Kasus Geriatri BPH Renny
Kasus Geriatri BPH Renny
GERIATRI
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Usia
Alamat
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Status perkawinan
Tanggal masuk STW
:
:
:
:
:
Tn. Soeharno
Laki - laki
Solo, 10 Oktober 1921
92 tahun
Swadaya I / 26 Duren
Sawit Jakarta timur
: Kristen Advent
: Refleksiologi
(Semarang)
: Guru Perawat dan
Refleksiologi
: Menikah (duda)
: 31 Agustus 1999
Keluhan Utama
Sering buang air kecil
Keluhan tambahan
Luka lecet multiple daerah punggung,
siku kanan, dan luka lebam bawah
iga 12 pinggang kiri, kadang bahu
kiri terasa sakit. Persendian kedua ibu
jari kaki pasien terkadang terasa sakit
seperti ditusuk jarum.
Riwayat BAK
7-8x/hari, BAK
tidak merasa
sulit ditahan,
kurang baik.
volume 100 cc
Riwayat BAB
Teratur 1x/hari, konsistensi sedang, tidak
sakit, darah (-), lendir (-).
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
abdominal
Berat badan
Tinggi badan
Status Gizi
:baik
: composmentis
: 130/60
: 84x/menit reguler, isi cukup
:
16x/menit,
thoraco: 62kg
: 168cm
: IMT =21,96kg/m2
Mulut
:
bentuk normal, bibir kering,
kebersihan mulut cukup, arkus faring
simetris, letak uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1 T1 tenang.
Missing Teeth rahang atas 764 I 578
Missing teeth rahang bawah 865 I 678
Caries
dan
calculus.
Pasien
menggunakan gigi palsu.
Leher : trakea di tengah, tidak dijumpai
struma.
KGB
: retroaurikuler, submandibula,
cervical, supraclavicula, inguinal tidak
teraba membesar.
Kulit
:
secara keseluruhan kulit normal,
warna kecoklatan, ikterus (-),
sianosis (-).
Vulnus excoriasi multiple daerah
punggung dan siku kanan
Vulnus contussum pinggang kiri
bawah iga 12 uk 7x3 cm
Vulnus scissum diatas vulnus
contussum panjang krg lebih 7 cm
30/7/2013
150/70
31/7/2013
130/60
2/8/2013
140/60
3/8/2013
110/50
5/8/2013
130/70
6/8/2013
130/60
7/8/2013
120/60
8/8/2013
130/70
9/8/2013
130/60
10/8/2013
130/70
THORAX
Pulmo
Inspeksi
:Simetris dalam statis dan dinamis
Palpasi :Stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Kesan :
cor
Inspeksi : Tidak tampak Pulsasi ictus cordis
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS
V, midclavicula line sinistra
Perkusi : Redup
Batas atas di ICS II midsternal line sinistra
Batas kanan di ICS II parasternal line dextra
Batas kiri di ICS V 2 jari midclavicula line
sinistra
ABDOMEN
Inspeksi:
Tampak datar, tidak tampak
gambaran
vena dan usus
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani di semua kuadran
abdomen
Kesan :
Abdomen dalam batas normal,
tidak ditemukan kelainan.
EKSTREMITA
S
Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem.Normotrofi
dan normotonus. Pada kedua tungkai tidak terdapat ulkus,
tanda stasis pembuluh darah tungkai (-).
Pada persendian ibu jari : tofi (-), tanda inflamasi (-).
Krepitasi pada sendi bahu kiri.
Kesadaran
:compos mentis
Rangsangan meningeal
:(-)
Peningkatan TIK
:(-)
Pupil
: bulat, isokor, ODS : 3 mm,
reflek cahaya +/+
berkurang
Nn. Cranialis
: baik
Motorik
: Kekuatan baik, normotonus,
dan normotrofi
Sensorik
: baik
Sistem otonom
: baik
Fungsi cerebellum&koordinasi : baik
Fungsi luhur
: baik
Reflek fisiologis
: ekstremitas atas +/+,
ekstremitas bawah+/+
Reflek patologis
:(-)
Tanda regresi & dementia: ( - )
Kesan : reflek cahaya +/+berkurang.Tidak
terdapat kelemahan pada extremitas superior dan inferior.
Tanda dementia dan ,Lain-lain dalam batas normal.
Pemeriksaan status
mentalis
Ditemukan mood baik, afek luas,
produktivitas pikiran baik,
kontinuitas pikiran baik. Memori
segera, jangka pendek, jangka
sedang, dan jangka panjang baik,
daya konsentrasi dan kalkulasi
kurang baik.
Short Portable
Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Salah 0 Fungsi
Intelektual Utuh
Pemeriksaan Mini
Mental State
Examination
(MMSE)
Skore MMSE 25
(Penurunanfungsi
kognitif).
GERIATRIC DEPRESSION
SCALE (GDS)
Skore 3 (tidak depresi).
Activities of Daily
Living (Indeks ADL
Barthel)
Skore 19
(ketergantungan
ringan)
Instrumental Activities
Of Daily Living (IADL)
Skore 13 (mandiri)
Tanggal
Pemeriksaan
(mg/dL)
22/07/2010
151
207
4/08/2010
133
148
24/08/2011
102
161
10/10/2011
128
254
11/01/2012
95
144
14/08/2013 121
149
Tanggal Pemeriksaan
Hasil (mg/dL)
1/7/2009
8,1
2/10/2009
7,7
24/08/2011
7,6
10/10/2011
6,8
11/01/2012
5,3
Hasil Lab
(Pemeriksaan Kimia darah Ureum
Kreatinin)
Tanggal
Ureum
Kreatinin
4/03/2005
36,4
0,9
4/08/2010
39
1,0
Pemeriksaan
Hasil (mg/dL)
Pemeriksaan
Glukosa Darah
128
Puasa
GD2PP
254
Kolesterol Total
156
Cholesterol LDL 72
Cholesterol HDL 67,5
Trigliserida
84
Asam Urat
6,8
Thorax PA
18/01/2008
Cor & Pulmo dalam
batas normal
Aorta baik,
mediastinum dalam
batas normal
Sinus & diafragma baik
Kesan: Cor dan
pulmo tidak tampak
kelainan
Foto Tuberculum
Majus Caput Humeri
Sinistra 25/01/2012
Kesan : Tidak tampak
fraktur/ fissure/
osteosclerotik/ arthritis/
dislokasi / massa
Arthrosis acromion dan
caput humeri sinistra
Riwayat BAK
: 7-8x/hari, BAK tidak terasa sakit,
darah(-), tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit
ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Warna
urin kuning jernih, volume 100 cc sekali BAK.
Riwayat BAB
: Teratur 1x/hari, konsistensi
sedang, tidak sakit, darah (-), lendir (-)
Riwayat Makan :3 kali sehari, teratur dengan gizi
cukup, pasien makan-makanan yang disediakan oleh
STW. Pada pagi hari pasien suka makan havermout
yang dicampur dengan susu dan madu 1 satu sendok
makan. Siang hari pasien makan sesuai yang telah
disediakan dan lauk menu makan pagi. Menu makan
bervariasi. Pasien minum kopi susu 1-2 gelas/hari.
Keadaan umum :
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, tidak dyspneu, tidak anemis,
tidak sianosis, status gizi normalweight
Tanda vital :
Nadi : 84x/menit reguler, isi
cukup
Pernapasan : 16x/menit, thoracoabdominal
Berat badan
: 62 kg
Tinggi badan
: 168 cm
Status Gizi : IMT =
= 21,96 kg/m2
Status Gizi Normalweight
Pemeriksaan fisik :
Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris.
Terdapat missing teeth pada rahang atas dan
bawah, caries dan calculus. Pasien
menggunakan gigi palsu.
Pada pemeriksaan mata ditemukan bentuk
simetris, pupil isokor ODS 3 mm, refleks
cahaya +/+ berkurang, arcus senilis +/+,
shadow test -/-, VODS : 6/60, Pseudofaki ODS.
Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat
oedem. Normotrofi dan normotonus.
Krepitasi pada sendi bahu kiri.
Kulit : Vulnus excoriasi multiple daerah
punggung dan siku kanan, vulnus contussum
pinggang kiri bawah iga 12 uk 7x3 cm, vulnus
scissum diatas vulnus contussum panjang krg
lebih 7 cm
Tanggal
Pemeriksaan
30/7/2013
150/70
31/7/2013
130/60
2/8/2013
140/60
3/8/2013
110/50
5/8/2013
130/70
6/8/2013
130/60
7/8/2013
120/60
8/8/2013
130/70
9/8/2013
130/60
10/8/2013
130/70
Short Portable
Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Salah 0 Fungsi
Intelektual Utuh
Pemeriksaan Mini
Mental State
Examination
(MMSE)
Skore MMSE 25
(Penurunanfungsi
kognitif).
Clock Drawing Test
Hasil 4 Klien
dapat melakukan
(Tidak terdapat
gangguan fungsi
kognitif)
GERIATRIC
DEPRESSION SCALE
(GDS)
Skore 3 (tidak depresi).
Activities of Daily
Living (Indeks ADL
Barthel)
Skore 19
(ketergantungan
ringai)
Instrumental Activities
Of Daily Living (IADL)
Skore 13 (mandiri)
Psiko Sosial:
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa Utama
Suspek BPH
Diagnosa tambahan
Vulnus excoriasi regio scapula dextra sinistra
dan regio olecranon dextra
Vulnus contussum regio lumbal sinistra
Vulnus scissum regio lumbal sinistra
Hipertensi grade II terkontrol
Susp. Frozen shoulder sinistra dd/ OA
shoulder sinistra
Pseudofaki ODS
Missing teeth.
RENCANA
PENGELOLAAN
Susp. BPH
RENCANA
PENGELOLAAN
Diabetes Melitus
Hipertensi grade II
Non farmakologis : minum air 1,5-2L, sering
berinteraksi dengan penghuni lainnya, diet rendah
garam (2 gram/hari).
Farmakologis : Amlodipine 1 x 5mg
Missing Teeth
Non farmakologi : Prothesa, makanmakanan lunak
PROGNOSIS
Susp. BPH
Ad vitam
: Dubia
Ad functionam
:
Ad sanationam
:
Vulnus Excoriasi
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
:
Ad sanationam
:
Vulnus Contussum
Ad vitam
: Dubia
Ad functionam
:
Ad sanationam
:
Vulnus Scissum
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
:
Ad sanationam
:
Dubia
Dubia
bonam
bonam
Dubia
Dubia
bonam
bonam
PROGNOSIS
Diabetes Melitus
Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam
Hipertensi
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam: Dubia ad
bonam
Missing Teeth
Ad vitam
: Bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam
: bonam
Psudofaki ODS
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : dubia ad
bonam
Ad sanationam : dubia ad
bonam