CONTOH

FORM AK.1

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
Nama lengkap
Tempat / tgl.
Lahir
Jenis kelamin
Kebangsaan
Alamat rumah
No. Telepon/Email

: Teguh
: Tuban/7 Jjuli 1975
: Laki-laki / Wanita *)
: Indonesia
: Ds. Ngulanan Kec. Dander Kab. Bojonegoro
Kode pos :
: Rumah :
Kantor :
HP : 081335750742

Jenjang Karir saat ini ( bila ada )

B.

E-mail :

Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang

pendidikan tinggi )

Pendidikan

Tahun Lulus

D3 Keperawatan

1998

S1 Keperawatan

2013

Nama Institusi
Pendidikan
Akes Rajekwesi
Bojonegoro
FIK Unair Surabaya

C. Data Pekerjaan
Nama Rumah
Sakit/Unit

R. ICU RSUD
Bojonegoro

Pindah / Rotasi / Mutasi

Mulai
( bln/Tahun )
1999

Sampai
( Bln/thn )
Sekarang

Posisi

Staf
Fungsional

______________________ , __________________________________

20..

Page 1 of 3

CONTOH

(nama jelas)
*) Coret yang tidak perlu

D. Bukti Pendukung
BUKTI PENDUKUNG
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical
Privilege )

KELENGKAPAN BUKTI

YA

STR
SIK
Ijazah : S1 Keperawatan

x
x
x

Sertifikat Pelatihan :
BTCLS

TIDAK

Training Record
Log Book
Clinical Privilege ( Rincian Kewenangan
Klinis )
SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi :

Asesi

Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama

dengan
persyaratan
sehingga
dapat
mengikuti
tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti
pendukung
belum
sesuai
dengan
persyaratan Tanggal
sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan
belum dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen.
Bidang Keperawatan
Catatan:
Nama
Page 2 of 3

CONTOH

Tanda Tangan
Tanggal

Page 3 of 3