PENATALAKSANAAN PASIEN HIPERTENSI

DALAM KASUS PENCABUTAN GIGI

1. PENDAHULUAN
Tidak semua pasien yang datang di praktek dokter gigi dalam keadaan
sehat dan mempunyai tekanan darah yang normal. Ada beberapa yang mempunyai
riwayat hipertensi dan ada sebagian yang datang dalam kondisi hipertensi.
Kondisi tekanan darah pasien yang berbeda-beda memerlukan pengelolaan dental
yang tidak sama dan kadang-kadang cukup rumit. Bagi sebagian besar pasien
semua prosedur atau tindakan dalam bidang kedokteran gigi sering menyebabkan
stress atau kecemasan tersendiri dan hal tersebut dapat memicu peningkatan
pelepasan cathecolamine yang selanjutnya dapat meningkatkan tekanan darah
pasien saat berobat, selain itu dalam perawatan gigi untuk mengontrol rasa sakit
sering digunakan anestesi lokal. Adanya anestesi lokal merupakan masalah
tersendiri berkaitan dengan tekanan darah pasien.

2. TINJAUAN UMUM HIPERTENSI

Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah
di dalam arteri. (Hiper artinya Berlebihan, Tensi artinya Tekanan/Tegangan; Jadi,
Hipertensi adalah Gangguan sistem peredaran darah yang menyebabkan kenaikan
tekanan darah diatas nilai normal.)

Hipertensi didefinisikan oleh Joint National Committee on Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JIVC) sebagai tekanan yang
lebih tinggi dari 140 / 90 mmHg.
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang
lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih
rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik). Tekanan darah ditulis
sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg,
dibaca seratus dua puluh per delapan puluh.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun
dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian
berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.
Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi
dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah
daripada dewasa.
Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih
tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.
Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan
paling rendah pada saat tidur malam hari.

Klasifikasi Hipertensi

2.2 ETIOLOGI PENYAKIT

Hipertensi Esensial (Hipertensi Primer)
Adalah hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar 90%
penderita hipertensi.
Hipertensi Sekunder
Pada sekitar 5-10% penderita hipertensi, penyebabnya adalah penyakit ginjal.
Pada sekitar 1-2%, penyebabnya adalah kelainan hormonal atau pemakaian obat
tertentu.

2.3 PATOFISIOLOGI
Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial
dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah:
-

Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau

variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons
terhadap stress psikososial dll.

Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor

Asupan natrium (garam) berlebihan

Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium

Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya

produksi angiotensin II dan aldosteron

Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide

natriuretik

Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi

tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal

Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada

pembuluh darah kecil di ginjal

Diabetes mellitus

Resistensi insulin

Obesitas

Meningkatnya aktivitas vascular growth factors

Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung,

karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular

Berubahnya transpor ion dalam sel

Gambar 1: Mekanisme patofisiologi dari hipertensi.

2.4 GEJALA
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala;
meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya
berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).
Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing,
wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita
hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala antara
lain sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak nafas, gelisah, pandangan kabur.

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan

bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak. Keadaan ini disebut ensefalopati
hipertensif, yang memerlukan penanganan segera.
Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang ditandai oleh
tekanan darah yang sangat tinggi yang kemungkinan dapat menimbulkan atau
telah terjadinya kelainan organ target. Biasanya ditandai oleh tekanan darah
>180/120 mmHg.
Pada hipertensi emergensi tekanan darah meningkat ekstrim disertai
dengan kerusakan organ target akut yang bersifat progresif, sehingga tekanan
darah harus diturunkan segera (dalam hitungan menit jam) untuk mencegah
kerusakan organ target lebih lanjut. Contoh gangguan organ target akut:
encephalopathy, pendarahan intrakranial, gagal ventrikel kiri akut disertai edema
paru, dissecting aortic aneurysm, angina pectoris tidak stabil, dan eklampsia atau
hipertensi berat selama kehamilan.
Hipertensi urgensi adalah tingginya tekanan darah tanpa disertai kerusakan
organ target yang progresif. Tekanan darah diturunkan dengan obat antihipertensi
oral ke nilai tekanan darah pada tingkat 1 dalam waktu beberapa jam s/d beberapa
hari.

3. VASOKONSTRIKTOR DALAM ANESTESI LOKAL

Untuk mengontrol rasa sakit selama perawatan gigi, anestesi lokal sering
diberikan kepada pasien. Bahan anestesi lokal yang tersedia ada yang
mengandung vasokonstriktor. Adanya vasokonstriktor dalam anestesi lokal
dimaksudkan untuk :
-

Memperpanjang durasi anestesi lokal

Mengurangi resiko toksis sistemik

Mengontrol perdarahan pada lokasi operasi

Tabel 2. Potensi macam-macam vasokonstriktor terhadap reseptor adrenergik

Vasokonstriktor yang ada pada bahan anestesi lokal secara kimia

menyerupai mediator sistem saraf simpatis , epinefrin dan non epineprin. Aksi
vasokonstriktor menyerupai sistem saraf adrenergik terhadap stimulasi dan
diklasifikasikan

sebagai

obat

simpatomimetik

atau

adrenergik.

Obat

simpatomimetik dapat beraksi secara langsung pada reseptor adrenergik, atau

tidak langsung dengan melepaskan norepineprin dari terminal saraf adrenergik,
atau bereaksi secara gabungan (langsung dan tidak langsung). Aksi dari beberapa
vasokonstriktor dalam anestesi lokal terhadap reseptor adrenergik tidak sama.

Ada dua reseptor adrenergik di dalam tubuh manusia yaitu alfa dan beta,
yang dibagi lagi menjadi 1, 2 dan 1, 2. Stimulasi reseptor akan
mengakibatkan vasokonstiktor pada pembuluh darah perifir, 1 adalah pre
sinapsis eksitasi dan 2 adalah post sinapsis inhibitor. Sehingga stimulasi
cenderung meningkatkan tekanan darah tetapi tidak dramatik. Reseptor 1 akan
meningkatkan frekuensi nadi jantung dan kekuatan kontraksi jantung sehingga
akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan reseptor 2 menyebabkan
vasodilatasi dan bronchodilatasi. Berdasarkan tabel2 dapat diketahui bahwa
epineprin kira-kira empat kali lebih poten terhadap reseptor dibanding
norepineprin. Aksi levonoderfin menyerupai noradrenalin tetapi potensi terhadap
reseptor lebih rendah. Epineprin mempunyai pengaruh terhadap reseptor 1 dan
2 yang hampir sama sehingga cenderung tidak akan meningkatkan tekanan darah
yang dramatis. Selain itu epineprin mempunyai pengaruh terhadap 2 lebih besar
dibandingkan vasokonstriktor lain. Felypressin adalah substansi simpatomimetik
yang

analog

dengan

hormon

vasopressin

yang

dikategorikan

sebagai

vasokonstriktor, namun bukan golongan simpatomimetik. Felypressin beraksi

langsung pada otot polos vaskuler dan dominan di venosus. Secara sistematik
tidak berpengaruh di kardiovaskuler dan sistem saraf pusat, oleh karena itu
mungkin aman diberikan kepada pasien hipertiroid namun mempunyai aksi
oksitosin yang kontra indikasi pada pasien hamil.
Beberapa penelitian menunjukkan tidak ada perubahan tekanan darah yang
signifikan selama perawatan gigi. Pada suatu penelitian yang membandingkan
tekanan darah selama pemeriksaan dan perawatan gigi, perbedaan rata-rata 8

mmHg (sistole) dan 1 mmHg (diastole) terjadi pada prosedur yang paling
traumatik (bedah mulut). Penelitian yang lain menunjukkan bahwa kenaikan darah
yang terjadi selama injeksi anestesi lokal bersifat sesaat dan kembali normal
setelah jarum ditarik. Hasil yang sama juga ditunjukkan pada pasien odontektomi
dengan articaine 4% dengan adrenalin 1:100.000, demikian juga injeksi
intraosseus dengan lidocaine 2% dengan epineprin 1:100000 tidak menunjukkan
perubahan yang bermakna pada perubahan tekanan darah pasien. Pada penelitian
pasien dengan penyakit kardiovaskuler sedang dapat diberi 1,8 ml lidokain 2%
dengan adrenalin 1:80000 tanpa ada perubahan hemodinamik yang signifikan.
Vasokonstriktor dapat berinteraksi dengan beberapa jenis obat tertentu dan
mengakibatkan efek pada tekanan darah. Interaksi vasokonstriktor dengan obat
antidepresi Trisiklik akan menyebabkan krisis hipertensi atau hipertensi darurat,
demikian juga dengan obat Monoamine Oxide Inhibitor (MAOIs) dan dengan
hormon tiroid. Vasokonstriktor dengan obat-obat Nonselective Blocker akan
mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan brakikardi; dengan cocain akan
mengakibatkan takikardi dan hipertensi; dengan obat adrenoceptor Blocker dan
Adrenergik neuron Blocker akan mengakibatkan hipotensi dan dengan anestesi
umum Halotan akan mengakibatkan disritmia.

4. PEMBAHASAN
Dengan semakin tingginya prevalensi pasien yang menderita hipertensi
dan adanya peningkatan terjadinya hipertensi seiring dengan bertambahbya umur,
maka akan sering kemungkinan dokter gigi merwat pasien dengan hipertensi di
klinik. Penggunaan bahan vasokonstriktor sebagai tambahan dalam anestesi lokal
pada pasien hipertensi masih merupakan perdebatan, meskipun sudah ada buktibukti penelitian bahwa penggunaan bahan anestesi lokal yang mengandung
vasokonstriktor khususnya adrenalin dalam dosis yang dianjurkan (dosis
maksimal 0,2 mg untuk pasien sehat tiap kali kunjungan dan 0.04 mg
direkomendasikan

untuk

pasien

dengan

penyakit

kardiovaskuler

tidak

mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang signifikan dan bila ada perubahan
hanya bersifat sesaat.
Pengelolaan pasien dengan hipertensi memerlukan suatu strategi tertentu
yang menguntungkan untuk menjaga kestabilan tekanan darah selam periode
perawatan, khususnya apabila saat perawatan memerlukan intervensi anestesi
lokal yang mengandung vasokonstriktor. Oleh karena itu seleksi vasokonstriktor
berdasarkan durasi yang dibutuhkan, keprluan hemostasis dan kondisi sistemik
penyerta pada pasien. Penggunaan vasokonstriktor merupakan kontra indikasi
pada kondisi : angina yang tidak stabil, infark jantung dan stroke (< 6 bulan),
operasi by pass arteri koroner (<3 bulan), hipertensi yang tidak terkontrol, gagal
jantung parah, sensitif sulfitem dan phaechromocytoma. Ada beberapa pasien
tertentu meskipun dalam kondisi tekanan darah normal namun sensitif terhadap
vasokonstriktor dan akan memberikan respon yang berkepanjangan terhadap

vasokonstriktor khususnya epineprin, dan hal ini tidak bisa diprediksi

sebelumnya.
Ada dua strategi dalam perawatan gigi pada pasien hipertensi yaitu strategi
preventif dan kuratif (Tabel.3) dan perhatian yang sangat besar harus diberikan
khususnya ada kemungkinan komplikasi terjadinya hipertensi akut/crisisis
hypertension/emergent hipertensi yang terjadi selama perawatan gigi. Pada
strategi preventif meliputi semua tindakan untuk mengontrol tekanan darah pasien
selama periode perawatan dan semua tindakan preventif dalam bidang kedokteran
gigi sendiri (yang meliputi kontrol plak, flouridasi dll). Tindakan preventif yang
efektif untuk mengontrol tensi pasien meliputi kontrol kecemasan dan stress,
pemilihan anestesi , bahan anestesi, dan kontrol sakit setelah tindakan selesai.

Tabel 3. Strategi preventif dan kuratif untuk perawatan gigi

pada pasien hipertensi

Prosedur dental yang lama dan stressful sebaiknya dihindarkan. Pemberian

sedatif peroral (Benzodiazepine 5 mg malam sebelum tidur dan 1 jam sebelum
tindakan perawatan) cukup membantu mengurangi stress, Penggunaan sedasi
dengan Nitrou Oxide (N20) dapat menurunkan tekanan darah sistole dan diastole
sampai 10-15 mmHg kira-kira 10 menit setelah pemberian dan selanjutnya dapat
dilakukan anestesi lokal dengan atau tanpa vasokonstriktor. Anestesi lokal
merupakan peilihan terbaik untuk pasien dengan hipertensi dibanding anestesi
umum, pemberian anestesi harus pelan dan penyuntikan intravaskuler harus
dihindari.

Tabel.4 Diagnosis dan perawatan krisis hipertensi di dalam perawatan gigi