40 Indikator Mutu Revisi

INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT
No. Dokumen :
IAK/001
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital
25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL
Angka pasien belum ditegakan diagnosa medis setelah 3 hari.
DIMENSI
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

rekam medik.
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

terdokumentasi dalam status rekam medik) setelah 3 hari perawatan
dalam 1 Tri Wulan (1 TW).
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

terdokumentasikan dalam status rekam medis) setelah 3 hari
perawatan dalam 1Tri Wulan (1 TW)
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Data rekam medis rawat inap
STANDAR
0 (Tidak ada Pasien yang belum ditegakan diagnosa medis > 3 hari)
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Perawatan
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN

ASSESMEN AWAL
No. Dokumen :
IAK/002
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-2
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu

24 jam sejak pasien rawat inap.
DIMENSI
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
TUJUAN
Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan

informasi rekam medik.
DEFINISI
OPERASIONAL
1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang

dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan
tentang
perencanaan
pengobatan/tindakan
selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis
keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat
pekerjaan, status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum,
pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding,
pengobatan dan rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan
adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh perawat
dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
identitas pasien, pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review
per sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi, eliminasi,
seksual/ reproduksi), kebutuhan komunikasi dan pendidikan
kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar
masalah keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam
waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
Skrining gizi, pemantauan gizi dan perencanaan gizi.
INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN

AWAL
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/002
No Revisi :
00
Halaman :
2-2
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah rekam medik yang di isi lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan
DENOMINATOR
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.
SUMBER DATA
Survei data statistik rekam medis rawat inap
STANDAR
100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis
PENANGGUNG JAWAB
Staf Mutu Rumah Sakit
INDIKATOR MUTU PELAYANAN

RADIOLOGI
DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/003
Tanggal Terbit :
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Radiologi
DIMENSI
Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
TUJUAN
Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi

radiologi
DEFINISI
OPERASIONAL
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

pelayanan radiologi yang dinyatakan dalam kuesioner per bulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
SUMBER DATA
Radiologi
STANDAR
80% Pasien Menyatakan Puas
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Radiologi
INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

No. Dokumen :
IAK/004
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK (TUNDA)
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Kegagalan pengambilan sampel darah
DIMENSI
Kesinambungan pelayanan laboratorium
TUJUAN
- Untuk menggambarkan kinerja petugas

- Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien

dibandingkan dengan jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang
diambil sampel darah dalam 1 Tri Wulan. dinilai gagal bila
pengambilan sampel darah untuk :
1. Bayi ( 0-12 bulan ) > 3 Kali
2. Anak ( >12 bulan 18 tahun) > 2 Kali
3. Dewasa ( >18 tahun ) > 1 Kali
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah
DENOMINATOR
Jumlah pasien yang diambil sampel darah (Rawat Inap dan Rawat
Jalan) dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA
Unit Laboratorium
STANDAR
1 % Kegagalan pengambilan sampel darah
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Laboratorium

No. Dokumen :
IAK/005
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Angka kesalahan input hasil laboratorium
DIMENSI
TUJUAN
Untuk keselamatan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Unit Laboratorium
STANDAR
0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian

Rawat Inap maupun Pasien Rawat Jalan)
PENANGGUNG JAWAB

No. Dokumen :
IAK/006
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP
DIMENSI
TUJUAN
Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap (RWI)
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu

15 menit) sejak sampel darah diambil sampai hasil di print alat, di
bandingkan dengan jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 Tri Wulan
(hasil dapat di print, setelah PO sudah diinput oleh perawat yang
meminta)
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit
DENOMINATOR
Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW
SUMBER DATA
Unit Laboratorium
STANDAR
100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit
PENANGGUNG JAWAB

No. Dokumen :
IAK/007
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap

(RWI)
DIMENSI
TUJUAN
Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

khususnya pasien Rawat Inap
Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat
DEFINISI
OPERASIONAL
Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan

kimia yang telah diterima oleh petugas laboratorium sampai bahan
tersebut selesai di analisis ( 140 menit)
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan

kimia darah yang terlambat
DENOMINATOR
Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap

selama 1 bulan
SUMBER DATA
Hasil print out laboratorium
STANDAR
0 % Tidak terjadi keterlambatan ( 140 menit)
PENANGGUNG JAWAB
INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI

No. Dokumen :
IAK/008
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Persentase Pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif
DIMENSI
Pengelolaan kamar operasi yang profesional agar tercapai efisiensi dan

efektivitas kerja yang tinggi serta kesinambungan pelayanan
TUJUAN
Pengelolaan Kamar Operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif akibat

persiapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit,
kesiapan alat dan tim operasi) dibandingkan dengan jumlah operasi
elektif dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif
DENOMINATOR
Jumlah operasi elektif dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA
Jadwal harian operasi di Unit Kamar Opreasi

Statistik harian kamar operasi
STANDAR
0% / Tidak Terjadi Pembatalan atau Penundaan > 2 jam operasi elektif
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Kamar Operasi
INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,

PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :
IAK/009
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Persentase Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI
Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
TUJUAN
Mengetahui jumlah kejadian luka operasi di Mayapada Hospital

Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi

sayatan bersih, yang timbul dalam waktu lebih dari 2x24 jam yang
ditandai dengan adanya radang dan keluarnya nanah (pus)
dibandingkan dengan jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi

sayatan bersih
DENOMINATOR
Jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA
Ruang Perawatan
STANDAR
1%
PENANGGUNG JAWAB
PPI
INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI

No. Dokumen :
IAK/010
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Tindakan Operasi Sectio Caesaria
DIMENSI
Pelaksanaan Operasi khusus Sectio Caesaria
TUJUAN
Untuk mengetahui jumlah tindakan operasi

Mayapada Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Jumlah tindakan sectio caesaria baik elektif maupun cito pada ibu
melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau bayi meninggal ( IUFD)
dibandingkan dengan jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah tindakan operasi sectio caesaria
DENOMINATOR
Jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan
SUMBER DATA
Statistik harian persalinan normal di ruang VK

Statistik harian kamar operasi
STANDAR
30 %
PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Ruang Kebidanan
sectio caesaria
di
INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN PENGOBATAN
LAINNYA
No. Dokumen :
IAK/011
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Kesesuaian Pemberian Antibiotika dengan Formularium Mayapada

Hospital Tangerang
DIMENSI
Kesinambungan Pelayanan
TUJUAN
Ketertiban Penggunaan Antibiotika di Formularium Mayapada

Hospital Tangerang
DEFINISI
OPERASIONAL
Kesesuaian pemberian antibiotika dengan Formularium Mayapada

Hospital Tangerang adalah kepatuhan dokter terhadap penggunaan
antibiotika sesuai dengan formularium yang berlaku.
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah item antibiotika yang dibeli keluar atau ditolak resepnya karena
tidak mau diganti dengan padanan yang ada di Formularium Mayapada
Hospital Tangerang.
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Data Farmasi
STANDAR
1 kali antibiotika yang dibelikan ke luar atau ditolak resepnya jika ada
padanannya.
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU
KESALAHAN OBAT YANG MENYEBABKAN
KNC
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/012
Tanggal Terbit :
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Penulisan Resep Obat yang Mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera

(KNC)
DIMENSI
Keselamatan Pasien
TUJUAN
Menghindari kesalahan pemberian obat
DEFINISI
OPERASIONAL
Penulisan resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca
DENOMINATOR
Jumlah resep yang disurvei di Unit Farmasi
SUMBER DATA
Survei oleh petugas Farmasi
STANDAR
100% / Tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dari penulisan

resep obat
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/013
Tanggal Terbit :
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
25 Desember 2013
JUDUL
Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi
DIMENSI
Keselamatan Pasien
TUJUAN
Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
DEFINISI
OPERASIONAL
Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan anastesi

umum / sedasi dengan batasan saturasi kurang dari 93 %
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
1 bulan
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anastesi umum /

tindakan
DENOMINATOR
Jumlah tindakan yang menggunakan anastesi umum / sedasi dalam 1

bulan
SUMBER DATA
Unit Kamar Operasi
STANDAR
100 % Tidak terjadi perubahan saturasi < 93%
PENANGGUNG JAWAB
INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
No. Dokumen :
IAK/014
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Pengembalian produk darah yang tidak terpakai
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
1. Memberikan pelayanan produk yang aman dan dapat dipercaya
sesuai standar yang telah ditetapkan.
2.
Setiap pasien yang memerlukan pelayanan tranfusi darah menerima
DEFINISI
produk darah yang sesuai dengan spesifikasinya.

Produk darah yang tidak terpakai dan dikembalikan ke PMI, baik
OPERASIONAL
FREKUENSI
karena kondisi pasien perbaikan ataupun karena skrining produk darah

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah Produk Darah yang dikembalikan dalam 1 bulan.
DENOMINATOR
Jumlah seluruh permintaan produk darah dalam 1 bulan.
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Unit Laboratorium
< 10 %
INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/015
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan
Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan sesuai
DEFINISI
sasaran
Jumlah item berkas rekam medis rawat jalan yang di isi lengkap oleh
OPERASIONAL
dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM rawat jalan terisi) dibandingkan dengan jumlah berkas rekam
FREKUENSI
rawat jalan yang dipantau dalam 1 TW

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah BRM Rawat Jalan yang diisi lengkap
DENOMINATOR
300 BRM sample rawat jalan dalam 1TW
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Rekam Medik
95%
Kepala Unit Rekam Medis
INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/016
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Persentase ketidak lengkapan BRM Rawat Inap
Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Inap sesuai
DEFINISI
sasaran
Jumlah item berkas rekam medis rawat inap yang tidak di isi lengkap
OPERASIONAL
(catatan harian medik, resume medis, lembar masuk dan keluar)

dibandingkan dengan jumlah berkas rekam rawat inap yang dipantau
FREKUENSI
dalam 1 TW
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah BRM Rawat inap (catatan harian medik, resume medis, lembar
DENOMINATOR
masuk dan keluar) yang tidak diisi lengkap

Berkas rekam medis rawat inap yang dipantau
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Rekam Medik
0%
INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
No. Dokumen :
IAK/017
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Persentase infeksi karena jarum infus
Pengendalian dan pencegahan infeksi
Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus
pada pasien yang dilakukan pemasangan infus di Mayapada Hospital
DEFINISI
Tangerang
Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus yang dipantau dengan
OPERASIONAL
adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan,

dan kemerahan) pada luka bekas tusukan yang timbul setelah 3 x 24
jam pemasangan infus dibandingkan dengan jumlah pasien dipasang
FREKUENSI
infus dalam 1 TW di Mayapada Hospital Tangerang

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah infeksi karena jarum infus dalam 1 TW
DENOMINATOR
Jumlah pasien dipasang infus dalam 1 TW
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Unit Perawatan
0%
PPI
INDIKATOR MUTU
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN
INFEKSI
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/018
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Permil kejadian Dekubitus
Mengetahui jumlah persentase kejadian luka dekubitus di Mayapada
DEFINISI
Hospital Tangerang
Jumlah kejadian luka dekubitus atau luka pada kulit dan jaringan
OPERASIONAL
dibawahnya yang terjadi dalam perawatan karena tekanan terus
FREKUENSI
menerus
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah kejadian luka dekubitus dalam 1 TW
DENOMINATOR
Jumlah pasien dengan kasus tirah baring lama
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Unit Perawatan
0
PPI
INDIKATOR MUTU
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK
No. Dokumen :
IAK/019
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter
Mengetahui jumlah infeksi akibat pemasangan kateter di Mayapada
DEFINISI
Hospital Tangerang
Jumlah kejadian infeksi nosokomial akibat pemasangan dower kateter,
OPERASIONAL
yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan

rasa panas, pengerasan dan kemerahan pada luka pemasangan atau
disekitar pemasangan yang timbul setelah 3x24 jam pemasangan
FREKUENSI
dower kateter)
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Jumlah infeksi akibat pemasangan dower kateter
Jumlah pasien terpasang dower kateter dalam 1 TW
Unit Perawatan
0%
PPI
INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI
Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL
perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
FREKUENSI
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi

Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
Data Farmasi
10 %
Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
Menjaga kecukupan persediaan farmasi
DEFINISI
Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan
OPERASIONAL
perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya
FREKUENSI
permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi

Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
Data Farmasi
10 %
Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/002
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Hasil Rik Limbah cair ( 7 parameter ) Kep.Men.LH No.58 th 95
DIMENSI
Efektivitas
TUJUAN
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Hasil rik Limbah cair
DEFINISI
Hasil pemeriksaan limbah cair dengan 7 parameter berdasarkan oleh
OPERASIONAL
keputusan menteri lingkungan hidup No.58 th 95, tentang Baku Mutu

Limbah Cair bagi kegiatan RS.
Suhu, PH,BOD,COD,TSS,amonia/NH3, Phospat
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Hasil pemeriksaan Limbah cair dengan 7 parameter dalam waktu 1

TW
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Data Kesling
STANDAR
Suhu <300C, Ph 6-9 mg/lt,BOD 30 mg/dt, COD 80mg/lt, TSS

30mg/lt, Amonia 0,1 mg/lt, Phospat 2mg/lt
PENANGGUNG JAWAB
Bagian Kesehatan Lingkungan
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/003
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada

Hospital Tangerang
DIMENSI
Efektivitas
TUJUAN
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada

Hospital Tangerang
DEFINISI
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke
OPERASIONAL
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah seluruh pasien TB yang berobat ke RS yang dicatat dan

dilaporkan
DENOMINATOR
Seluruh kasus TB di Mayapada Hospital Tangerang
SUMBER DATA
Unit Perawatan dan poliklinik
STANDAR
60%
PENANGGUNG JAWAB
Tim TB Dots
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
No. Dokumen :
IAM/004
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Angka Kejadian Kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang
Keselamatan
Mengetahui jumlah kecelakaan yang terjadi di Mayapada Hospital
Tangerang
DEFINISI
Jumlah kejadian yang disebabkan pelayanan rumah tangga yang
OPERASIONAL
terjadi pada pasien, dokter, karyawan, dan pengunjung rumah sakit,
FREKUENSI
misal : akibat lantai basah, kebakaran kebocoran gas, dan lain-lain.

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah kejadian kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang dalam
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
waktu 1 TW
Tidak ada
Data K3
0 kasus
Bagian House Keeping
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/005
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI

Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury / NSI)
Keselamatan
Tergambarnya pelayanan medis kedokteran yang aman
Kejadian kecelakaan tertusuk jarum adalah kejadian kecelakaan kerja
OPERASIONAL
yang dialami petugas kesehatan akibat tertusuk jarum suntik atau

benda tajam lainnya sebelum, setelah, atau ketika memberikan
FREKUENSI
pelayanan kesehatan
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum dalam bulan tersebut
Tidak ada
Unit Perawatan, UGD, VK, OK, Laboratorium
0
PPI
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/006
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
DIMENSI
Persentase Alkes yang dikalibrasi

Persentase alkes yang sudah dikalibrasi terhadap jumlah alkes yang
TUJUAN
diajukan kalibrasi
Untuk pemeliharaan alkes, sehingga alat dapat optimal di gunakan
DEFINISI
dan tidak menghambat pelayanan

Jumlah unit alkes yang sudah dikalibrasi dibandingkan dengan
OPERASIONAL
FREKUENSI
jumlah unit alkes yang diajukan kalibrasi

1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Jumlah alkes yang sudah dikalibrasi
Jumlah alkes yang diajukan kalibrasi sesuai jadwal
Data Teknisi Alkes
50 %
Teknisi Alkes
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/007
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI

Ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada keterangan
Persentase ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada
TUJUAN
keterangan terhadap jumlah karyawan dikali 100 %

Untuk mengetahui tingkat kedisiplinan dari karyawan
DEFINISI
Untuk mengevaluasi kinerja karyawan

Jumlah ketidakhadiran ( absen ) karyawan tanpa ijin atasan atau
OPERASIONAL
tidak ada keterangan tertulis, dibandingkan dengan jumlah karyawan
FREKUENSI
setiap bulan
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Jumlah Absen karyawan tanpa ijin/keterangan/bulan
Jumlah karyawan X jumlah hari kerja perbulan
Data personalia
< 0,01 %
Kepala Unit HRD
INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/008
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Survei kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Mayapada

Hospital Tangerang
DIMENSI
Kesesuaian antara harapan pasien dan pelayanan yang diterima selama

di rawat di Mayapada Hospital Tangerang
TUJUAN
Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit
DEFINISI
OPERASIONAL
Survei di lakukan melalui penyebaran angket menggunakan form

kuesioner yang diisi dengan cara checklist dan wawancara terbuka,
penilaian yang dipilih berdasarkan kepuasan atau pengalaman yang
dirasakan responden
FREKUENSI
3x/minggu
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
100 kuesioner pasien yang tidak puas terhadap pelayanan per bulan
DENOMINATOR
Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner rawat inap per bulan
SUMBER DATA
Kuesioner rawat inap dilakukan oleh Marketing
STANDAR
80% pasien puas
PENANGGUNG JAWAB
Internal Marketing / Manajer Marketing
INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/009
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
Kepuasan Kerja Karyawan

Kenyamanan Kerja, Produktifitas
Tergambarnya kepuasan karyawan selama bekerja terkait dengan
kebijakan dan peraturan perusahaan yang dikeluarkan managemen
DEFINISI
rumah sakit dan mendapatkan gambaran kenyamanan kerja karyawan

Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor
OPERASIONAL
pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei dengan
FREKUENSI
instrument yang baku

2.5 bulan / 10 minggu
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 bulan
Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
Jumlah sampel karyawan yang disurvei secara acak
Kuesioner yang dibagikan pada karyawan dilakukan oleh personalia
90 % menyatakan puas
Kepala Unit HR
INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/010
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
10 Penyakit terbanyak Sudinkes
DIMENSI
Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN
Untuk mengetahui 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas

rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
DEFINISI
OPERASIONAL
10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam

rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
medis
NUMERATOR
10 Penyakit terbanyak rawat rawat inap dan rawat jalan selama 1

bulan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Data Rekam Medis
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/011
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Distribusi
pasien
baru
yang
datang
ke
Rumah
Sakit
berdasarkan area
DIMENSI
Demografi dan diagnosis klinis pasien
TUJUAN
Untuk mengetahui distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit

berdasarkan area
DEFINISI
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database
OPERASIONAL
disertai wilayah (kelurahan)
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database

disertai wilayah (kelurahan)
DENOMINATOR
SUMBER DATA
Data Front Office
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Front Office
INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN KEUANGAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/012
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI

Persentase Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
Efektifitas Petugas Kasir
Meningkatan Pendapatan Mayapada Hospital Tangerang
Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan yang di akibatkan
OPERASIONAL
oleh Kesalahan Petugas Kasir dibandingkan Jumlah Kuitansi Rawat
FREKUENSI
Jalan dalam Satu Bulan

1 Bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
3 Bulan
Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
Jumlah Kuitansi Rawat Jalan dalam 1 Bulan
Data Keuangan
< 0,1 %
Bagian Keuangan
INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL
No. Dokumen :
IAM/013
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL

Survei kepatuhan cuci tangan dari Karyawan Mayapada Hospital
DIMENSI
TUJUAN
Tangerang
Seluruh karyawan Rumah Sakit
Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
DEFINISI
dan mampu melaksanakan 6 (enam) langkah cuci tangan

Karyawan mengetahui 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
OPERASIONAL
FREKUENSI
cuci tangan
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
3 bulan
Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
dan mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan

Jumlah karyawan yang disurvei
Data PPI
100 %
PPI
INDIKATOR MUTU
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang

tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
parameter
DIMENSI
Seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit
TUJUAN
a. Mampu melaksanakan cara mengidentifikasi pasien dengan tepat

dan benar
b. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
DEFINISI
OPERASIONAL
Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang

tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
1 bulan
NUMERATOR
Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien
DENOMINATOR
Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei
SUMBER DATA
Data Survei
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Staf Mutu RS
3 bulan
INDIKATOR MUTU
KOMUNIKASI EFEKTIF
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/002
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Evaluasi tenaga kesehatan yang menjalankan komunikasi efektif
DIMENSI
Tenaga kesehatan
TUJUAN
Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order)

sehingga tidak terjadi KTD
DEFINISI
Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap akurasi dari
OPERASIONAL
instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back), dan
konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap instruksi yang diterima
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah tenaga kesehatan yang memahami Komunikasi Efektif
DENOMINATOR
Jumlah tenaga kesehatan yang di survei
SUMBER DATA
Berkas Rekam Medis Pasien dan Tenaga Kesehatan
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU
KEAMANAN OBAT - OBATAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/003
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Penanganan KCl di Mayapada Hospital Tangerang
DIMENSI
Keselamatan Pasien
TUJUAN
Menghindari kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan KCl
DEFINISI
Penanganan KCl yang di pantau adalah penyimpanan sisa KCl diruang
OPERASIONAL
perawatan.
FREKUENSI
1 bulan
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
3 bulan
NUMERATOR
Jumlah sisa KCl yang disimpan diruang perawatan
DENOMINATOR
Jumlah KCl yang digunakan di Mayapada Hospital Tangerang
SUMBER DATA
Data Farmasi
STANDAR
0%
PENANGGUNG JAWAB
Kepala Unit Farmasi
INDIKATOR MUTU
MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN
DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
No. Dokumen :
IASKP/004
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Checklist keselamatan pasien di kamar operasi
Keselamatan pasien
Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
Checklist keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan yang
dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan
sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
meninggalkan ruangan operasi.

1 bulan
3 bulan
Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
Jumlah operasi dalam 1 bulan
Data Rekam Medis
100%
Staf Mutu RS
INDIKATOR MUTU
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/005
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL

Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dari
DIMENSI
TUJUAN
karyawan Mayapada Hospital Tangerang

Seluruh Karyawan Mayapada Hospital Tangerang
Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
dan 6 (enam) langkah cuci tangan

Karyawan melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
cuci tangan
1 bulan
3 bulan
Data PPI
Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan
SUMBER DATA
dan 6 langkah cuci tangan

Jumlah karyawan yang di amati
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
100%
PPI
INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/006
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL

Evaluasi SDM tentang Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien
rawat inap
DIMENSI
Pemahaman SDM dalam Assesmen resiko jatuh
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dapat

dijalankan
Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan

kategori risiko jatuh
Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor

risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam
meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh
Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di

1. Mengidentifikasi beresiko jatuh pada pasien anak jatuh dengan

menggunakan Skala Humpy Dumpy
2. Mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa dengan
menggunakan Morse (Morse fall Scale)
3. Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien Geriatri
4. Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
pemasangan gelang kuning dan pemasangan tanda smile
disamping tempat tidur pasien
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
1 bulan
NUMERATOR
Jumlah SDM yang paham dan menerapkan assesmen pasien resiko

jatuh
DENOMINATOR
Jumlah SDM yang di survei x jumlah item yang dinilai
SUMBER DATA
Survei
STANDAR
100 %
PENANGGUNG JAWAB
Staf Mutu RS
3 bulan
INDIKATOR MUTU
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
No. Dokumen :
IASKP/007
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Evaluasi Pelaporan KTD
Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD di
unit kerja masing-masing
Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa kronologis, laporan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam

1 bulan
3 bulan
Seluruh laporan KTD dari Unit
100 % KTD
Staf KPRS
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Evaluasi Pelaporan KTD
INDIKATOR MUTU
TINDAK LANJUT KTD
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN
No. Dokumen :
IASKP/008
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
Pembuatan RCA dan HFMEA
DIMENSI
Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
TUJUAN
Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD dan

Sentinel di unit kerja masing-masing
DEFINISI
OPERASIONAL
Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang

mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) dan kasus Sentinel yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa
kronologis, laporan insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
1 bulan
NUMERATOR
Seluruh laporan KTD dan Sentinel
DENOMINATOR
100 % KTD dan Sentinel dilaporkan
SUMBER DATA
Ketua KPRS
STANDAR
Pembuatan RCA dan HFMEA
PENANGGUNG JAWAB
Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD
3 bulan
PERESEPAN ASPIRIN SAAT PASIEN PULANG
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
No. Dokumen :
1-AMI-2
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Peresepan Aspirin Saat Pasien Pulang
Untuk mengetahui peresepan aspirin saat pasien pulang dengan kasus
MCI
Peresepan aspirin saat pasien pulang adalah pemberian terapi aspirin
pada pasien dengan kasus MCI untuk mengurangi resiko komplikasi
dan kematian
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien MCI yang diresepkan aspirin saat pulang dari RS
Jumlah pasien MCI yang usianya 18 tahun
Laporan Instalasi Rawat Inap
100 %
Kepala Unit Rawat Inap
ANGKA KEJADIAN ULKUS DEKUBITUS

PADA PASIEN DENGAN PERAWATAN
TIRAH BARING LAMA
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE
No. Dokumen :
1-NSC-2
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan
JUDUL

Angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien dengan perawatan tirah
DIMENSI
TUJUAN
baring lama.
Untuk mengetahui angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien
dengan perawatan tirah baring lama
Bahan evaluasi untuk menentukan cara pencegahan ulkus dekubitus
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
pada pasien dengan tirah baring lama

Jumlah pasien yang mengalami ulkus dekubitus pada perawatan tirah
baring lama (2x24 jam)
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien dengan ulkus dekubitus (derajat dua atau lebih) pada
pasien dengan tirah baring lama (2x24jam)
Jumlah seluruh pasien dengan tirah baring lama (2x24 jam)
Data laporan SMP bagian PPI
0%
IPCN, IPCO
JUMLAH KEJADIAN PASIEN RAWAT INAP

YANG JATUH SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE
JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
No. Dokumen :
1-NSC-4
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

Jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
Keselamatan Pasien
Untuk mengetahui jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh
selama dirawat di RS
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Sebagai bahan evaluasi tools assessment risiko jatuh

Jumlah pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di ruang perawatan
Data laporan SMP bagian Pelayanan Medis
0
Kepala unit ruang perawatan
PERSALINAN ELEKTIF (TERENCANA)
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE
No. Dokumen :
1-PC-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
Persalinan Elektif (terencana)

Untuk mengetahui jumlah pasien dengan persalinan normal atau
Caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
lengkap
Persalinan elektif adalah persalinan normal atau Caesar elektif dengan
usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap
1 bulan
3 bulan
Jumlah persalinan elektif (normal dan Sectio Caesar)
Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
Laporan Instalasi VK dan OK
100 %
Kepala Unit VK dan OK
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE
No. Dokumen :
1-PC-5
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013
No Revisi :
00
Halaman :
1-1
Ditetapkan

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB
Pemberian ASI Eksklusif

Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
Eksklusif selama perawatan
Pemberian ASI Eksklusif adalah Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
baru lahir selama dalam perawatan
1 bulan
3 bulan
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak lahir
Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
100 %
Kepala Unit KBBL

40 Indikator Mutu Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

40 Indikator Mutu Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT

Angka pasien belum ditegakan diagnosa medis setelah 3 hari.

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak

Data rekam medis rawat inap

Kepala Unit Perawatan

INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN

Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan

1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang

INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN

Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.

Survei data statistik rekam medis rawat inap

100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis

Staf Mutu Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Radiologi

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap

Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas

Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

80% Pasien Menyatakan Puas

Kepala Unit Radiologi

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

Kegagalan pengambilan sampel darah

Kesinambungan pelayanan laboratorium

- Untuk menggambarkan kinerja petugas

Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien

Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah

1 % Kegagalan pengambilan sampel darah

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

Angka kesalahan input hasil laboratorium

Kesinambungan pelayanan laboratorium

Untuk keselamatan pasien

Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk

0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP

Kesinambungan pelayanan laboratorium

Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu

Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW

100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM

Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap

Kesinambungan pelayanan laboratorium

Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling

Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan

Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan

Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap

Hasil print out laboratorium

0 % Tidak terjadi keterlambatan ( 140 menit)