PERBANDINGAN RIPASA DAN ALVARADO SCORE DALAM

KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT DI RSUP DR.

SARDJITO, YOGYAKARTA,
PERIODE JANUARI 2012 NOVEMBER 2013
Karya Ilmiah Paripurna
Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat spesialisasi
Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Umum

Diajukan Oleh:
Tofik Rahmanto
08/302912/PKU/11350

Kepada
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2014

LEMBAR PERSETUJUAN

PERBANDINGAN RIPASA DAN ALVARADO SCORE

DALAM KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT
DI RSUP DR. SARDJITO, YOGYAKARTA,
PERIODE JANUARI 2012 NOVEMBER 2013
Yang diajukan oleh
Tofik Rahmanto
08/302912/PKU/11350
Telah disetujui oleh:
Pembimbing

Prof.dr. Marijata Sp.B-KBD

NIP: 194808271973031002
Mengetahui,
Kepala Bagian Ilmu Bedah

Ketua Program Studi Ilmu Bedah

dr. Ishandono D, M.Sc, Sp.B, Sp.BP, RE

NIP: 195202141979031001

dr. Rosadi Seswandana Sp.B, Sp.BP

NIP: 197210071999031001

PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa karya akhir ini: tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu Perguruan Tinggi, dan
sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah
ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam
naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Yogyakarta, 12 Februari 2014

Tofik Rahmanto

KATA PENGANTAR

Alhamdulillaahirrobbilalamiin. Dengan telah selesainya karya ilmiah paripuna ini,

penulis ingin memanjatkan rasa syukur yang tak terhingga kehadirat Allah SWT,
Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan Rahmat dan Karunia-Nya berupa
kesehatan, kesempatan, serta kemudahan yang diberikan kepada penulis, sehingga
penulis dapat menyelesaikan tugas yang menjadi salah satu syarat dalam mencapai
derajat spesialis bedah ini dengan lancar tanpa halangan suatu apapun.
Pada kesempatan ini penulis juga ingin mengucapkan terimakasih dan penghargaan
yang setinggi-tingginya kepada:
1. dr. Ishandono Dachlan MSc Sp.B, Sp.BP-RE, selaku Kepala Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
2. dr. Rosadi Seswandana Sp.B, Sp.BP selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
3. Prof.dr.Marijata Sp.B-KBD selaku pembimbing utama karya ilmiah paripurna,
yang dengan penuh kesabaran telah memberikan bimbingan, arahan, saran serta
kritik yang membangun kepada penulis, hingga selesainya penyusunan karya
ilmiah paripurna ini.
4. Para guru dan seluruh staf

pengajar pada bagian ilmu bedah di RSUP

Dr.Sardjito maupun di seluruh rumah sakit jejaring, yang selama ini telah
memberikan bekal berupa ilmu dan pengetahuannya kepada penulis dalam
meraih derajat spesialis bedah.

5. Seluruh rekan-rekan sejawat residen terutama untuk angkatan Januari 2009,

yang senasib dan seperjuangan, atas kerjasama yang baik dan persahabatan
selama ini.
6. Para pasien dan keluarga pasien yang telah berpartisipasi baik secara langsung
maupun tidak langsung dalam penelitian ini.
7. Orang tua, istri tercinta; dr. Novica Listya Dewi, putra dan putriku tersayang;
Abrisam Cahyo Wibisono, Muhamad Januar Abimanyu dan Sabrina Aulia
Maharani yang selalu memberi dorongan dan dukungan moral selama
menempuh pendidikan ini.
Akhir kata, semoga karya ilmiah paripurna ini dapat bermanfaat bagi semua pihak
yang berkepentingan. Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari
kesempurnaan, sehingga kritik dan saran yang membangun akan selalu kami terima
dengan lapang dada. Terimakasih.

Yogyakarta, 12 Februari 2014

Penulis
dr. Tofik Rahmanto

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN

ii

PERNYATAAN

iii

KATA PENGANTAR

iv

DAFTAR ISI

vi

DAFTAR TABEL

ix

DAFTAR GAMBAR

ABSTRAK

xi

BAB I. PENDAHULUAN..............................................................................

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Latar Belakang ..........................................................................

Perumusan Masalah
..............................................................
Hipotesis ......................................................................................
Tujuan Penelitian
..............................................................
Manfaat Penelitian
..............................................................
Keaslian Penelitian
..............................................................

1
4
4
4
5
5

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA...................................................................

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.

Sejarah
......................................................................................
Embryologi dan Anatomi Apendiks
......................................
Fisiologi ......................................................................................
Epidemiologi
..........................................................................
Etiologi ......................................................................................
Patofisiologi
..........................................................................
Gambaran Klinis ..........................................................................
1. Gejala Apendisitis Akut
..................................................
2. Tanda Apendisitisi Akut
..................................................
Pemeriksaan Khusus Pada Apendisitis Akut
..........................
Pemeriksaan Penunjang ..............................................................
Differensial Diagnosis Apendisitis Akut ......................................
Terapi
......................................................................................
Sistem Skoring Klinis Untuk Apendisitis Akut ..........................

7
8
11
11
13
14
17
18
20
22
23
25
26
27

1. Skor RIPASA ..........................................................................

2. Skor Alvarado ..........................................................................

28
31

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN....................................................

33

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

Desain Penelitian ..........................................................................

Tempat dan Waktu Penelitian
..................................................
Populasi dan Sampel Penelitian ..................................................
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
..................................................
Besar Sampel Penelitian ..............................................................
Cara Kerja ......................................................................................
Pengolahan dan Analisis Data
..................................................
Identifikasi Variabel
..............................................................
Definisi Operasional
..............................................................
Kerangka Konsep ..........................................................................

33
33
33
34
34
35
36
36
37
40

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.......................................................

41

A. Karakteristik Subyek Penelitian ..................................................

B. Hubungan Skor RIPASA dan Skor Alvarado
Terhadap Kelompok Umur
..................................................
C. Perbandingan Skor RIPASA vs Skor Alvarado ..........................
D. Analisa Menggunakan Receiver Operating Curve
.............

41

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN.............................................................

58

A. Simpulan ......................................................................................
B. Saran
......................................................................................

58
58

DAFTAR PUSTAKA .....................................................................................

60

LAMPIRAN

46
49
53

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Skor RIPASA

..............................................................................

30

Tabel 2. Skor Alvarado

..............................................................................

32

Tabel 3. Data Pasien Inklusi dan Eksklusi

......................................................

Tabel 4. Data Karakteristik Subyek Penelitian

..........................................

Tabel 5. Distribusi Pasien Menurut Skor RIPASA dan Alvarado

41
42

..................

45

Tabel 6. Hubungan skor RIPASA terhadap kelompok umur ...............................

47

Tabel 7. Hubungan skor Alvarado terhadap kelompok umur ...............................

48

Tabel 8. Perbandingan skor RIPASA dan skor Alvarado

...............................

50

Tabel 9. Area Under Curve skor RIPASA Dengan Cut Off Point 7,5 ...........

54

Tabel 10. Area Under Curve skor Alvarado Dengan Cut Off Point 7 ...........

55

Tabel 11. Area Under Curve skor RIPASA vs skor Alvarado

...................

56

...............................

57

Tabel 12. Perbandingan AUC Penelitian vs Literatur

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Variasi Posisi Apendiks Vermiformis

...........................................

Gambar 2. Persentase Posisi Apendiks Vermiformis ...........................................

Gambar 3. Vaskularisasi Apendiks Vermiformis

10

...........................................

Gambar 4. Angka apendektomi negatif pada kelompok umur

...................

13

Gambar 5. Grafik ROC Untuk Skor RIPASA Cut Off Point 7,5

...................

53

Gambar 6. Grafik ROC Untuk Skor Alvarado Cut Off Point 7

...................

54

...............................

55

Gambar 7. Grafik ROC skor RIPASA vs skor Alvarado

COMPARISON OF RIPASA AND ALVARADO SCORES IN

DIAGNOSTIC ACCURACY FOR ACUTE APPEDICITIS
IN SARDJITO GENERAL HOSPITAL
ABSTRACT
Background
In the last three decades many scoring systems have been developed to help physicians to
diagnose acute appendicitis in patients with abdominal pain.
Objective
To compare the sensitivity and specificity of the RIPASA and ALVARADO scores to diagnose
acute appendicitis compared with the gold standard of histopathology findings.
Method
This is a cross sectional design study to compare which diagnostic test has a higher sensitivity
and specificity in diagnosing acute appendicitis using retrospective data from Sardjito General
Hospitals medical record from January 2012 to November 2013. Both of the scores are

compared to the gold standard of histopathology findings. The analysis for ordinal or nominal
data uses Chi square test (Table 2x2) and Wilcoxon test. The significant difference is defined
as P0.05. ROC (Receiver Operating Curve) is used to describe the performance of both
scoring system in diagnosing acute appendicitis.
Result
The RIPASA score has a higher sensitivity, accuracy and negative predictive value compared
to the Alavarado Score; 92.94% vs. 83.52% (p=0.028), 75.24% vs. 67.61% (p=0.220), and
66.67% vs. 48.15% (p=0.007) respectively. The ROC for the RIPASA score was 0.815 (CI
95%, 0.711 0.920) and for the Alvarado score was 0.745 (CI 95%, 0.622 0.862). This
showed that the RIPASA score had a 7.3% higher capability in diagnosing acute appendicitis
than the Alvarado score.
Conclusion
The RIPASA score is a scoring system in diagnosing acute appendicitis with higher accuracy,
sensitivity, and negative predictive value compared to the ALVARADO score in Sardjito
General Hospital of Yogyakarta. Further studies with a prospective design is needed to have a
better conclusion of the result.
Keyword: acute appendicitis, RIPASA score, ALVARADO score, Sardjito General Hospital

PERBANDINGAN RIPASA DAN ALVARADO SCORE

DALAM KETEPATAN DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT
DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Abstrak
Latar Belakang:
Dalam tiga dekade terakhir, banyak sistem skoring apendisitis dikembangkan dalam
membantu para klinisi dalam penegakan diagnosis pasien-pasien dengan nyeri perut yang
dicurigai sebagai apendisitis akut
Obyektif:
Untuk melihat perbedaan sensitivitas dan spesifisitas antara skor RIPASA dan skor
ALVARADO dalam membantu penegakkan diagnosis apendisitis akut dibandingkan dengan
hasil histopatologi yang merupakan standar baku emas.
Metode:

10

Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan desain potong lintang untuk
menentukan system skoring mana yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi
dalam penentuan diagnosis apendisitis akut, dengan menggunakan data retropsektif yang
diambil dari rekam medis di RSUP Dr. Sardjito, mulai Januari 2012 sampai dengan November
2013, dan hasil kedua sistem scoring akan dibandingkan dengan standar baku emas
histopatologi. Untuk data dengan skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan Chi
square test (Tabel 2x2), dan uji Wilcoxon. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan
sebagai nilai P0,05. ROC (Receiver Operating Curve) dibuat untuk menilai performa dari
kedua sistem skoring dalam diagnosis apendisitis akut.
Hasil:
Skor RIPASA memiliki sensitivitas, akurasi serta nilai duga negatif (NDN) yang lebih tinggi
dibandingkan dengan skor Alvarado; 92,94% vs 83,52% (p=0,028), 75,24% vs 67,61%
(p=0,220) dan 66,67% vs 48,15% (p=0,007), secara berurutan. Sedangkan luaran yang
membandingkan grafik ROC (Receiving Operator Curve) pada masing-masing system scoring
tersebut adalah sebesar 0,815 (CI 95%, 0,711 0,920) untuk skor RIPASA dan 0,745 (CI 95%,
0,622 0,862) untuk skor Alvarado, dengan perbedaan keduanya sebesar 0,073 (7,3%), yang
menunjukan bahwa dengan skor RIPASA, 7,3% pasien mampu terdeteksi lebih banyak
dibandingkan dengan skor Alvarado.
Simpulan:
Skor RIPASA merupakan system scoring apendisitis yang lebih baik karena mempunyai
akurasi, sensitivitas serta nilai duga negatif (NDN) yang lebih tinggi dibandingkan dengan
skor Alvarado di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Penelitian lanjut dengan desain prospektif,
perlu dilakukan berikutnya untuk menghindari bias yang cukup bermakna.
Kata kunci: apendisitisakut, RIPASA, ALVARADO, RSUP Dr. Sardjito

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Apendisitis akut adalah peradangan/inflamasi dari apendiks vermiformis
(umbai cacing).1,2 Penyakit ini diduga inflamasi dari caecum (usus buntu) sehingga

11

disebut typhlitis atau perityphlitis. Di Indonesia sejak jaman Belanda juga

menggunakan istilah radang usus buntu (blindre darm), walaupun istilah itu
sebenarnya tidak tepat.1
Apendisitis akut masih merupakan penyebab tersering dari akut abdomen dan
salah satu dari penyebab operasi emergensi terbanyak di unit gawat darurat. Prevalensi
seumur hidup untuk apendisitis akut adalah berkisar satu dari tujuh. Sedangkan
insidensi apendisitis akut adalah 1,5 1,9 per 1000 pada populasi pria dan wanita, dan
insidensi pada pria kurang lebih 1,4 kali lebih besar dibandingkan wanita.3
Diagnosis apendisitis akut sebagian besar didasarkan pada temuan klinis
bersumber pada anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan dikombinasikan
dengan pemeriksaan laboratorium.3 Pemeriksaan penunjang lain seperti ultrasonografi
(USG) dan CT scan sedikit membantu, akan tetapi kedua modalitas tersebut
membutuhkan biaya yang lebih mahal dan tidak mudah tersedia saat diperlukan, dan
justru dengan melakukan USG ataupun CT Scan membuat penegakan diagnosis dan
tindakan operasi kadang menjadi tertunda.3 Penegakan diagnosis pasti apendisitis akut
tidaklah mudah dan merupakan masalah diagnostik yang membingungkan terutama
pada tahap-tahap awal penyakit. Pada banyak kasus, terutama pada golongan usia
muda, orang tua dan wanita dalam masa reproduksi, manifestasi klinis dari apendisitis
akut tidaklah jelas (samar-samar) dan kadang tidak pasti. Kegagalan dan keterlambatan
untuk melakukan diagnosis dini terhadap apendisitis akut ini merupakan alasan utama
dalam tetap tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas. 3 Disisi lain, pengambilan

12

keputusan yang salah dalam diagnosis apendisitis akut, akan meningkatkan angka
apendektomi negatif yang berkisar antara 2% - 41%.4 Penelitian lain menyebutkan
kisaran apendektomi negatif yang lebih tinggi yaitu 20%-40%.3
Dalam tiga dekade terakhir, banyak sistem skoring apendisitis dikembangkan
dalam membantu para klinisi dalam penegakan diagnosis pasien-pasien dengan nyeri
perut yang dicurigai sebagai apendisitis akut. Beberapa sistem skoring lebih
dikhususkan untuk digunakan pada pasien anak-anak, dan beberapa sistem skoring lain
dikembangkan untuk populasi campuran, baik dewasa maupun anak-anak.5
Sistem skoring yang sudah sangat dikenal adalah sistem skoring Alvarado.
Pada tahun 1986, Alvarado mempublikasikan penelitiannya tentang skoring
apendisitis. Penelitian awal dilakukan pada dewasa dan anak-anak dengan range umur
dari 4 s/d 80 tahun (rerata 25,3). Skor 7 digunakan sebagai cut off untuk suatu resiko
tinggi apendisitis. Walaupun tidak secara eksplisit disebutkan tentang batas nilai
ambang tersebut, akan tetapi sensitivitas dan spesifisitasnya mencapai angka 81% dan
74%.6
Skor RIPASA merupakan anggota terbaru dalam golongan sistem skoring
apendisitis yang berkembang. Dinamakan sesuai dengan rumah sakit tempat penelitian
di Brunei Darussalam. Dalam penelitian yang dilakukan secara retrospektif ini, Skor
RIPASA juga menggunakan populasi campuran baik dewasa maupun anak-anak yang
masuk unit gawat darurat (UGD) dengan nyeri perut kanan bawah dan dilakukan

13

apendektomi. 15 parameter tetap digunakan dalam sistem skoring ini dengan bobot
nilai antara 0,5, 1 dan 2, total skor maksimal yang dihasilkan adalah 16. Nilai ambang
(cut off point) yang digunakan pada skor RIPASA adalah 7,5 dimana pada angka
tersebut menunjukan sensitivitas 88% dan spesifisitas 67%, 3 Chong dkk pada tahun
2011 kemudian melanjutkannya dengan suatu penelitian yang membandingkan antara
skor RIPASA dan skor Alvarado. Hasil dari penelitian ini secara statistik menunjukan
bahwa skor RIPASA lebih superior dibanding dengan skor Alvarado dalam sensitivitas
(98% vs 68%), nilai duga negatif

(97% vs 71%) dan akurasi (92% vs 87%).

Spesifisitas, nilai duga positif dan angka apendektomi negatif diantara keduanya tidak
bermakna secara statistik.7
Indonesia dan Brunei Darussalam adalah negara serumpun, dengan posisi
geografis terletak pada daerah Asia Tenggara, kedua negara ini relatif mempunyai
sebaran populasi masyarakat dengan etnis yang sama. Skor RIPASA di klaim
mempunyai keunggulan akurasi dibanding dengan skor Alvarado pada populasi
masyarakat Asia dan etnis oriental. Sampai saat ini belum banyak penelitian untuk
menguji realibilitas skor RIPASA ini pada pusat pendidikan dan kedokteran di wilayah
Asia terutama Asia Tenggara.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka kami merumuskan pertanyaan
penelitian sebagai berikut:

14

Apakah skor RIPASA sebagai sistem skoring apendisitis yang baru,

mempunyai tingkat akurasi diagnosis lebih baik dalam kasus apendisitis akut
dibanding skor Alvarado di institusi RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta?
C. Hipotesis
Skor RIPASA mempunyai akurasi, sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif,

nilai duga negatif serta menurunkan angka apendektomi negatif lebih baik
dibandingkan dengan skor Alvarado terutama pada populasi masyarakat di Yogyakarta
yang relatif sama dengan populasi sampel yang digunakan dalam penelitian
sebelumnya.
D. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan tingkat sensitivitas, spesifisitas,
nilai duga positif, nilai duga negatif serta akurasi diantara sistem skoring RIPASA dan
sistem skoring Alvarado dalam diagnosis apendisitis akut di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.
E. Manfaat Penelitian
Penelitian ini memberikan manfaat sebagai berikut:

15

1. Mengetahui tingkat akurasi, sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga
negatif serta angka apendektomi negatif untuk kedua sistem skoring terutama di
RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta pada tahun 2012 s/d 2013.
2. Membantu evaluasi terhadap para peserta Program Pendidikan Spesialis Bedah I FK
UGM yang sedang menjalani residensi dalam menghadapi pasien-pasien dengan
kecurigaan apendisitis akut yang masuk ke UGD RSUP Dr.Sardjito dalam
penegakan diagnosisnya.
F. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang sudah pernah dilakukan sebelumnya:
1. Comparison of RIPASA and Alvarado scores for the diagnosis of acute
appendicitis, oleh Chong CF dkk, tahun 2011, Penelitian prospektif ini
membandingkan skor Alvarado dan skor RIPASA dalam diagnosis apendisitis
akut terutama pada ras oriental dan etnis Asia. Hasil penelitian menyimpulkan
bahwa, skor RIPASA dengan nilai ambang 7,5 adalah sistem skoring untuk
apendisitis yang lebih baik dibandingkan dengan skor Alvarado. Yaitu dengan
sensitivitas sebesar 98% vs 68%, nilai duga negatif adalah 97% vs 71% dan
tingkat akurasi sebesar 92% vs 87%. Spesifisitas, nilai duga positif dan angka
apendektomi negatif diantara keduanya tidak terdapat perbedaan bermakna.
2. Alvarado versus RIPASA score in diagnosing acute appendicitis, oleh Ismail
Alnjadat dkk, tahun 2013, menyebutkan bahwa sensitivitas skor RIPASA dan

16

Alvarado adalah sebesar 93.2% vs 73,7%, nilai duga negatif untuk skor
RIPASA adalah 7,8% sementara skor Alvarado mempunyai nilai 8%. Peneliti
menyimpulkan bahwa, kedua sistem skoring tersebut dapat menurunkan angka
negatif apendektomi secara signifikan. Akan tetapi, menurut penelitian ini, skor
RIPASA mampu mengidentifikasi secara lebih signifikan proporsi pasienpasien apendisitis akut yang terlewat oleh skor Alvarado.
3. Akurasi sistem skor alvarado dalam menegakan diagnosis apendisitis akut,
oleh Untung Tranggono

tahun 2000, melakukan penelitian uji diagnosis

dengan rancangan cross sectional yang dilakukan terhadap 76 pasien yang

dirawat dan dilakukan apendektomi, baik emergensi maupun elektif selama
periode Maret 1998 sampai dengan Februari 1999 di RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta. Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa sensitivitas, spesifisitas
dan akurasi sistem skoring Alvarado adalah 71,43%, 69,09% dan 69,74%.

17

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Sejarah
Apendiks vermiformis telah dikenal sebagai organ sejak akhir abad ke lima
belas, hal itu dengan jelas digambarkan dalam gambar anatomi yang dibuat oleh
Leonardo da Vinci pada tahun 1492, pertama dijelaskan secara rinci oleh Berengario
da Carpi pada tahun 1521, dan akhirnya, organ berbentuk seperti cacing diberi nama
apendix vermiform pada tahun 1530 oleh Vido Vidius (Guido Guidi).9
Apendiks awalnya tidak di identifikasi sebagai organ yang mampu
menyebabkan penyakit sampai abad ke sembilan belas. Pada tahun 1824, LouyerVillermay mempresentasikan sebuah makalah di Royal Academy of Medicine Paris.
Dia melaporkan pada dua kasus otopsi apendisitis. Pada tahun 1827, FranoisMelier,
seorang dokter Perancis, menguraikan kerja Louyer-Villermay's. Dia melaporkan enam
kasus otopsi dan yang pertama menunjukkan data antemortem dari apendisitis.8
Baron Guillaume Dupuytren percaya bahwa peradangan sekum itu adalah
penyebab utama patologi kuadran kanan bawah. Istilah dari typhlitis atau perityphlitis
digunakan untuk menggambarkan peradangan kuadran kanan bawah. Pada1839, buku
yang ditulis oleh Bright dan Addison berjudul Elements of Practical Medicine

18

menggambarkan gejala apendisitis dan mengidentifikasi penyebab utama dari proses

inflamasi dari kuadran kanan bawah. Reginald Fitz, seorang profesor patologi anatomi
di Harvard, mengemukakan istilah apendisitis. Tulisannya menyatakan apendiks
sebagai penyebab utama dari peradangan kuadran kanan bawah.8
B. Embryologi dan Anatomi Apendiks
Apendiks pertama kali terlihat pada minggu ke delapan perkembangan
embriologi sebagai tonjolan bagian dari terminal sekum. Selama perkembangan
antenatal dan postnatal, tingkat pertumbuhan sekum melebihi apendiks, sehingga
posisi apendiks ke arah medial katup ileocecal. Hubungan antara pangkal apendiks ke
sekum tetap konstan, sedangkan posisi ujung apendiks dapat ditemukan pada
retrocaecal, pelvic, subcaecal, preileal, para caecal, post ileal ataupun pre ileal. Posisi
anatomis ini memiliki kepentingan klinis yang bermakna dalam konteks apendisitis
akut. Variasi posisi apendiks seiring dengan derajat peradangannya, membuat gejala
klinis dari apendisitis tidak konsisten dan sering menambah sulitnya diagnosis
apendisitis akut.8
Ketiga taenia coli bertemu di persimpangan sekum dengan apendiks dan dapat
berguna untuk mengidentifikasi apendiks. Apendiks merupakan organ berbentuk
tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum.
Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal.8

19

Gambar 1. Variasi Posisi Apendiks Vermiformis 10

Gambar 2. Persentase Posisi Apendiks Vermiformis 11

20

Persyarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persyarafan simpatis
berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula
di sekitar umbilikus atau epigastrik. 12
Apendiks divaskularisasi solitary end arteri , cabang apendikularis dari arteri
ileocolica, dimana arteri ileocolica itu berasal dari arteri mesenterika superior. Karena
vaskularisasi apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral atau end arteri, sehingga jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis
pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.12 Vena apendikularis mengalir ke
vena mesenterika superior yang bergabung dengan vena lienalis untuk membentuk
vena portal.Vasa apendikularis masuk ke organ di apendiks mesenterium, yang turun di
belakang ileum berbentuk segitiga.8

Gambar 3. Vaskularisasi Apendiks Vermiformis11

21

Pemeriksaan histologi apendiks menunjukkan sejumlah folikel limfoid di

submucosa. Nodul limfoid pertama muncul pada bulan ke-7 kehamilan. Ada
peningkatan secara bertahap dalam jaringan limfoid saat remaja dan kemudian
menurun seiring dengan perjalanan waktu. Pembuluh limfatik dari sekum dan apendiks
masuk ke kelenjar getah bening di mesoappendix dan ke kelenjar getah bening
ileocolica yang terletak di sepanjang arteri ileocolica.8
C. Fisiologi
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran
lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.9
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated
Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah
IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun
demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi sistem imun tubuh karena
jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di
saluran cerna dan di seluruh tubuh. 9,12
D. Epidemiologi
Prevalensi apendisitis akut sepanjang hidup adalah 1 dalam 7. 1,2 Literatur lain
menyebut bahwa 6% dari populasi mempunyai resiko menderita apendisitis akut dalam

22

hidupnya. 13,14 Dengan tingkat insidensi 1,5 sampai dengan 1,9 per 1000 pada pria dan
wanita. Kejadian apendisitis akut 1,4 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita.3
Tingkat apendektomi adalah 12% untuk pria dan 25% untuk wanita, dengan
sekitar 7% dari semua golongan mempunyai resiko mengalami apendisitis akut selama
masa hidup mereka. Selama periode 10 tahun dari 1987 sampai 1997 jumlah operasi
apendektomi secara keseluruhan menurun secara paralel dengan penurunan
apendektomi insidental. Namun, jumlah operasi apendektomi pada apendisitis tetap
konstan sebesar 10 per10.000 pasien pertahun.

Apendektomi negatif dalam banyak

literatur disebut berkisar dari 2 41% dan beberapa peneliti menganggap, negatif
apendektomi yang tinggi dapat diterima dalam rangka meminimalisir kejadian
perforasi.4
Meskipun peningkatan penggunaan USG, computed tomography (CT), dan
laparoskopi, misdiagnosis apendisitis tetap konstan (15,3%). Prosentase kasus
misdiagnosis kasus apendisitis secara signifikan lebih tinggi pada wanita (22,2%)
dibandingkan pada pria (9,3%). Tingkat apendektomi negatif untuk wanita usia
reproduksi adalah 23,2%, dengan tingkat tertinggi pada wanita berusia 40 hingga 49
tahun. Tingkat apendektomi negatif tertinggi dilaporkan untuk wanita usia lebih dari
80 tahun. 8
Gambar 4. Angka apendektomi negatif pada kelompok umur 8

23

E. Etiologi
Obstruksi lumen adalah faktor dominan dalam etiologi apendisitis akut. Fekalit
merupakan penyebab paling umum dari obstruksi appendiks. Penyebab kurang umum
adalah hipertrofi jaringan limfoid, barium dari pemeriksaan x-ray sebelumnya, tumor,
biji sayuran dan buah, dan parasit usus. Frekuensi obstruksi meningkat dengan tingkat
keparahan proses radang. Fekalit ditemukan dalam 40% kasus apendisitis akut simpel,
65% kasus apendisitis gangren tanpa ruptur, dan hampir 90% kasus apendisitis
gangren dengan ruptur. 8

24

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah

serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Diet rendah serat
menyebabkan perubahan flora usus, transfit feses lambat, sehingga sisa makanan yang
akan dikeluarkan sedikit dan keras. Akibatnya perlu tekanan intra luminer yang lebih
tinggi untuk mengeluarkan feses tersebut.Konstipasi juga akan menaikkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan
pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya
apendisitis akut.1
F. Patofisiologi
Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh
lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh
adalah dengan membatasi proses radang dengan cara walling off yaitu menutup
apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa
periapendikuler. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat
mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendiks akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara
lambat. Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan-jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan
bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai
eksaserbasi akut.12

25

Ada dua faktor utama yang menyebabkan timbulnya apendisitis akut yaitu
faktor obstruksi dan faktor infeksi, dan dalam patofisiologisnya dapat dibagi menjadi 3
fase. 1
Fase Obstruksi
Dengan terjadinya obstruksi pada lumen apendiks menyebabkan mukus yang
diproduksi tidak dapat keluar dan menumpuk di dalam lumen apendiks sebelah distal
sumbatan. Akibatnya akan terjadi kenaikan tekanan intra lumen yang menekan dinding
apendiks. Dengan naiknya tekanan pada dinding apendiks maka vasa yang ada di
dinding juga ikut tertekan. Yang paling awal terkena adalah vasa limfatika, kemudian
vena, dan yang terakhir adalah arteri. Dengan adanya obstruksi akibat tekanan pada
saluran limfa dan vena menyebabkan ekstravasasi cairan dan terjadi edema dan
hemorrhagic edema.
Fase Inflamasi
Dengan adanya edema maka celah antar sel-sel epitel mukosa akan
merenggang, akibatnya terjadi translokasi mikroorganisme dari dalam lumen masuk ke
submukosa. Dengan masuknya kuman-kuman tersebut, akan terjadi inflamasi, akibat
inflamasi terbentuk pus (kumpulan kuman, neutrofil dan jaringan lain yang mati) yang
masuk ke dalam lumen (supurasi). Selanjutnya tekanan intraluminer bertambah tinggi
lagi sehingga arteri yang ada di dinding juga ikut tertekan.

26

Fase Perforasi
Dengan ikut tersumbatnya arteri di dinding apendiks menyebabkan iskemia
kemudian infark pada tempat yang sudah terinfeksi (gangren), sehingga terjadi
perforasi. Setelah perforasi dapat muncul komplikasi seperti periapendikuler infiltrat,
periapendikuler abses, atau peritonitis umum.
Penyebab obstruksi apendiks dapat bermacam-macam, diantaranya :
a. Sumbatan dalam lumen apendiks oleh fecalith/stercolith. Ini yang paling
banyak dijumpai sebagai penyebab apendisitis akut. Sumbatan dalam lumen
juga dapat oleh korpus alienum, misalnya biji-bijian, parasit atau telur parasit.
b. Tekukan/bengkokan/kingkin apendiks yang disebabkan oleh mesoapendiks
yang pendek atau adhesi dengan sekitarnya
c. Pembesaran folikel limfoid pada submukosa.
d. Stenosis/obliterasi pangkal apendiks yang biasa terjadi pada umur tua.
e. Pseudoobstruksi karena peristaltik yang melemah secara keseluruhan.
Infeksi pada apendiks yang dapat juga terjadi akibat penyebaran kuman secara
hematogen dari tempat lain, misalnya pada phenomia, tonsilitis, dan sebagainya. Pada
keadaan ini seluruh apendiks edema, tegang dan mengeras sehingga sering disebut
erectil apendiks 1

G. Gambaran Klinis

27

Apendisitis akut sering tampak dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai
rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apenditis ialah nyeri samar-samar dan tumpul
yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini
sering disertai mual dan kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam
beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri
dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri
somatiksetempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi
sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap
berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan
peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.12
Bila letak apendiks reterosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh
sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul
pada saat berjalan karena kontraksi muskulus psoas mayor yang meregang dari
dorsal.12
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat menimbulkan
gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat,
pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi
menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena

28

rangsangan dindingnya. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit di diagnosis

sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi.12
1. Gejala Apendisitis Akut
Nyeri perut merupakan gejala utama dari apendisitis akut. Gambaran
klasiknya, nyeri awalnya berpusat di epigastrium bagian bawah atau daerah umbilikal
yang cukup berat, dan menetap. Setelah periode yang bervariasi antara 1 sampai 12
jam, tetapi biasanya dalam waktu 4 sampai 6 jam, rasa sakit terlokalisir ke kuadran
kanan bawah. Ini gambaran rasa sakit klasik yang berurutan, meskipun biasa, tidak
invariabel. Pada beberapa pasien, rasa sakit apendisitis dimulai di kuadran kanan
bawah dan menetap di sana. 8
Anoreksia hampir selalu menyertai apendisitis. Anoreksia adalah kehilangan
nafsu untuk makan. Hal ini begitu konstan, dimana diagnosis harus dipertanyakan jika
pasien tidak anoreksia. Meskipun muntah terjadi pada hampir 75% dari pasien, itu
tidak menonjol atau berkepanjangan, dan kebanyakan pasien muntah hanya sekali atau
dua kali. Muntah disebabkan oleh stimulasi nervus vagus.
Beberapa pasien memberikan riwayat awal kesukaran membuang air besar
sebelum timbulnya sakit perut, dan banyak yang merasa buang air besar
menghilangkan rasa sakit perut mereka. Diare terjadi pada beberapa pasien, khususnya
anak-anak, sehingga pola fungsi usus adalah nilai diferensial kecil diagnostik. 8

29

Urutan gejala, meskipun tidak konstan, memiliki arti besar untuk diagnosis
banding. Pada > 95% dari pasien dengan apendisitis akut, anoreksia adalah gejala
pertama, diikuti dengan nyeri perut, yang diikuti, pada gilirannya, oleh muntah (jika
muntah terjadi). Jika muntah mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis usus buntu
harus dipertanyakan. 8
Keluhan pada apendisitis akut. 1
a. Nyeri Abdomen.
Nyeri abdomen adalah keluhan yang paling menonjol pada apendisitis akut. Pada
fase obstruksi nyeri dirasakan di epigastrium atau sekitar umbilikus, atau kadangkadang diseluruh abdomen, dan sifat nyerinya adalah kolik atau kadang-kadang
penderita sulit menjelaskan. Pada fase inflamasi nyeri bergeser ke kuadran kanan
bawah atau tepatnya di titik Mc Burney, dan ini terjadi sekitar 8 jam dari awal
keluhan nyeri. Pada penderita dengan caecum di dalam rongga pelvis, rasa nyeri
tidak di kanan bawah melainkan di supra pubis, dan pada apendiks letak retro cecal
atau terutama yang retroperitoneal rasa nyeri di pinggang kanan.
b. Mual dan muntah.
Mual dan muntah biasa terjadi pada awal, atau setelah terjadi komplikasi.
c. Obstipasi.
Obstipasi terjadi karena rasa nyeri sehingga takut untuk mengejan. Pada anak-anak
yang sering disertai diare karena rangsangan inflamasi pada rectosigmoid.

30

d. Febris.
Pada apedisitis akut biasanya subfebril. Bila panas tinggi mendahului rasa nyeri
abdomen kemungkinan bukan apendisitis akut, tetapi bila panas tinggi setelah nyeri
abdomen kemungkinan apendisitis akut sudah mengalami komplikasi.
Keluhan-keluhan lain yang biasa terjadi apabila apendiks yang mengalami inflamasi
menyentuh organ disekitarnya, misalnya keluhan disuria bila menyentuh kandung
kencing dan keluhan leucorrhea pada wanita bila menyentuh tuba atau uterus.
2. Tanda Apendisitis Akut
Temuan pemeriksaan fisik ditentukan terutama oleh posisi anatomi apendiks
yang meradang, ataupun juga apakah organ sudah pecah saat pasien pertama kali
diperiksa. Vital sign minimal sekali berubah oleh apendisitis tanpa komplikasi. Suhu
meningkat jarang >1 C dan denyut nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan
lebih besar biasanya menunjukkan bahwa komplikasi telah terjadi atau yang diagnosis
lain harus dipikirkan. Pasien dengan apendisitis biasanya lebih suka untuk berbaring
telentang, dengan paha di fleksikan, khususnya paha kanan, karena setiap gerakan
meningkatkan rasa sakit. Jika diminta untuk bergerak, mereka melakukannya secara
perlahan dan dengan hati-hati. (5)

31

Tanda yang didapat pada apendisitis akut1

a. Inspeksi:
Kadang-kadang sudah terlihat waktu

penderita berjalan membungkuk sambil

memegangi perut sebelah kanan. Waktu terlentang tidak ada yang khas terlihat
pada abdomen.
b.

Palpasi:

Pada fase obstruksi dengan palpasi sulit dinilai.

Pada fase inflamasi dapat dijumpai, nyeri tekan pada iliaca kanan atau tepatnya
pada titik Mc Burney.

Nyeri lepas tekan (Rebound Tenderness)

Defans muskuler lokal, terutama pada yang letak apendiksnya antececal.

Kadang dijumpai hiperestesi pada kuadran kanan bawah,atau pada trigonum

sherens yaitu segitiga antara umbilicus, SIAS kanan dan tuberculum pubicum.

Kadang dijumpai kekakuan pada palpasi muskulus rektus kanan (right rectus
rigidity)

c.

Perkusi:

Nyeri ketok pada abdomen kanan bawah.

d. Auskultasi:

Dalam batas normal bila belum ada komplikasi.

e. Colok dubur (Rectal toucher):

Nyeri bila jari di arahkan ke kanan atas antara jam 10-11.

32

H. Pemeriksaan Khusus pada Apendisitis Akut1

a. Rovsing Sign.
Dengan penekanan pada perut kiri bawah kemudian agak didorong ke kanan,
penderita akan merasa nyeri di perut kanan bawah.
b. Psoas Sign.
Ada 2 macam yang digunakan, cara aktif dan pasif.
Aktif : digunakan pada penderita dewasa. Penderita dalam posisi terlentang
tungkai

dalam

keadaan

lurus.

Pemeriksa

menekan

lutut

kanan

penderitakemudian menyuruh penderita mengangkat tungkai kanan. Bila positif

penderita akan merasa nyeri pada perut kanan bawah.
Pasif : pasien dalam posisi tidur miring ke kiri. Pemeriksa di belakang
penderita. Tangan kiri pemeriksa memegang panggul penderita dan tangan
kanan menarik lutut kanan penderita (hyperextensi). Penderita akan merasa
nyeri di perut kanan bawah bila positif. Ini digunakan pada penderita anakanak.

33

c. Obturator Sign.
Penderita dalam posisi terlentang, fleksi pada pangkal paha dan lutut kanan,
kemudian dilakukan endo eksorotasi paha. Bila positif penderita akan merasa
nyeri di perut kanan bawah.
d. Ten Horn Sign.
Ini khusus pada penderita pria. Penderita dalam posisi terlentang kemudian
testis kanan ditarik ke bawah, bila positif penderita akan merasa nyeri di perut
kanan bawah.
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Biasanya

dijumpai

leukositosis

dan

neutrofilia.

Peningkatan

leukosit

merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk apendisitis akut, walaupun tidak spesifik.
Kadang-kadang angka leukosit masih dibawah 10.000 mmk, namun hemogram sudah
bergeser ke kiri (neutrofilia).16 Selain leukosit dan neutrophil, pemeriksaan urin juga
harus dilakukan. Urinalisis dapat digunakan untuk menyingkirkan infeksi saluran
kemih, walaupun 40% kasus apendisitis dapat mempunyai urinalisis yang abnormal
jika apendiks menempel dengan organ traktus urinarius.17

34

2. USG dan CT scan.

Saat ini pemakaian USG maupun CT Scan semakin meningkat, walaupun
Kalliakmanis dkk, tahun 2005 menyebutkan bahwa dengan hanya mengandalkan
assesmen klinis saja, diagnosis apendisitis bisa ditegakan.18
Pada USG, akan tampak apendiks yang non compressible dan gambaran
aperistaltik. Namun pemeriksaan USG ini sangat tergantung operator. Disebutkan
bahwa sensitivitas dan spesifisitas USG mencapai angka 86% dan 81% pada operator
yang terlatih. 19
Kriteria diagnosis apendisitis akut pada CT Scan adalah terlihatnya
apendicolith atau kadang-kadang terlihat pembesaran apendiks > 6mm atau gumpalan
massa pada yang sudah terbentuk infiltrat, tetapi kadang-kadang tidak terlihat karena
apendiks masih lebih kecil dari jarak antar slice. Sensitivitas CT Scan adalah 94%
dengan spesifititasnya mencapai 95%. Namun pemeriksaan ini walaupun bermanfaat,
biaya yang dikeluarkan lebih mahal dan fasilitas pemeriksaan ini tidak selalu tersedia.
McKay dkk tahun 2007 menyarankan CT Scan direkomendasikan untuk skor Alvarado
4-6.20 Khalil pada tahun 2013 menyatakan dalam penelitiannya, untuk skor RIPASA 26 harus dipertimbangkan suatu diagnosis selain apendisitis, sehingga menghindari
pemeriksaan CT Scan yang tidak perlu. Sedangkan untuk skor 7 12, pemeriksaan CT
Scan bisa menggantikan fungsi observasi untuk menegakan apendisitis akut.21

35

Sebuah penelitian meta-analisis dan sebuah sistemik review pada penggunaan

USG dan CT Scan menyimpulkan bahwa pemeriksaan dengan menggunakan kedua
modalitas diagnosis tersebut boleh dilakukan hanya pada pasien yang secara klinis dan
laboratoris diagnosis apendisitis tidak bisa ditegakan atau meragukan.22
J. Diffensial Diagnosis Apendisitis Akut 1
a. Lymfadenitis ileocecal.
Dapat spesifik, misalnya TBC, atau non spesifik. Secara klinis sangat sulit
dibedakan dengan apendisitis akut.
b. Ileitis terminalis.
Ini secara klinis juga sulit dibedakan dengan apendsitis akut.
c. Perforasi ulkus peptikum (ventriculi atau duodeni).
Penderita merasakan nyeri hebat di epigastrium, yang kemudian bergeser ke
kanan bawah dengan mengalirnya produk perforasi melalui paracolic gutter.
Kemudian di ikuti tanda-tanda peritonitis umum. Ini biasa terjadi pada orang
tua dengan riwayat minum obat-obatan NSAID atau jamu.
d. Cholecystitis Akut.
Ini terutama pada orang yang gemuk dan pendek, karena letak vesica felea dan
apendiks sangat dekat.
e. Tumor ileocecal.
Ini pada kasus-kasus yang sudah teraba massa di iliaca kanan.
f. Diverticulitis.
Dapat terjadi pada diverticulum pada jejenum, pada ileum (diverticulum
Mackeli), dan yang ada di kolon.
g. Adnexitis.

36

Dapat salpingitis, oophoritis atau tuboovarial abses. Adanya riwayat fluor albus
yang berbau, dan nyeri biasanya di supra pubic. Pada rectal toucher penderita
kesakitan waktu cervic uteri/portio digoyangkan.
h. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET).
Biasanya ada riwayat terlambat menstruasi. Klinis selain nyeri hebat pada perut
kanan bawah juga ada tanda-tanda kehilangan darah seperti anemia, dan syok.
Pada pemeriksaan test kehamilan biasanya positif.
i. Kolik ureter kanan.
Nyeri bergelombang sesuai arah perjalanan ureter, mulai dari angulus
costovertebralis kanan ke inguinal. Pada analisis urine dijumpai hematuria,
baik mikroskopis maupun makroskopis.
K. Terapi
Herbert Fitz (1886) adalah seorang peneliti yang pertama mempublikasikan
perlunya diagnosis dini dan operasi segera pada apendisitis akut. Resusitasi yang
cukup, diikuti dengan apendektomi yang dilakukan secara bijaksana adalah pilihan
terapi. Tidak ada bukti yang kuat untuk menunda pemberian analgetik pada pasien
apendisitis akut karena ketakutan akan mengaburkan gejala klinis. Semua pasien harus
mendapat antibiotik spektrum luas sebagai profilaksis untuk menurunkan insidensi
infeksi luka operasi serta pembentukan abses intra-abdominal paska operasi. Bila
sudah terdiagnosis apendisitis akut, harus dilakukan apendektomi segera. Teknik
konvensional yaitu dengan apendektomi terbuka melalui irisan pada titik McBurney
menjadi teknik yang selama ini dilakukan sebelum berkembangnya teknik laparoskopi
apendektomi.

Namun, seiring dengan kemajuan teknologi, proporsi apendektomi

37

menurun

secara

signifikan.

Sebuah

sistemik

review

tentang

perbandingan

apendektommi terbuka dan laparoskopi apendektomi menyebutkan bahwa tindakan

laparoskopi apendektomi dapat menurunkan angka infeksi luka operasi, nyeri paska
operasi, lenght of hospital stay dan pasien dapat lebih cepat kembali bekerja secara
normal, meskipun angka abses intra abdomen dilaporkan lebih tinggi. Akan tetapi
penelitian lain menyebutkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna antara kedua
prosedur tersebut, kecuali skor kualitas hidup yang lebih baik dalam dua minggu paska
operasi pada grup yang dilakukan laparoskopi apendektomi.2
L. Sistem Skoring Klinis Untuk Apendisitis Akut
Nyeri perut adalah keadaan yang sering dijumpai di ruang gawat darurat dan
meskipun differensial diagnosis-nya sangat luas, apendisitis adalah kegawatan yang
paling umum. Bisa dikatakan, bahwa pasien yang datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah, harus dicurigai sebagai apendisitis akut sampai terbukti tidak.
Overdiagnosis sering timbul akibat pemahaman ini. Walaupun menjadikan kurangnya
angka morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan apendisitis akut, akan tetapi serta
merta angka apendektomi negativ juga meningkat.
Banyak sekali sistem skoring untuk apendisitis akut yang sudah dikembangkan,
dan dari beberapa sistem skoring tersebut, hasilnya cukup reliabel dalam hal
spesifisitas dan sensitivitasnya. Sistem skoring klinis menjadi perlu sebagai upaya
dalam praktek kedokteran yang baik dan kadang melibatkan perkiraan kemungkinan

38

suatu kejadian.23 Dalam karya akhir ini peneliti ingin menitik beratkan pada dua
sistem skoring yang akan dibahas, yaitu: skor RIPASA dan skor Alvarado. Kedua
sistem skoring ini, baik RIPASA dan Alvarado mempunyai item parameter yang
mudah dan dapat dilakukan dengan cepat dalam setting emergensi di ruang gawat
darurat.
1. Skor RIPASA 3
Merupakan sistem skoring apendisitis akut terbaru yang dikembangkan
dan mempunyai signifikansi yang lebih tinggi dalam sensitivitas, spesifisitas
dan akurasi dibanding skor Alvarado atau Skor Alvarado Modifikasi,
khususnya ketika di aplikasikan pada populasi masyarakat Asia atau Etnis
Oriental. Meskipun skor RIPASA lebih luas dibandingkan skor Alvarado, akan
tetapi skor RIPASA cukup sederhana untuk di aplikasikan dan ada beberapa
parameter pada skor RIPASA yang tidak ada pada skor Alvarado, seperti umur,
gender dan durasi gejala sebelumnya yang menyertai. Parameter-parameter
tersebut terbukti mempengaruhi sensitivitas dan spesifisitas.5
Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPAS) Hospital nama rumah sakit di
Brunei Darussalam dimana tempat penelitian ini dilakukan, dijadikan sebagai
nama sistem skoring apendisitis ini. 312 populasi campuran antara dewasa dan
anak-anak yang telah dilakukan apendektomi diteliti secara retrospective. Pada
skor RIPASA terdapat 14 parameter yang muncul pada gejala dan tanda, serta 1
parameter tambahan yang unik berupa data demografi dari pasien. Foreign
National Registration Identity Card (FNRIC) dijadikan salah satu parameter

39

pada skor RIPASA karena di Brunei Darussalam banyak warga asing (non
ASIA/etnis non oriental) yang bekerja dan terlingkupi asuransi.
Skor RIPASA mempunyai nilai maksimal adalah 16, dengan ambang ni
lai 7,5, sensitivitasnya adalah 88%, spesifisitasnya mencapai 67%, nilai duga
positif 93% dan nilai duga negatifnya adalah 53%. Untuk tingkat akurasi skor
ini yaitu pada angka 81%.
Skor RIPASA di klaim sebagai sistem skoring apendisitis baru yang
menjanjikan karena mempunyai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi diagnostik
untuk apendisitis akut yang baik.

Diagnostic Criteria
Sex

Value
Male 1.0

RLQ pain
Migration of RLQ pain
Anorexia
Nausea and Vomiting
Duration of Symptoms

Female 0.5
1.0 = < 39,9 years
1.5 = > 40 years
0.5
0.5
1.0
1.0
1.0 = < 48 hours

RLQ Tenderness
RLQ Guarding
Rebound Tenderness
Rovsing Sign
Fever (>37 - <39)
Raised WBC (not defined)
Negatif Urinalysis (no blood, neutrophils, bacteria)
Foreign National Registration Identity Card

0.5 = > 48 hours

1.0
2.0
1.0
2.0
1.0
1.0
1.0
1.0

Age

40

Tabel.1. Skor RIPASA

Panduan untuk pasien dengan RIF pain menurut RIPASA skor:

< 5,0
5,0 7,0
7,5 11,5
> 12

= Probability of acute appendicitis is unlikely

= Low probability of acute appendicitis
= Probability of acute appendicits high
= Definite acute appendicitis

2. Skor Alvarado (MANTRELS) 6

Pada tahun 1986, Alvarado mempublikasikan apa yang sekarang kita
kenal dengan baik sebagai appendicitis scores. Penelitian retrospektif ini
melibatkan 305 pasien yang masuk

ke rumah sakit dengan kecurigaan

apendisitis yang kemudian di evaluasi temuan klinis dan laboratoriumnya dan

dicocokan dengan hasil histopatologi. Sebanyak 277 pasien masuk dalam
kriteria penelitian. Delapan kriteria dipilih sebagai kriteria inklusi dalam skor
diagnosis.
Kriteria diagnosis pada skor Alvarado tampak seperti pada tabel 2.
Right Lower Quadrant (RLQ) pain merupakan tanda yang paling prevalen, oleh
karenanya untuk nyeri kuadran kanan bawah diberikan nilai 2 bersama dengan
leukositosis. Skor Alvarado 7 dipertimbangkan sebagai resiko tinggi
apendisitis. Walaupun tidak disebutkan secara eksplisit pada penelitian
tersebut, akan tetapi dengan ambang nilai 7, skor Alvarado mempunyai
sensitivitas 81% dan spesifisitas sebanyak 74%.

41

Beberapa kriteria mendapat sorotan dan kritik terutama ambang demam

yaitu 37,30 C dan ketersediaan alat hitung darah tepi pada beberapa pusat
pengobatan, sehingga banyak peneliti berusaha untuk melakukan modifikasi
skor ini.

Diagnostic Criteria

Value

Migration of pain to RLQ

Anorexia

Nausea-Vomiting

Tenderness in RLQ

Rebound Tenderness

Elevation of Temperatur ( 37,30C)

1`

Leukocytosis (> 10.000)

Shif to Left (> 75%)

Tabel 2. Skor Alvarado

42

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik dengan rancangan cross sectional
untuk membandingkan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif
serta akurasi diantara dua sistem skoring diagnosis apendisitis akut yaitu skor RIPASA
dan skor Alvarado secara retrospektif.
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Bagian Bedah FK UGM/RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
pada periode Januari 2012 sampai dengan November 2013.
C. Populasi dan Sampel Penelitian
Sampel pada penelitian ini berasal dari data rekam medik, yang diambil dengan
cara consecutive non probability sampling. Dimana populasi terjangkau dalam
penelitian ini adalah semua penderita nyeri perut kanan bawah (Right Lower Quadrant
Pain/Right Illiac Fossa Pain) dicurigai sebagai apendisitis akut yang diterima oleh
bagian bedah di unit gawat darurat (UGD) RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta antara Januari

43

2012 sampai dengan November 2013, dan seluruh pasien tersebut menjalani operasi
apendektomi emergensi di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Terdapat total 144 sampel
sesuai data rekam medis dari komputer, dan hanya 105 pasien yang dimasukan dalam
penelitian ini.
D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi adalah pasien dari semua kelompok umur yang masuk UGD
RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah dan
dicurigai sebagai apendisitis akut, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium, yang ditandai dengan ICD-X K35.9 pada pencatatan rekam
medik, dan telah dilakukan tindakan oeperasi apendektomi emergensi.
Kriteria Eksklusi adalah pasien dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah
dan dicurigai sebagai apendisitis akut, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium, yang ditandai dengan ICD-X K35.9 pada pencatatan rekam
medik, akan tetapi data-data rekam medis tidak lengkap, tidak terlacak atau tidak
terdapat hasil histopatologinya.
E. Besar Sampel Penelitian
Sampel yang diambil, merupakan keseluruhan populasi pasien dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah yang dicurigai sebagai apendisitis akut, yang masuk melalui
UGD dan dilakukan operasi apendektomi emergensi di RSUP Dr.Sardjito, selama

44

periode Januri 2013 sampai dengan November 2013. Besar sampel yang diteliti pada
penelitian ini adalah sebesar 105.
F. Cara Kerja
Penelitian ini meliputi 105 pasien dengan diagnosis apendisitis akut yang
datanya diambil dari rekam medis dengan cara komputerisasi dengan memasukan kode
ICD-X untuk apendisitis akut (K35.9). Diagnosis apendisitis akut, ditegakan
berdasarkan anamnesis, pemeriksan fisik dan laboratorium, dan dilakukan oleh
seorang chief residen bedah senior yang bertugas saat pasien datang. Operasi
apendektomi emergensi yang dilakukan, diambil berdasarkan keputusan klinis dari
chief residen bedah dan sudah melalui hasil konsultasi dan persetujuan Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang berwenang pada saat itu. Spesimen hasil
operasi apendektomi kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta untuk kemudian diperiksa histopatologinya. Kesimpulan dari bagian
Patologi Anatomi digunakan sebagai standar acuan untuk menentukan diagnosis
apendisitis akut. Dari data pasien-pasien tersebut, kemudian dicocokan dengan skor
RIPASA dan skor Alvarado untuk menilai apakah keputusan klinis yang diambil sudah
sesuai dengan kriteria masing-masing skoring. Selanjutnya, data yang didapat,
dianalisis menggunakan chi-square dengan tabel 2 x 2 untuk menentukani akurasi,
sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dan Receiver Operating
Curve (ROC) untuk melihat performa akurasi diagnosis dari masing-masing skoring.

45

G. Pengolahan dan Analisis Data

Desain penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik, sehingga penelitian ini
merupakan penelitian dengan rancangan cross sectional yang dilakukan secara
retrospektif dengan melakukan observasi data rekam medik. Variabel-variabel yang
digunakan pada penelitian ini, memiliki skala nominal dan ordinal. Untuk data dengan
skala ordinal maupun nominal dianalisis menggunakan Chi square test (Tabel 2x2),
dan uji Wilcoxon. Tingkatan perbedaan yang bermakna, didefinisikan sebagai nilai
P0,05. ROC (Receiver Operating Curve) dibuat untuk menilai performa dari kedua
sistem skoring dalam diagnosis apendisitis akut serta menentukan cut off point dari
masing-masing skoring menurut penelitian ini.
H. Identifikasi Variabel
Variabel bebas pada penelitian ini adalah skor RIPASA dan skor Alvarado yang
mempunyai parameter: jenis kelamin, umur, RIF pain, Migrating pain, anorexia,
nausea/vomiting, durasi gejala, RIF tenderness, RIF guarding, rebound tenderness,
rovsing sign, demam, leukositosis, neutrophilia, urinalisa dan foreign national identity
registration card (FNIC).
Variabel terikat pada penelitian ini adalah apendisitis akut.

46

I. Definisi Operasional
Apendisitis akut, dalam penelitian ini didefinisikan positif jika hasil histopatologi
menyimpulkan suatu jenis peradangan akut, supuratif, perforasi, gangren, infiltrat
ataupun abses.
Apendektomi negatif, dalam penelitian ini didefinisikan sebagai hasil histopatologi
dari suatu apendektomi yang tidak termasuk dalam definisi apendisitis akut diatas.
Jenis kelamin (sex), dalam penelitian ini dikelompokan menjadi dua, yaitu pria dan
wanita.
Umur (age), dalam skor RIPASA, umur dibagi menjadi dua kelompok, yaitu < 39,9
tahun dan > 40 tahun.
RIF pain (Right Illiac Fossa Pain) didefinisikan sebagai keluhan nyeri perut kanan
bawah.
Durasi gejala dalam penelitian ini didefinisikan sebagai lamanya gejala dari onset
nyeri perut kanan bawah timbul pertama kali sampai saat dilakukan tindakan
apendektomi
Migration to RIF (Right Illiac Fossa) / RLQ (Right Lower Quadrant) dalam
penelitian ini didefinisikan sebagai keluhan nyeri atau dispepsia pada daerah epigastrik
atau periumbilikal yang kemudian berpindah ke perut kuadran kanan bawah.

47

Anorexia didefinisikan sebagai kehilangan nafsu makan yang mendahului atau

bersamaan dengan keluhan nyeri perut.
Nausea/Vomiting dalam penelitian ini adalah keluhan mual ataupun muntah yang
mendahului atau bersamaan dengan keluhan nyeri perut. Frekuensi dan kualitas
muntah tidak diperhitungkan dalam penelitian ini.
RIF tenderness dalam penelitian ini adalah nyeri pada perut kanan bawah yang
ditemukan pada pemeriksaan palpasi abdomen pada daerah fossa iliaka kanan atau
kuadran kanan bawah.
Rebound tenderness dalam penelitian ini didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan
oleh pasien, saat pemeriksa melepas tekanan secara tiba-tiba pada daerah perut kanan
bawah atau daerah kuadran kanan bawah
RIF guarding didefinisikan sebagai tahanan akibat kontraksi otot yang berasal dari
rangsang peritoneal sebagai respon terhadap palpasi pada daerah perut kanan bawah.
Rovsing sign dalam penelitian ini didefinisikan sebagai nyeri pada kuadran kanan
bawah akibat palpasi pada abdomen kuadran kiri bawah.
Demam (Fever) dalam penelitian ini menggunakan definisi demam pada masingmasing skoring. Untuk skor RIPASA, disebut demam jika > 37o C sampai dengan <
39o C. Untuk skor Alvarado, disebut demam jika 37,3o C

48

Leukocytosis dalam penelitian ini menggunakan angka > 10.000 mmk baik untuk
sistem skoring Alvarado. Pada sistem skoring RIPASA, dalam literatur tidak
disebutkan jelas batas peningkatan angka leukosit. Sehingga peneliti menggunakan
standar skoring Alvarado yaitu >10.000 untuk menunjukan suatu keadaan leukocytosis
untuk kedua sistem skoring pada penelitian ini.
Negatif urinalysis pada penelitian ini, didefinisikan negatif jika hasil urinalisa tidak
menunjukan hasil eritrosituria, leukosituria ataupun bakteriuria
Pergeseran Hemogram (Shift to left) pada penelitian ini, didefinisikan jika terdapat
peningkatan Neutrophil > 75%
Foreign National Registration Identity Card (FNRIC) pada penelitian ini tidak diberi
nilai, karena sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah populasi masyarakat
lokal.
Kriteria Skor RIPASA positif (+) dalam penelitian ini menggunakan nilai 7,5 sebagai
ambang batas dianggap apendisitis akut, merujuk pada panduan total skor RIPASA,
yaitu:

<5
57
7,5 11
> 12

= Probability of acute appendicitis is unlikely

= Low probability of acute appendicitis
= Probability of acute appendicitis is high
= Definite acute appendicitis

RIF pain curiga

Appendisitis Akut
PATOLOGI
ANATOMI

49

Kriteria Skor Alvarado positif (+) dalam penelitian ini, menggunakan nilai ambang
Akut

Non Akut

batas 7 untuk kriteria kemungkinan apendisitis akut sesuai dengan literatur.

J. Kerangka Konsep
APENDEKTOMI
Anamnesis
RIPASA
Klinis

Laboratoris

ALVARADO

Pemeriksaan Fisik

50

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

OUTCOME: Spesifisitas, Sensitivitas, Nilai duga negatif, nilai duga positif dan akurasi.
RIPASA : ALVARADO

A. Karakteristik Subyek Penelitian

Subyek pada penelitian ini adalah semua pasien dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah yang dirawat oleh bagian bedah dengan diagnosis apendisitis akut yang
dilakukan apendektomi emergensi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama periode
Januari 2012 sampai dengan November 2013.
Tabel 3. Data Pasien Inklusi dan Eksklusi
Pasien Inklusi
Pasien Eksklusi
Total

105
39
144

Didapatkan data pada penelitian ini, pasien sebanyak 144 yang diambil dari
data rekam medis di komputer dengan memasukan kode ICD-X K 35.9 selama 23
bulan sejak Januari 2012 sampai dengan November 2013. Data bulan Desember 2013
tidak diikutsertakan, karena pengambilan data dilakukan pada awal bulan Desember
2013. Dari 144 data rekam medis pasien yang tercatat di Instalasi Catatan Medis RSUP
Dr.Sardjito Yogykarta, 14 pasien di eksklusi dari penelitian ini karena hasil
histopatologi tidak ditemukan. Kemudian terdapat 7 rekam medis yang tidak lengkap

51

datanya, dan 18 rekam medis tidak bisa dianalisa karena data rekam medis tidak
terlacak. Sehingga total sampel pada penelitian ini adalah 105.
Data karakteristik subyek penelitian ini ditunjukan melalui tabel berikut:
Tabel 4. Data Karakteristik Subyek Penelitian (N = 105)
Demografi

Jumlah (%)

Gender

Pria
Wanita

Rerata Umur SD (tahun)

Pria (rerata SD)

Wanita (rerata SD)

48 (45,7%)
57 (54,3%)
26,27 12,83
24,92 12,38
27,42 13,19

Kelompok Umur

<18 thn
18 thn

22 (20,95%)
83 (79,05%)

Kisaran umur (tahun)

7 75

Rerata hari perawatan SD (hari)

4,133 2,03

Kisaran hari rawat (hari)

1 15

Histopatologi positif (+) apendisitis akut

85 (80,95%)

Histopatologi negatif ( - ) apendisitis akut

20 (19,05%)

*SD: Standar Deviasi, p=0,05

p=0,321

52

Dari Tabel 4 diatas, dari jumlah total pasien sebanyak 105 yang datang ke
UGD RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan
didiagnosis sebagai apendisitis akut pada pria dibandingkan dengan wanita secara
berurutan adalah 48 (45,7%):57 (54,3%). Hal ini menandakan bahwa, pada penelitian
ini; terdapat lebih banyak populasi wanita didiagnosis menderita apendisitis akut
dibandingkan dengan pria, sehingga tidak bersesuaian dengan landasan teori yang ada,
bahwa rasio pria didiagnosis apendisitis akut lebih tinggi dibandingkan dengan wanita.
Penelitian ini mengambil sampel seluruh pasien dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah yang dicurigai sebagai apendisitis akut yang dirawat oleh bagian bedah,
berdasarkan data rekam medis dari komputer dengan memasukan kode ICD-X K 35.9,
sehingga cakupannya meliputi seluruh kelompok umur, baik anak-anak maupun
dewasa. Klasifikasi disebut anak-anak adalah pasien dengan umur <18 tahun (sesuai
kriteria WHO) dan 18 tahun disebut sebagai dewasa. Pasien anak-anak berjumlah 22
(20,95%) sedangkan dewasa sebesar 83 (79,05%).

Kisaran umur sampel pada

penelitian ini adalah dari 7 hingga 75 tahun dengan rerata umur ( SD) adalah 26,27
12,8 (Pria = 24,917 12,4 / Wanita = 27,421 13,2). Dengan p=0,321(lebih dari
p=0,05) tidak ada perbedaan signifikan secara statistik antara rerata umur pria dan
wanita.
Semua pasien pada penelitian ini (N=105) menjalani operasi apendektomi
emergensi. Operasi yang dilakukan didasarkan pada keputusan klinis bersumber pada
hasil anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan laboratorium saja. Terdapat

53

85 pasien atau 80,95% mempunyai hasil histopatologi positif (+) apendisitis akut,
sedangkan sisanya yaitu 20 pasien atau 19,05% hasilnya menunjukan bukan suatu
keadaan apendisitis akut. 18 pasien dengan histopatologi berupa apendisitis kronis, dan
2 pasien dengan ruptur abses tubo ovarial. Sesuai dengan terminologi, suatu
apendektomi dikatakan apendektomi negatif adalah jika hasil histopatologi jaringan
apendiks yang ditemukan dalam keadaan normal. Akan tetapi, dalam penelitian ini
sesuai dengan definisi operasional yang telah peneliti kemukakan di bab sebelumnya,
peneliti menganggap bahwa diluar hasil apendisitis akut, peneliti mengkategorikan
temuan histopatologi apendisitis non akut sebagai apendektomi negatif. Menurut
pendapat peneliti, hal tersebut mungkin sekali berkaitan dengan masalah medicolegal,
dimana jika suatu operasi dilakukan dan kemudian hasil dari histopatologi ternyata
tidak bersesuaian dengan diagnosis yang digunakan sebagai dasar pengambilan
keputusan operasi, hal tersebut ditakutkan akan menimbulkan permasalahan hukum
dikemudian hari. Sehingga untuk menghindari tuntutan hukum paska operasi, hasil
histopatologi berupa apendiks yang normal pada penelitian ini tidak ada.
Penelitian yang dilakukan oleh Chong dkk tahun 2013,menyatakan lama
perawatan untuk suatu kasus apendisitis akut yang dilakukan apendektomi di RIPAS
Hospital Brunei Darussalam adalah 4,3 2 hari.7 Sedangkan pada penelitian ini, rerata
hari perawatan adalah 4,133 2,03 hari (Tabel 4). Dengan kisaran hari perawatan
antara 1 sampai dengan 15 hari.

54

Tabel 5. Distribusi Pasien Menurut Skor RIPASA dan Alvarado

True Positif
Ripasa Alvarad
7,5

False Positif
Ripasa Alvarad
7,5

True negative
Ripasa Alvarad
< 7,5

False negative
Ripasa Alvarado

< 7,5

< 7,0

Sampel Size
Male:femal

79
43:36

7,0
71
38:33

8
2:6

7,0
7
0:7

12
2: 10

< 7,0
13
4 :9

6
1 :5

14
6:8

e
Mean age

24,658

25,1127

31,5

31,143

29

29,385

35,166

26,857

SD(yrs)

12,826

13,4616

13,104

14,118

10,514

10,1615

13,272

11,1207

MeanTotal

1
9,7532

8,5366

6,417

5,154

8
6,50

5,643

Score SD

1,531

1,052;

1,1547

1,463 ;

0,8419

;range

; 7,50-

7-10

1,102 ; ; 7-10

0,6337

2-6

; 4,5

;3-6

Mean

13,50
4,165

4,1549

7-10
3,875

3,7143

; 5-7
3,667

3,769

7
5

4,5714

hospital

2,115

2,149

1,72

1,3801

1,15

1,423

2,757

2,2434

stay SD

; 1-15

;1-15

;2-6

;2-7

;2-9

;2-9

;range

;2-7

;2-6

(days)

Tabel 5 memperlihatkan distribusi dari 105 pasien yang dibagi menjadi empat
kelompok menurut cut off point 7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor Alvarado.
Skor RIPASA dapat menggolongkan secara benar 79 (92,95%) pasien dengan
histopatologi positif (+) untuk apendisitis akut kedalam kelompok beresiko tinggi
(skor RIPASA 7,5) dibandingkan dengan 71 (83,52%) pasien dengan skor Alvarado
7. Kedua sistem skoring, baik skor RIPASA dan skor Alvarado dapat secara tepat

55

menggolongkan 12 (60%) dan 13 (65%) pasien yang tidak menderita apendisitis akut
kedalam kelompok true negative.
Rerata total skor RIPASA pada masing-masing kelompok dapat dilihat pada
tabel 5. Kelompok True Positive mencapai rerata total skor RIPASA sebesar 9,7532
1,531 dengan kisaran skor 7,5-13,5, sementara kelompok kasus True Negative
mempunyai rerata total skor 6,417 0,6337 (kisaran skor 5 7).
Lama perawatan (lenght of stay) tampak lebih lama pada kelompok true
positive dan false positive dibandingkan dengan kelompok true negative. (Lihat tabel
5). Walaupun perbedaan tidak signifikan, dengan p=0,336 dan p=0,978 (lebih dari
p=0,05) tampaknya hal tersebut diakibatkan karena perawatan post operatif.
B. Hubungan Skor RIPASA dan Skor Alvarado TerhadapKelompok Umur
Sistem skoring RIPASA dan Alvarado, pada awalnya dikembangkan dengan
menggunakan populasi campuran dari semua umur untuk menyaring pasien-pasien
dengan apendisitis akut, baik pada anak-anak maupun dewasa. Dengan menggunakan
uji Wilcoxon, dapat dicari hubungan antara diagnosis dengan hasil histopatologi untuk
masing-masing kelompok umur. Dari total 105 pasien (100%), 22 (20,95%) pasien
adalah pasien anak-anak, dan 83(79,04%) pasien adalah dewasa. Karena terdapat
perbedaan proporsi antara diagnosis positif dan negatif pada kelompok umur < 18
tahun (anak-anak) tahun dan 18 tahun (dewasa) pada masing-masing skoring, maka

56

dapat ditentukan uji diagnostik mana yang lebih sensitif terhadap kelompok umur jika
dihubungkan dengan hasil histopatogi seperti tampak pada tabel 6 dan 7 dibawah ini;

Usia

RIPASA (+)
Skor 7,5
Positif
Diagnosis

< 18

Negatif

Total
Positif
Diagnosis

18
Total

Negatif

Histo PA
Positif
Negatif
21
0
(95,5%)
(0%)
0
1
(0%)
(4,5%)
21
1
(95,5%)
(4,5%)
58
8
(69,9%)
(9,6%)
6
11
(7,2%)
(13,3%)
64
19
(77,1%)
(22,9%)

Total
21
(95,5%)
1
(4,5%)
22
(100%)
66
(79,5%)
17
(20,5%)
83
(100%)

OR

IC 95%
Lower Upper

0,000

0,000

13,292

3,849

45,899

*<18 = anak-anak, 18 = dewasa

Tabel 6. Hubungan skor RIPASA terhadap kelompok umur
Pada Tabel 6 dari total 22 pasien anak-anak yang ada, terdapat 21 (95,5%)
pasien dalam kelompok umur < 18 tahun dapat tepat didiagnosis oleh skor RIPASA
dikelompokan dalam true positive, dan 1 (4,5%) dikelompokan menjadi kelompok
true negative. Dengan p=0,000 (kurang dari p=0,05) maka terdapat hubungan yang
bermakna antara skor RIPASA dengan hasil histopatologi yang signifikan. Ukuran
rasio tidak dapat diukur, karena terdapat kolom yang kosong. Pada kelompok umur
18 tahun, dari total 83 (100%) pasien, terdapat kelompok true positive 58 (69,9%),
false positive 8 (9,65%), false negative 6 (7,2%) dan kelompok true negative sebesar

57

17 (20,5%). Dari data tersebut dinyatakan bahwa p=0,000 (kurang dari p=0,05)
sehingga terdapat hubungan bermakna antara skor RIPASA dengan hasil
histopatologis. Dengan ukuran resiko 13,292 (CI 95%, 3,849 45,899), menyatakan
bahwa resiko orang yang didiagnosis positif dengan skor RIPASA akan memiliki hasil
histopatologi yang positif adalah sebesar 13,292 kali lebih besar daripada diagnosis
negatif oleh skor RIPASA. Oleh sebab itu, dapat dikatakan bahwa skor RIPASA
sensitif untuk kelompok umur dewasa.

Usia

ALVARADO (+)
Skor > 7
Positif
Diagnosis

< 18

Negatif

Total
Positif
Diagnosis

18
Total

Negatif

Histo PA
Positif
20
(90,9%)
1
(4,5%)
21
(95,5%)
51
(61,4%)
13
(15,7%)
64
(77,1%)

Negatif
0
(0%)
1
(4,5%)
1
(4,5%)
7
(8,4%)
12
(14,5%)
19
(22,9%)

Total
20
(90,9%)
2
(9,1%)
22
(100%)
58
(69,9%)
25
(30,1%)
83
(100%)

OR

IC 95%
Lower

Upper

2,209

20,477

0,001

0,000

6,725

*<18 = anak-anak, 18 = dewasa

Tabel 7. Hubungan skor Alvarado terhadap kelompok umur
Dari tabel Tabel 7 tersebut, dari 22 total pasien anak-anak, 20 (90,9%) pasien
dapat dikelompokan menjadi golongan true positive, karena mempunyai skor Alvarado
positif dan hasil histopatologi yang positif. 1 (4,5%) pasien dikelompokan sebagai
false negative dan 1 (4,5%) pasien dalam kelompok true negative. Dengan p=0,001
(kurang dari p=0,05) menyatakan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara

58

diagnosis dan hasil histopatologi dalam kelompok umur < 18 tahun. Ukuran resiko
tidak dapat diukur karena terdapat sel yang tidak ada nilainya. Sedangkan pada
kelompok umur 18 tahun (dewasa), dari total 83 pasien, terdapat kelompok true
positive sebanyak 51 (61,4%), false positive 7 (8,4%), false negative 13 (15,7%) dan
true negative sebesar 12 (14,5%). Terdapat hubungan yang bermakna antara diagnosis
dan hasil histopatologi pada kelompok umur 18 tahun dengan p=0,000 (kurang dari
p=0,05). Dengan ukuran resiko dinyatakan sebesar 6,725 (CI 95%, 2,209 20,477),
berarti bahwa resiko orang yang didiagnosis positif dengan skor Alvarado positif pada
histopatologi yang positif adalah sebesar 6,725 kali lebih besar daripada didiagnosis
negatif. Sehingga dapat dikatakan bahwa skor Alvarado juga sensitif untuk pasien
dewasa.
C. Perbandingan Skor RIPASA vs Skor Alvarado
Skor Alvarado, yang ditemukan oleh Alfredo Alvarado tahun 1986, merupakan
sistem skoring tambahan yang sederhana untuk membantu diagnosis apendisitis akut. 6
Meskipun memperlihatkan sensitivitas dan spesifisitas yang sangat baik pada populasi
Barat, akan tetapi beberapa penelitian menunjukan bahwa skor Alvarado mempunyai
keterbatasan terutama jika diaplikasikan pada populasi masyarakat di Asia atau etnis
oriental.7 Sehingga perlu dikembangkan suatu sistem skoring apendisitis yang cocok
dengan populasi masyarakat Asia dan etnis oriental. Chong CF dkk, tahun 2010
kemudian mengembangkan suatu sistem skoring untuk apendisitis yang di klaim
mempunyai keunggulan melebihi skor Alvarado. Walaupun memiliki parameter yang

59

lebih banyak, akan tetapi skor RIPASA mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih
baik dibanding skor Alvarado (88% dan 67% vs 59% dan 23%) pada populasi
masyarakat Asia dan etnis oriental.3,6
Penelitian ini adalah penelitian uji diagnostik, sehingga ditujukan terutama
untuk mencari sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif, akurasi
dan tingkat apendektomi negatif antara dua sistem skoring apendisitis yaitu skor
RIPASA dan skor Alvarado. Peneliti menetapkan untuk memakai nilai ambang batas
(cut off point) 7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor Alvarado, sesuai dengan
batas cut off point yang disarankan dalam literatur penelitian ini.7

Tabel 8. Perbandingan skor RIPASA dan skor Alvarado

RIPASA (%)

ALVARADO (%)

Sensitivitas

92,94%

83,52%

0,028

Spesifisitas

60%

65%

0,391

Akurasi

75,24%

67,61%

0,220

NDP

90,80%

91,03%

0,810

NDN

66,67%

48,15%

0,007

PLR

2,323

2,3862

NLR

0,11766

0,2535

NA

17,1%

25,7%

0,128

60

*NDP: Nilai Duga Positif, NDN: Nilai Duga Negatif, PLR:Positive likelyhood Ratio,
NLR: Negative Likelyhood Ratio, NA: Negative Appendectomy, Confident Interval
(CI) 95%.
Uji validitas menggunakan tabel 2 x 2 digunakan untuk mencari nilai
sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai duga positif, nilai duga negatif, rasio
kemungkinan positif, rasio kemungkinan negatif dan angka apendektomi negatif. Pada
tabel 7 diatas, dengan cut off point 7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor
Alvarado, pasien dapat menjadi dua, yaitu kelompok beresiko tinggi dan beresiko
rendah. 92,94% pasien dapat tepat didiagnosis dengan skor RIPASA dan hanya
83,52% tepat dapat didiagnosis dengan skor Alvarado (0,0952381, 95%CI 0,0101455
0,180331, p=0,028). Yang berarti, skor RIPASA lebih sensitif karena dapat
menyaring pasien dengan apendisitis akut lebih baik dibandingkan dengan skor
Alvarado.
Nilai spesifisitas dari skor RIPASA dan Alvarado secara berturut adalah 60% vs
65% dengan p=0,391(lebih dari p=0,05). Sehingga dari hasil tersebut dapat
disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan statistik yang bermakna diantara kedua
sistem skoring dalam spesifisitasnya.
Akurasi diagnosis skor RIPASA dalam mendiagnosis secara tepat suatu
apendisitis akut lebih tinggi dibandingkan dengan skor Alvarado yaitu mencapai angka
75,24% vs 67,61%. Walaupun demikian, tidak terdapat perbedaan bermakna antara
akurasi dari kedua sistem skoring tersebut, ditunjukan dengan p=0,220 (lebih dari
p=0,05).

61

Nilai duga positif (NDP) untuk skor RIPASA adalah 90,80%, sedangkan skor
Alvarado adalah 91,03%. Tidak ada perbedaan bermakna secara statistik ditunjukan
dengan p=0,810 (lebih dari p=0,05). Ini berarti masing-masing sistem skoring mampu
mendeteksi pasien yang benar-benar menderita apendisitis akut (true positive) pada
seluruh populasi sampel yang memiliki hasil skor RIPASA dan Alvarado positif (+)
dengan sama baiknya.
Nilai duga negatif (NDN) dalam penelitian ini adalah kemampuan untuk
mendeteksi pasien yang tidak menderita apendisitis akut pada populasi sampel yang
mempunyai skor RIPASA dan Alvarado negatif (-). NDN untuk skor RIPASA adalah
sebesar 66,67%, sedangkan untuk skor Alvarado sebesar 48,15%. Terdapat perbedaan
statistik yang bermakna antara dua sistem skoring, yaitu ditunjukan dengan p=0,007
(kurang dari p=0,05).
Rasio kemungkinan positif (positive likelyhood ratio) dan Rasio kemungkinan
negatif (negative likelyhood ratio) pada skor RIPASA dan skor Alvarado adalah 2,323
vs 2,386 dan 0,11766 vs 0,2535. Nilai RKP lebih dari 1, yang berarti menunjukan
bahwa skor RIPASA dan skor Alvarado mempunyai hubungan dengan adanya
apendisitis akut pada populasi sampel.
Hasil dari output data yang dianalisa, menunjukan angka apendektomi negatif
pada kedua sistem skoring tidak bermakna secara statistik, yaitu dengan p=0,128 (lebih
dari p=0,05), apendektomi negatif untuk skor RIPASA adalah sebesar 17,1%,
sedangkan untuk skor Alvarado adalah sebesar 25,7%. Mengacu berdasarkan

62

keputusan klinis, akan didapatkan nilai apendektomi negatif adalah sebesar 19,05%
(n=20). Walaupun secara statistik angka tersebut tidak terdapat perbedaan secara
bermakna, akan tetapi apabila dibandingkan dengan hasil dari pada penelitian ini,
angka apendektomi negatif akan turun sebanyak 1,95% untuk skor RIPASA, dan naik
sebanyak 6,65% untuk skor Alvarado.

D. Analisa Menggunakan Receiver Operating Curve

Receiver operating curve (ROC) dapat memperlihatkan performa (akurasi)
suatu alat diagnostik dengan melihat gambaran area under curve (AUC) yang
dihasilkan. Semakin tinggi kurva menjauhi garis acuan (refference line), berarti
semakin baik. Dengan menggunakan cut off point sesuai dengan literatur yang
dianjurkan untuk skor RIPASA 7,5 dan skor Alvarado 7, maka didapatkan grafik ROC
seperti pada gambar 5 dan gambar 6, seperti dibawah ini.

R
O
C
u
r
v
e
.0
1
0
.8

63

Sensitvy

.0
0
6
.0
4
.0
2
.0
.D
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
1
S
p
e
c
i
f
t
y
ia
g
o
n
a
lse
g
m
e
n
tsa
ro
d
u
ce
d
b
tie
s.

Gambar 5 . Grafik ROC Untuk Skor RIPASA Cut Off Point 7,5

R
O
C
u
r
v
e
.0
1
0
.8

64

Sensitvy

.0
0
6
.0
4
.0
2
.0
.D
0
.
2
0
.
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
1
S
p
e
c
i
f
t
y
ia
g
o
n
a
lse
g
m
e
n
tsa
ro
d
u
ce
d
b
tie
s.

Gambar 6 . Grafik ROC Untuk Skor ALVARADO Cut Off Point 7

Dari kedua grafik tersebut, didapatkan nilai AUC untuk skor RIPASA dengan
cut off point 7,5 adalah sebesar 0,850 (CI 95%, 0,739 0,961) yang berarti, akurasi
dari skor RIPASA dengan cut off point 7,5 adalah sebesar 85%, dan skor Alvarado
dengan cut off point 7 adalah sebesar 0,880 ( CI 95%, 0,800 0,959) yang berarti,
akurasi skor Alvarado adalah sebesar 88%. (Lihat Tabel 10 dan Tabel 11)

65

Are a Unde r the Curve

Test Result Variable(s): Total RIPASA

Area
,850

Std. Error
,057

Asymptotic
b
Sig.
,000

Asymptotic 95% Confidence

Interval
Lower Bound
Upper Bound
,739
,961

The test result variable(s): Total RIPASA has at least one tie between the
positive actual state group and the negative actual state group. Statistics
may be biased.
a. Under the nonparametric assumption
b. Null hypothesis: true area = 0.5

Tabel 9. Area Under Curve Skor RIPASA Dengan Cut Off Point 7,5

Are a Unde r the Curve

Test Result Variable(s): Total Alvarado

Area
,880

Std. Error
,041

Asymptotic
b
Sig.
,000

Asymptotic 95% Confidence

Interval
Lower Bound
Upper Bound
,800
,959

The test result variable(s): Total Alvarado has at least one tie between
the positive actual state group and the negative actual state group.
Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption
b. Null hypothesis: true area = 0.5

Tabel 10. Area Under Curve Skor ALVARADO Dengan Cut Off Point 7
Hasil analisa data memperlihatkan optimal cut off point yang menurut
penelitian ini jika mengacu pada output ROC yang dihasilkan adalah 7,75 untuk skor
RIPASA, karena memiliki sensitivitas tertinggi 0,824 (82,4%) dan nilai spesifisitas
yang juga tinggi yaitu 0,650 (65%). Sedangkan untuk skor Alvarado, cut off point yang
dihasilkan adalah 6,5 dengan sensitivitas 0,812 (81,2%) dan nilai spesifisitas 0,550
(55,0%). (Gambar 7)

R
O
C
u
r
v
e
S
o
u
r
c
e
o
f
t
h
e
C
u
r
v
e
.0
1
0
T
o
t
a
l
R
I
P
A
S
v
a
r
d
o
R
e
f
r
n
c
e
L
i
n
e
.8
66

Sensitvy

.0
0
6
.0
4
.0
2
.0
.0
.2D
.ia
0
4
0
.
6
0
.
8
1
.
0
-gonaS
1
ilsgm
p
e
c
fntsy
a
re
p
o
d
u
ce
d
b
ytie
s.

Gambar 7. Grafik Receiver Operating Curve (ROC) skor RIPASA vs skor Alvarado
Berdasar Data Penelitian

Dari output ROC tersebut didapatkan nilai AUC (Area Under Curve) untuk
total skor RIPASA sesuai dengan data penelitian (tanpa memperhatikan cut off point
7,5 untuk skor RIPASA dan 7 untuk skor Alvarado) (Lihat Tabel 11) adalah sebesar
0,815 (CI 95%, 0,711 0,920)) dan AUC untuk skor Alvarado adalah 0,745 (CI 95%,
0,622 0,862). Terdapat perbedaan sebesar 0,073 (7,3%), yang menunjukan bahwa
dengan skor RIPASA, sebanyak 8 = 7,3% pasien mampu terdeteksi lebih banyak
dibandingkan dengan skor Alvarado. Sehingga menurut penelitian ini, dapat

67

disimpulkan bahwa akurasi diagnosis skor RIPASA lebih baik dibandingkan dengan
skor Alvarado.
Tabel 11. Area Under Curve skor RIPASA vs skor Alvarado
Are a Unde r the Curve

Test Result Variable(s)

Total RIPASA
Total Alvarado

Asymptotic
b
Sig.
,000
,001

Area
,815
,742

Std. Error
,053
,061

Asymptotic 95% Confidence

Interval
Lower Bound
Upper Bound
,711
,920
,622
,862

The test result variable(s): Total RIPASA, Total Alvarado has at least one tie between the positive
actual state group and the negative actual state group. Statistics may be biased.
a. Under the nonparametric assumption
b. Null hypothesis: true area = 0.5

Sehingga, jika dibandingkan antara cut off point antara literatur dan penelitian
ini, dengan p=0,567 (lebih dari p=0,05) berarti, antara skor RIPASA dengan cut off
point 7,5 dan 7,75 memberikan akurasi diagnosis yang sama. Sedangkan pada skor
Alvarado dengan p=0,016 (kurang dari p=0,05), disimpulkan bahwa terdapat
perbedaan skor Alvarado dengan cut off point 7 dan 6,5. Sehingga sebaiknya dalam
melakukan diagnosis menggunakan skor Alvarado, digunakan cut off point 7 karena
lebih besar nilai akurasinya. (Lihat Tabel 11)
Alat Tes

AUC

IC 95%
Lower

Upper

Ripasa cut off

0,815

0,711

0,920

7,75
Ripasa cut off 7,5

0,850

0,739

0,961

Alvarado cut off

0,745

0,622

0,862

6,5
Alvarado Cut off

0,880

0,800

0,959

p
0,567

0,016

68

Tabel 12. Perbandingan AUC Penelitian vs Literature

BAB V
SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
1. Skor RIPASA merupakan sistem skoring apendisitis yang lebih baik karena
mempunyai akurasi, sensitivitas serta nilai duga negatif (NDN) yang lebih
tinggi dibandingkan dengan skor Alvarado di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.
2. Tidak terdapat perbedaan statistik yang bermakna untuk nilai spesifisitas, nilai
duga positif maupun angka apendektomi negatif diantara dua sistem skoring
apendisitis tersebut. Walaupun demikian, jika menggunakan skor RIPASA
angka apendektomi negatif akan turun sebanyak 1,95%.
B. Saran
1. Skor RIPASA sebagai sistem skoring apendisitis yang baru, mempunyai
parameter sederhana yang mudah diaplikasikan dan terbukti mempunyai
kelebihan dalam akurasi dan sensitivitas dibandingkan dengan skor Alvarado.
Sehingga sebagai sistem skoring tambahan dalam proses penegakan diagnosis
pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah yang dicurigai sebagai
apendisitis akut, penggunaannya dalam proses pendidikan residen di bagian
bedah sangat bermanfaat.
2. Ketelitian dan pencatatan data klinis berupa anamnesis, pemeriksaan fisik,
laporan operasi serta laboratorium yang lengkap oleh peserta didik harus

69

diperbaiki dan ditingkatkan, karena pada penelitian ini, peneliti banyak

menemukan data rekam medik yang tidak lengkap. Hal ini penting, karena
akan mempermudah penelitian-peneliitan selanjutnya yang lebih baik dengan
dukungan data yang rapi dan akurat.
3. Untuk penelitian-penelitian di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang akan datang
dan memerlukan hasil histopatologi secara akurat, perlu adanya komunikasi
dan kerjasama yang baik dengan bagian Patologi Anatomi. Sehingga hasil
histopatologi yang akan digunakan dalam penelitian tidak bias dan meragukan.

DAFTAR PUSTAKA

70

1. Marijata. Apendisitis Akut. In: Nyeri Abdomen Akut. Yogyakarta:Sub Bagian

Bedah Digesti Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada; 2009. p.27-38
2. Humes D, Speake W, Simpson J. Clinical Evidence Appendicitis. British
Medical Journal 2007; 07:408
3. Chong CF, Adi MIW, Thien A, Suyoi A, Mackie AJ, Tin AS et al. Development
of the ripasa score: a new appendicitis scoring system for the diagnosis of acute
appendicitis. Singapore Med J 2010; 51(3):220
4. Khanzada TW, Samad A, Sushel C. Negative appendectomy rate: can it be
reduce? JLUMHS 2009;Vol.08 No.01
5. Thomson, G. Clinical scoring system in the management of suspected
appendicitis in children. In: Lander A., editor. Appendicitis a collection of
essays from around

the world 2012, ISBN:978-953-307-814-4, In Tech,

Available from: http://www.intechopen.com/books/appendicitis-a-collectionof-essays-from-around-the-world/clinical-scoring-system-in-the-managementof-suspecteed-appendicitis-in-children

6. Alvarado, A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.
Annals of Emergency Medicine 1986; 15(5): 557-564
7. Chong CF, Thien A, Mackie AJA, Tin AS, Tripathi S, Ahmad MA et al,
Comparison of ripasa and alvarado scores for the diagnosis of acute
appendicitis. Singapore Med J 2011;52(5):340
8. Jaffe BM, Berger DH. The apendix. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar
TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartzs principles of surgery
10th ed. McGraw-Hill Companies Inc, 2010. p.1119-1138

71

9. Ansaloni L, Catena F, Pinna AD. What is the function of the human vermiform
appendix? Eur Surg Res 2009;43:67-71
10. Geethanhali HT, Laksmi PS. A study of variations in the position of vermiform
appendix. Anatomica Karnataka 2011; Vol-5,(2) p. 17-23
11. Ellis H. Applied anatomy of abdominal incision. Br J Hosp Med
2010;71(3):M36-M37
12. Hamami AH (alm), Pieter J, Riwanto Ign., Tjambolang T. Usus halus,
apendiks, kolon dan anorektum. In:Sjamsuhidajat R, De Jong W, editors. Buku
Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 1997,
p.833-924
13. Alnjadat I, Abdallah B. Alvarado versus ripasa score in diagnosing acute
appendicitis. Rawal Medical Journal 2013; Vol.38.No.2
14. Dholia K R, Shaikh M S, Abro A A, Shaikh S A, Soomro S H, Abbasi M A.
Evaluation of alvarado score in diagnosis of acute appendicitis. Pakistan
Journal of Surgery 2009; Vol.25, Issue 3
15. Chong CF, Thien A, Mackie AJA, Tin AS, Tripathi S, Ahmad MA et al.
Evaluation of the ripasa score: a new scoring system for the diagnosis of acute
appendicitis. Brunei Int Med J 2010; 6(1):17-26
16. Humes DJ, Simpson J, Acute Appendicitis. BMJ 2006;333;520-534
17. Tzanakis NE, Efstathiou SP, Danulidis K, Rallis GE, Tshioulus DI,
Chatzivasiliou A et al. A new approach to accurate diagnosis of acute
appendicitis. World J. Surg. 2005; 29,1151-1156
18. Kalliakmanis V, Pikoulis E, Karavokyros IG, Felekouras E, Morfaki P,
Haralambopoulou G et al. Acute appendicitis: the reliability of diagnosis by
clinical assesment alone, Scandinavian Journal of Surgery 2005;94:201-206

72

19. Dsouza C, Martis J, Vaidyanathan V. Diagnostic efficacy of modified alvarado

score over graded compression ultrasonography. Nitte University Journal of
Health Science 2013; Vol.3.No.3
20. McKay R, Sheperd J. The use of the clinical scoring system by alvarado in the
decision to perform computed tomography for Acute Appendicitis in the ED.
American Journal of Emergency Medicine 2007;25,489-493
21. Khalil OM, Using of the modified ripas score in diagnosis of acute appendicitis
to decrease use of abdominal computed tomography, Egyptian Journal of
Surgery 2013; Vol.32.No.2
22. Ohle R, OReilly F, OBrien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The alvarado score
for predicting acute appendicitis: a systematic review. BMC Medicine 2011; 9139.
Availabe at: http://www.biomedicalcentral.com/1741-7015/5/139
23. Soomro AG, Siddiqui FG, Abro AH, Abro S, Shaikh NA, Memon AS.
Diagnostic accuracy of alvarado scoring system in acute appendicitis.
JLUMHS May-August 2008