SURAT PERNYATAAN

TELAH MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari ini, MInggu Tanggal dua puluh satu bulan September tahun dua
ribu delapan, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
Alamat
Tempat Tgl Lahir
Usia

: Dina Handriany binti Han Kiam Nio

: Pasar Mangga Besar, Jl. Kebon Jeruk XIX
RT 011/09 Kelurahan Maphar Kecamatan
Tamansari Jakarta Barat
: Jakarta, 21 Maret 1983
: 25 Tahun

atas kemauan sendiri dengan sadar, ridho dan ikhlas serta tanpa ada
paksaan dari siapapun, menyatakan diri saya dengan bersungguh-sungguh
memeluk agama Islam dan menjadi seorang muslimah yang taat
menjalankan syariat Agama Islam, dengan ini saya mengucapkan dua kalimat
syahadat :

Saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan Muhammad adalah utusan
Allah.
Yang Menyatakan
Dina Handriany binti Han Kiam Nio

(.)
Saksi-saksi:
1..()
2..()

Mengetahui.
Pengurus Masjid Nurul Hidayah
RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

Ketua RT 011
RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

AHMAD SUNARYO

SUKADIR