LAPORAN JAGA MALAM

7 JULI 2015
Dokter muda jaga :
Putri Sarah
Meilinda Vitta Sari
Riana Rahmawaty
Elisa
Gabriel Rienaldi
Elizabeth Magdalena
Dokter jaga : dr Yune
Dokter pembimbing morning report : dr Jonli SpKJ

Anamnesis

Identitas :
Nama
: Tn D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 30 tahun
Alamat
: Jalan Mangga Besar
Status
: Menikah
Pendidikan : S1 Sarjana Komputer
Pekerjaan : Tidak bekerja

Anamnesis (Alloanamnesis)
KU

: Pasien memukul ayahnya sore hari SMRS

RPS : 5 tahun SMRS OS mengalami PHK dan

putus cinta (ditahun yang sama). Sejak kejadian

itu pasien seperti berubah menjadi orang lain.
Menurut ayah OS, OS yang awalnya rajin
mengurus diri, banyak bicara dan rajin
berkumpul dengan teman seagama menjadi
orang penyendiri dirumah, jarang bicara, dan
malas mengurus diri. Pasien juga hanya mau
makan sedikit dan saat malam hari sulit tidur
seperti ada yang dipikirkan. Pikiran untuk
menyakiti diri sendiri tidak ada. Ia menjadi
mudah tersinggung dan mudah marah apabila

Namun

kemudian berkata bukan saya yang

berkata kasar. OS tidak pernah mengungkapkan
apa yang sebenarnya menganggunya kepada
orangtuanya. Ia hanya diam. Orang tua OS
membawa OS berobat ke psikiater dan diberi
Aripripazol dan Risperidone masing-masing 1x/hari.
Namun karena OS merasa tidak sakit, ia malas
minum obat. Saat OS minum obat ia akna menjadi
lebih tenang, namun jika ia tidak minum obat ia
akan marah-marah. Dua minggu yang lalu OS
dirawat karena memukul isterinya setelah kurang
lebih 1 minggu tidak minum obat karena merasa
sehat. Setelah pulang RS, OS menjadi pribadi yang
ceria, tidak mudah marah. Namun OS kembali
malas minum obat.

Sejak 3 hari SMRS pasien kembali marah-marah

tanpa sebab yang jelas.

Sejak sore SMRS OS memukul ibu dan ayahnya
tanpa sebab yang jelas sehingga ia dibawa ke RS
oleh polisi dengan tangan terikat.
Keluhan tambahan : Sejak sore SMRS OS diare cair
sejak kemarin, kotoran berwarna coklat, sedikit
ampas, frekuensi 5x sehari, tidak ada lendir serta
tidak ada darah. Pasien juga muntah-muntah
sehingga tidak bisa minum obat.
RPD : epilepsi (-), DM (-), Penyakit lain (-)
Riwayat Napza (-)
RPK : -

Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 72x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu
: 36,5 C
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Neurologis : tidak di periksa

Status Mental
Deskipsi umum : Seorang laki-laki berambut

pendek dengan kaos dan celana pendek.

Tampak tegang, pandangan kosong
Kesadaran : CM
Perilaku dan aktivitas psikomotor : tampak
tegang
Sikap terhadap pemeriksa : defensif,
kooperatif

Suasana Perasaan :

Afek : terbatas
Mood : kosong
Bicara : tidak spontan, lambat dan terpatahpatah, pendiam
Persepsi : halusinasi (?)
Depersonalisasi

(bukan saya yang berkata kotor,

bukan saya yang memukul)

Pikiran :
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir
: miskin isi pikir
Orientasi
: waktu, tempat, orang
Memori : sulit dinilai
Tilikan : Derajat 1

baik

Diagnosa Multiaksial
Aksis
Aksis
Aksis
Aksis

1: Skizofrenia Paranoid
2 : Evaluasi Lanjut
3 : penyakit sistem pencernaan
4 : Masalah keluarga, Masalah
pekerjaan, masalah dengan sosial
Aksis 5 : GAF (saat ini) 50-41

Terapi Farmakologi
Inj Haloperidol 5 mg i.m
Inj Diazepam 5 mg i.m
Risperidone 2 x 2mg
Clozapine 1x 50 mg
THP 2 x 2 mg (jika perlu)
Kotrimoksazol 2x
Diatab : 2-1-1
Antasid : 3x 1 tab di kunyah

Antipsikotik jika combine antasid jgn bersamaan.