STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Tanggal

No. Reg

Nama Pasien

Katim

No.
Diagnosa NANDA
1.
Gangguan perfusi jaringan otak b/d.
Odema otak

Gangguan sistem saraf

Peningkatan tekanan intrakranial
Penekanan pada vena jungularis
Data subyektif :
Adanya nyeri

Nyeri pada daerah fraktur

Napas sesak
Perasaan tidak enak

NOC
NIC
Tujuan :
Intervensi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, 1) Monitor dan catat status neurologis dengan
pasien tidak mengalamu gangguan perfusi jaringan otak.
menggunakan metode GCS.
2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Kriteria Hasil :
3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak
menekan.
Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Observasi kejang dan lindungi pasien dari
Tidak adanya peningkatan intrakranial
cedera akibat kejang.
Tidak ada sianosis
5) Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
mengedan, pertahankan pengukuran urin dan
Tidak ada tanda-tanda hipoksia
hindari konstipasi yang berkepanjangan.

Data objektif :
Adanya odema

Echymosis pada daerah kulit

Penurunan bunyi napas pada lobus bawah
Adanya rash di dada
2.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif b/d.

Kerusakan neurovaskuler

Ketidak-teraturan pernapasan

Tujuan :
Intervensi :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, 1) Monitor dan catat status neurologis dengan
pola nafas pasien menjadi efektif.
menggunakan metode GCS

 Gangguan menelan
Ventilasi paru tidak adekuat
Data subjektif :
Depresi pada pusat napas

Adanya penumpukan sekret

Adanya dispnea
Adanya sputum
Data objektif :
Perubahan pada irama dan frekuensi
pernapasan
Kesulitan untuk bersuara

Penurunan bunyi napas

Sianosis
3.
4.
5.

Kriteria Hasil :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui
ventilasi
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

2) Monitor tanda--tanda vital tiap 30 menit

3) Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar
tidak menekan
4) Observasi kejang dan lindungi pasien
cedera akibat kejang
5) Hindari batuk yang berlebihan, muntah,
ngedan, pertahankan pe-ngukuaran urin
hindari konstipasi yang berkepanjangan
6) Pertahankan posisi ke-pala yang sejajar
tidak menekan

dan
dari
medan
dan