg/hari dapat dipertimbangkan. Profilaksis mungkin dibutuhkan
8

selama 6 12 bulan atau lebih. Jika unresponsive, terapicontinuous dengan

valacyclovir (500 mg bid) telah dilaporkan keefektifannya. Pengobatan alternative
untuk erythema multiforme termasuk dapsone, antimalarials, azathioprine, cimetidine,
dan thalidomide. Sebagian besar kasus yang parah harus dimanage dalam intensive
care atau burn units
8. Pencegahan 4
Obat salep yang mengandung sulphonamide harus dihindari.
9.

Komplikasi 4
Sebagian besar

pasien

memiliki

keadaan

yang

tidak complicated,

dengan

pengecualian padahost dengan immunocompromised dan infeksi bakteri sekunder

pada kulit atau mukosa.
Keterlibatan oral yang parah dapat membuat susah makan dan minum, dan

dapatmengakibatkan dehidrasi.
Komplikasi pada mata dapat bermanifestasi sebagai purulent conjunctivitis,
matakering, uveitis anterior, panophthalmitis, jaringan parut pada konjungtiva

(scarring of theconjunctivae), symblepharon, dan kebutaan.

Lesi vaginal dan uretra jarang terjadi. Erosi dapat menyebabkan phimosis dan
retensiurine. Hematocolpos adalah akibat dari lesi genital pada remaja putrid.
Jaringan parutyang parah pada traktus genitourinarius dapat menyebabkan
stenosis vagina dan uretra.

10. Prognosis 4,5,6

Pada erythema multiforme minor, lesi akan hilang dalam 2 3 minggu tanpa
meninggalkan jaringan parut. Kekambuhan erythema multiforme minor biasa terjadi
dan kebanyakandidahului oleh infeksi HSV subklinis atau nyata.
Erythema multiforme mayor memiliki tingkat mortalitas kurang dari 5%. Biasanya,
erythemamultiforme bentuk ini membutuhkan waktu yang lebih lama untuk hilang,
sekitar 3 6minggu. Lesi kulit biasanya sembuh dengan hiperpigmentasi dan/atau
hipopigmentasi.Jaringan parut biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder.
Telah dilaporkan adanya tambahan dua bentuk klinis yang jarang dari erythema
multiforme. Erythema multiforme continuous bermanifestasi sebagai gejala penyakit
yang memanjangdengan serangan yang tumpang-tindih (overlapping attacks) dan bisa
berkaitan dengan penggunaan glucocorticoids secara sistemik. Erythema multiforme
persistent memiliki gejalaklinis yang memanjang lebih dari satu bulan, biasanya
berkaitan dengan lesi kulit atipikal, dan biasanya resisten terhadap pengobatan
konvensional. Hal ini telah dilaporkan dalam kaitannyadengan penyakit inflamasi
usus (inflammatory bowel disease), carcinoma renalis tersembunyi(occult renal
9

carcinoma), infeksi virus Epstein-Barr yang tereaktivasi atau persisten, dan infeksi
HSV.Area mukosa biasanya sembuh total. Jaringan parut dan striktur mukosa
esophageal, urethral,vaginal, dan anal mucosa jarang terjadi. Komplikasi parah pada
mata dapat mengakibatkankebutaan secara permanen.

BAB III
KESIMPULAN
10

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang
recurrent karena reaksi hipersensitivitas tipe IV yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan,
dan berbagai

pemicu

lain.

Gejalanya

berupa

lesi

kulit

yang

penyebaran

dan

keparahannya bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Kondisi ini dapat terjadi pada
siapa saja,tetapi sebagian besar terjadi pada usia 20 40 tahun. Penatalaksanaan utamanya
adalah menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan
antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Isik, et al.2007. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. J Investig Allergol

Clin Immunol 2007; Vol. 17(3): 196-198. Ankara : Esmon Publicidad. Available at:
http://www.jiaci.org/issues/vol17issue03/12.pdf
2. Oliveira, L.R. and Zucoloto, S.2008. Erythema Multiforme Minor: A Revision. American
Journal of Infectious Diseases 4(4):224-231, 2008.Sao Paulo: SciencePublications.
Available at: http://www.scipub.org/fulltext/ajid/ajid44224-231.pdf
3. Osterne, et al.2009. Management of Erythema Multiforme
Recurrent Herpes

Infection:

Case

Report.

Available

at:

Associated

with

http://www.cda-

adc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf
4. Plaza, Jose Antonio and Victor G Prieto.2009. Erythema Multiforme Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/1122915overview;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915diagnosis;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915treatment;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915followup;
http://emedicine.medscape.com/article/1122915-media
5. Lamoreux, et al.2006. Erythema Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74: 1883-8.
Pennsylvania:

American

Academy

of

Family

Physicians.

Available

at:

http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf
6. Djuanda, Adhi, et al.2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. ed. ke-5. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.

12