Case Report Session

PERIODIK PARALISIS
Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S (K)
dr. Syarif Indra, Sp.S

BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas

pasien :

Nama
: Ny.Salmi
Usia
: 54 tahun
Alamat
: Ulu gadut, Padang
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 8-9-2015

ANAMNESIS
Keluhan

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum : Sakit sedang

Nadi
: 96 kali/menit
Kesadaran
: GCS15
(E4M6V5)
Nafas
: 18 kali/menit
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Suhu
: 36,55C

STATUS INTERNUS
Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kulit dan kuku : sianosis tidak ada
Kelenjer Getah Bening : tidak
ditemukan pembesaran
Kepala : tidak ditemukan kelainan
Mata : konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Leher : JVP 5-2 cmH2O

Paru

Inspeksi : simetris, kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : iktus kordia tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea
mid clavicula sinistra RIC VI
Perkusi : batas jantung melebar
Auskultasi : irama teratur, HR: 96kali/menit,
regular, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi
: distensi tidak ada
Palpasi
: supel, hepar dan
lien
tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus(+)
normal

STATUS

NEUROLOGIS
Kesadaran Compos Mentis, GCS 15 (E4 M6 V5)
Tanda

Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinki II: (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Laseque : (-)

Tanda

Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)

Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rc +/+ gerak
bola mata bebas ke segala arah
Muntah proyektil (-), sakit kepala progresif (-)

Pemeriksaan

Nervus Kranialis
Tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan
Cara Berjalan
Romberg test

Koordinasi

Tidak dapat
berjalan
-

Ataksia

Rebound
Phenomen
Tes Tumit Lutut

Disarthia

Disgrafia

Supinasipronasi
Test
jari
hidung
Test hidung
jari

Pemeriksaan

fungsi motorik :
gerakan : Pasif di keempat ektremitas
Kekuatan : 111 / 000
111/ 000
Eutrofi eutonus
Pemeriksaan sensibilitas
dalam batas normal
Sistem reflek
dalam batas normal
Fungsi otonom
dalam batas normal
Fungsi luhur
dalam batas normal

Pemeriksaan

Laboratorium :
Hb : 10,2 gr/dl
Gula Darah Sewaktu :
Leukosit : 4400/mm3
Ur/Cr : 27/1,0
Trombosit
: 286.000/mm3
Na/K/Cl : 142/1,7/117

Working

Diagnosis :
hipokalemia

Pemeriksaan

Penunjang :

EKG :
Diagnosa

Klinis

:tetraparese

tipe LMN
Diagnosa Topik
: otot
Diagnosa Etiologi
: hipokalemia

Penatalaksanaan

Manajemen

umum:
- diet MB rendah karbohidrat tinggi
kalium
Manajemen Khusus:
Drip KCL 30 meq dalam 500 cc RL habis
dalam 6 jam
Prognosis

Bonam

Follow up
Rabu/

9-9-15
S/ anggota gerak sudah mulai bisa digerakan
mual muntah (-)
BAK, BAB normal
O/ sedang, CMC, 110/70mmhg, 84x/mnt, 18x/mnt, afebris
SI : cor dan pulmo dalam batas normal
SN : GCS15, TRM (-), TIK(-)
pupil isokor, 3mm/3mm, Rc +/+
motorik
444 444, eutrofi, eutonus
344 333
Sensorik proprioseptif dan ekseroseptif baik
Otonom BAB BAK normal
A/ Tetraplegi tipe LMN
R cek EKG, cek elektrolit

Kamis,

10-9-15
Rabu/ 9-9-15
S/ anggota gerak sudah mulai bisa digerakan
mual muntah (-)
BAK, BAB normal
O/ sedang, CMC, 110/70mmhg, 84x/mnt, 18x/mnt, afebris
SI : cor dan pulmo dalam batas normal
SN : GCS15, TRM (-), TIK(-)
pupil isokor, 3mm/3mm, Rc +/+
motorik
555 555, eutrofi, eutonus
444 444
Sensorik proprioseptif dan ekseroseptif baik
Otonom BAB BAK normal
A/ Tetraplegi tipe LMN
P/ MB rendah karbohidrat tinggi kalium
KSR 2x600mg (po)

Jumat,

11-9-15
Rabu/ 9-9-15
S/ anggota gerak sudah mulai bisa digerakan
mual muntah (-)
BAK, BAB normal
O/ sedang, CMC, 110/70mmhg, 84x/mnt, 18x/mnt, afebris
SI : cor dan pulmo dalam batas normal
SN : GCS15, TRM (-), TIK(-)
pupil isokor, 3mm/3mm, Rc +/+
motorik
555 555, eutrofi, eutonus
555 444
Sensorik proprioseptif dan ekseroseptif baik
Otonom BAB BAK normal
A/ Tetraplegi tipe LMN
P/ MB rendah karbohidrat tinggi kalium
KSR 2x600mg (po)