ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO

SURABAYA

(a)

Pengertian

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh

virus atau mikro organisme lain yang non purulent.
I.

Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran

cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke
seluruh tubuh dengan beberapa cara:

Setempat:virus

alirannya

terbatas

menginfeksi selaput lendir permukaan

atau organ tertentu.

Penyebaran

hematogen

primer:virus

masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ
tersebut.

Penyebaran melalui saraf-saraf : virus

berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam,
sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri
ekstremintas dan pucat .
Gejala

lain

berupa

gelisah,

iritabel,

perubahan

perilaku,

gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia,
Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering
- Arbo virus

: - Herpes simplex

Jarang

: - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi

: - Measles
- Influenza
- Varisella

Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri

penyebab

Esenfalitis

adalah

Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium

:
dan

T.

Pallidum.
Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus
morbili,virus

rabies,virus

polio,cockscakie

rubella,virus

A,B,Herpes

denque,virus

Zoster,varisela,Herpes

simpleks,variola.
Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :
-

Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit

kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang
disertai

kaku

kuduk

apabila

infeksi

kadang

disertai

Dapat

disertai

mengenai meningen.
-

Anak

tampak

perubahan

gelisah

tingkah

laku.

gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara

dan kejang.
II.

PENGKAJIAN
1.

Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

2.

Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3.

Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan

meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.

4.

Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari,

pernah

menderita

penyakit

Herpes,

penyakit

infeksi

pada

hidung,telinga dan tenggorokan.

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh

virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus
Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6.

Imunisasi

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
III.

Pertumbuhan dan Perkembangan

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

1.

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

a. Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan

buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan
(daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa
pengobatan

yang

semPemenuhan

Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan
dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,
b. Pada

pasien

dengan

Ensefalitis

biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan
keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan

vitamin A,berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1

sampai 6

tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi
badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan
yang bergizi kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang
kurang pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70%
berat badan normal.
3.

Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat

melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.
b. Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya

pada

pasien Ensefalitis

kebiasaan mictie normal

frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan
menurun ,konsentrasi urine pekat.
4.

Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya

tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis
sampai koma.
5.

Pola Aktivitas
a

Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi

gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami

kelemahan.
b

Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi

kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.

Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi

otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM
Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .
Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi
ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin
serum ,gangguan pertumbuhan.
6.

Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang lain

biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran

klien menurun mulai dari apatis sampai koma.
7.

Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper
somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.
8.

Pola sensori dan kuanitif

a. Sensori
- Daya penciuman

Daya rasa

Daya

raba
- Daya penglihatan
- Daya pendengaran
9.

Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
10.

Pola penanggulangan Stress

Pada pasien Ensefalitis karena terjadi

gangguan kesadaran :
- Stress fisiologi biasanya anak hanya
dapat mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis
dengan

keras (rewel) karena terjadi

afasia.
-

Stress Psikologi tidak di evaluasi

11.

Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun
tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang
meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.
Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas
lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang
dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di
daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy
dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya
menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi

turun.

2.

Resiko

tinggi

perubahan

peR/usi

jaringan

b/d

Hepofalemia, anemia.
3.

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

4.

Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan

anak menangis, gelisah.

5.

Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang

ditandai dengan ROM terbatas.

6.

Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual muntah.

7.

Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran,

gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

8.

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit

kepala mual.

9.

Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan

tubuh terhadap infeksi turun.

10.

Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.
Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran
infeksi
endogen
Intervensi
1.

Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang

tepat

baik

petugas

atau

pengunmjung.

Pantau

dan

batasi

pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol
penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu
yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.
2.

Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari

infeksi.
R/.

Deteksi

dini

tanda-tanda

infeksi

merupakan

indikasi

perkembangan
Meningkosamia .
3.

Berikan antibiotika sesuai indikasi

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas
individu.
A.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II
Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum
Tujuan

Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil

:
Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1.

Berikan

pengamanan

pada

pasien

dengan

memberi

bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan

pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah
tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut
relaksasi.
2.

Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.

3.

Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan
kejang.

4.

Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan
lanjutan.

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan

:
Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil

Tidak terjadi kekakuan sendi

Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1.

Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab

terjadinya spastik ,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan
mau
Membantu program perawatan .

2.

Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara

bertahap
R/

Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor

3.

Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

R/

Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke

Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

4.

Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

5.

Kolaborasi

untuk

pemberian

pengobatan

spastik

dilantin / valium sesuai

Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang

DAFTAR PUSTAKA
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan
Terapi,
Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta,
1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah
Kedokteran

Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit
Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.

PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS

Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik

Kejaringan Susu Non Saraf Pusat

Panas/Sakit kepala

Muntah- muntah

Kerusakan- kerusakan susunan

Rasa Nyaman
Mual

Saraf Pusat

BB Turun
- Gangguan Penglihatan

Kejang Spastik

- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang

- Gangguan Pendengaran

- Kekemahan Gerak

Resiko Cedera

Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik
Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG

Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan

aktivitas

Hb

sintensis ennim
pertumbuhan albumin

BB rendah

fagosit

oediem/asites

Daya tahan thd

anemia

ganguan Pencernaan
Infeksi

dan

metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi

gangguan integritas

mudah infeksi

gangguan nutrisi
Kurang

I.

kulit

/terkena infeksi

Pengkajian tanggal 16-07-2001

Nama

an . K
Jenis kelamin

Laki-laki

Tempat dan tgl lahir :

Surabaya ,28-9-1997

Umur

3th, 10 bulan

Anak ke

:
:

II

Nama Ayah

Tn. Lr

Nama Ibu

Ny. N

Pendidikan Ayah

S.M.P

Pendidikan Ibu

S D.

Agama

Islam

Suku Bangsa

Jawa

Alamat

Kedurus IV A/ 20

Tgl masuk

7-7-2001

Diagnosa medis

Ensefalistis + gizi kurang

Sumber informasi

Ibu pasien

II.

Riwayat Keperawatan.

1.1

Riwayat keperawatan penyakit sekarang

Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun
makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak
sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 0407kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS terus tgl 07-07 di
rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.

1.2

Keluhan Utama
Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan
kurang lebih 4x / jam.

1.3

Upaya untuk mengatasi

Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :

O2 nasal prong 2 lpm

Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)

K.P valiun
2.

Riwayat keperawatan sebelunya

2.1

Prenatal

2.2

Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir

spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis,
napas spontan

2.3

Aler gi
Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan
maupun minuman

2.4

Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,

Papa, dada sebelum sakit

2.5

Imunisasi : siudah lengkap

Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster

2.6

Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.
3. Riwayat Kesehatan keluarga.
Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang
anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung,
penyakit jiwa,tidak ada)
Lingkungan Rumah dan Komunitas
Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5
orang lantai tekel biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll
dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc
sendiri.
Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah
berdekatan dengan tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1.

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat

5 lima sempurna.
2.

Pola nutrisi dan metabolisme

1.

Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum
peroral . karena terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2.

Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .

-postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi

kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai
umur 18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak
kering dan pecah-pecah
3.

Pala eliminasi.
1.

gangguan frekuensi 1x

Kebiasaan defikasi terjadi

sehari faeces keras,warna

kuning bau normal.

Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk
defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.
2. Kebiasaan mictic sehari-hari :
mengalami gangguan,anak sering
ngompol
jumlah normal.

4.

Pola tidur dan istirahat

1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.

2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang
Anak sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .
5.

Pola aktivitas

Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan

Kesadaran Sobmolen-sopor
7.

Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan

Secara bertahap mulai dari ujung jari

sampai
Kekuatan otot- otot
8.

Pola hubungan dan peran

1.

Interaksi dengan orang lain

Saat ini tidak dapat dilakukan

dengan orang
Lain karena anak menderita
apasia .
2.

Interaksi dengan keluarga orang

tuanya sering
melakukan komunikasi satu arah
dengan

banyak bicara / ngomong

sendiri, untuk

merangsang

pendengaran anak.
7.

Pola persepsi dan konsep diri

meliputi body image, self Estim, kekacauan
identitas tidak dapat dievaluasi karena

belum dapat
diajarkan salah atau benar mulai umur >4
tahun
8.

Pola sensori dan kognitif:

1.

sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran

9.

Kognitif

Tidak dapat dievaluasi karena anak

afasia
10.

Pola reprodoksi Seksual

Testis sudah turun tidak ada pemosis

11.

Pola penanggulangan Stress

Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat
mengeluarkan air mata
. 12. Pola tata nilai dan kepercayaan
pada anak K belum dapat dievaluasi karena
baru dapat diajarkan membedakan
baik dan
buruk setelah anak berumur > 4
tahun
ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB

DATA
Tgl 16/7/2001

POHON MASALAH
Virus/Bakteri

Data subyektif
Ibu
klien
mengatakan

Mengenai CNS

MASALAH

Resiko
Kontruaktur

anaknya

sering

spastik
Kerusakan Susunan Saraf
Pusat
Data Obyektif
Anak
sering

Kejang / spastik

spastik 3-4 kali

dalam 3 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma
Data S

Paralisys

Otot-

otot Gangguan

Menelan

Pemenuhan
Nutrisi

Data Obyektif :
- Teropong Sonde

Asupan

Nutrisi

per-oral

kurang
- Diet 3x100 cc tem
sonde
Susu

Dancow

Nutrisi kurang

6x100cc
Data :

Daya

Tahan

Terhadap Resiko Gannguan

Infeksi
S

: Ibu klien

Integritas Kulit

mengatakan
anaknya tidak bisa
menggerakkan
seluruh tubuhnya
Mudah Infeksi

Gangguan Integritas
Data Obyektif :
Tidak
bisa
bergerak
Klien

sering

ngompol
(kulit sering basah )

Diagnosa keperawatan yang timbul :

1.

Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak

ada (paralysis)
2.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

perubahan pola makan

3.

Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4.

Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan

intake cair
5.

Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh

terhadap infeksi turun dan immobilisasi

.

Resiko trauma b/d kejang spastik

Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek
batuk yang tidak
Ada
Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )
Kriteria Hasil

Jalan nafas bebas ( bersih )

Tidak ada suara napas tambahan

Tidak ada ronchi kanan / kiri

Tidak ada whezing kanan /kiri

R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi
1.

Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak

efektifan yang akan diberikan

R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan
mau membantu semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi sore)
R/ mengencerkan riak
3.

Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di

mulut dan tenggorokan

R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang,

jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan
napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/

Diteksi dini agar dapat dilakukan

intervensi lanjutan.
Diagnosa keperwatan prioritas II
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola
makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
-

Berat badan naik,LLA bertambah

Turgor baik

Conjungtifa merah mudah

Hb bertambah

Intervensi
1.Berikan

penjelasan pada

keluarga

klien

tentang

penyebab

gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan

cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat
mendukung program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah
Jam 12

100cc

tim sonde 100cc

Jam 1500 susu dancow 100cc

Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc

Jam 0200 susu dancow 100cc

Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi
terpenuhi
3.

Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat

badan sehingga evaluasi pemberian diit.
Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-

4.

1200-1500-1800-2100-2400-03000600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera
Diagnosa keperawatan prioritas III
Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang
Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
-

Tidak terjadi kotruktur

Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya
spastikdan terjadinya kekakuan sendi
R/

Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga

mengerti dan

mau mambantu rencana tindakan yang akan diberikan

2.

Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari

ujung jari secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.

3.

Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otototot.