Laporan Kasus-Referat

BERAT BAYI LAHIR RENDAH

(BBLR)

Oleh:
Rosydaniah Zakia Avif
201420401011103
Kelompok B23
Periode:
21 Maret 28 Mei 2016
Pembimbing :
dr. Mohammad Effendi, SpA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JOMBANG
2016
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1

Pendahuluan

Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan
lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan
mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada
tingkat kematangan (maturitas) bayi tersebut. (1,6)
Angka bayi berat lahir rendah (BBLR) masih cukup tinggi, terutama di
negara dengan sosio ekonomi rendah. dikarenakan keadaan sosial ekonomi yang
rendah, dimana para ibu yang hamil menderita kekurangan gizi, anemia, dan
komplikasi kehamilan. Selain itu dari segi sarana peralatan, tenaga ahli, dan dana
yang tidak memadai untuk antenatal care. Data statistik menunjukkan sekitar 90
kasus BBLR terjadi di negara berkembang. Di negara berkembang, angka
kematian BBLR mencapai 35 kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan berat
lahir di atas 2500 gram. (1)
Berat Badan Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor
utama yang berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dibedakan dalam 2
kategori yaitu BBLR karena premature atau BBLR karena Intrauterine Growth Retardation
(IUGR), yaitu bayi yang lahir cukup bulan tetapi berat badannya kurang.

Sejak

tahun

1981, frekuensi BBLR telah naik, terutama karena adanya kenaikan jumlah kelahiran preterm.
Sekitar 30% bayi BBLR di Amerika Serikat mengalami dismaturitas, dan dilahirkan sesudah
37 minggu. Di negara-negara yang sedang berkembang sekitar 70% bayi BBLR tergolong
dismaturitas.
Di Negara maju, angka kejadian kelahiran bayi prematur adalah sekitar 6-7%. Di
Negara sedang berkembang, angka kelahiran ini lebih kurang tiga kali lipat. Di Indonesia,
kejadian bayi prematur belum dapat dikemukakan, Jumlah BBLR yang dilaporkan di
Kabupaten Jombang tahun 2010 sebanyak 885 (4,25%) dari 21.426 kelahiran hidup. Jumlah
bayi BBLR ini meningkat dibandingkan tahun 2009 yang terdapat 814 bayi BBLR. Bayi yang
lahir dengan BBLR perlu perawatan khusus karena kondisinya rentan terkena masalah
kesehatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada
saat kelahiran kurang dari 2500 gram. dulu bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau
sama dengan 2500 gram (2500 gram) disebut bayi prematur. Tetapi ternyata morbiditas dan
mortalitas neonatus tidak hanya bergantung pada berat badannya, tetapi juga pada maturitas
bayi itu. (1)

2.2

Klasifikasi Berat Bayi Lahir Rendah (1)

Bayi dengan berat lahir rendah sering diklasifikasikan berdasarkan :

1. Berat badan lahir
a. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir <1000
gram.
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500
gram.
c. Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat badan 1501-2499 gram .
2. Usia kehamilan
a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum
mencapai 38 minggu.
b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 38-42
minggu.
c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih
dari

42 minggu.

3. Usia kehamilan dan berat badan lahir

a. Masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan
berat badan untuk usia kehamilan (sesuai untuk masa kehamilan=SMK),
dimana masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari
haid yang teratur.
b. Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa
kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan=KMK)

Untuk mendapatkan keseragaman, maka pada kongres uropean perinatal

Medicine ke II di London (1970) telah diusulkan definisi sebagai
berikut:
-

bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu

bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai
dengan 42 minggu

bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan lebih dari 42 minggu.

Dari pengertian diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
1. prematuritas murni
masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai
dengan

berat badan pada masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan

neonatus kurang bulan-sesuai dengan masa kehamilan (NKB-SMK)

2. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya
pada masa gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya
( KMK)
Penyebab kelahiran bayi berat lahir rendah dan gangguan pertumbuhan
intrauterine dapat disebabkan oleh faktor ibu, janin, dan plasenta. (1)
a. Faktor Ibu:
Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi
Kelainan bentuk uterus (contoh: uterus bikornis, inkompeten serviks)
Tumor (contoh: mioma uteri, cystoma)
Ibu yang menderita penyakit, seperti tifus abdominalis, malaria (akut), TBC,
penyakit jantung, glomerulonefritis kronis (kronis)
Trauma pada masa kehamilan , fisik (jatuh/terbentur), psikologis (stress)
Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun
b. Faktor Janin :
Kehamilan ganda
Hidramnion

 Ketuban pecah dini

Cacat bawaan
Infeksi transplasenta (contoh: rubeolla, sifilis, toxoplasmosis)
Insufisiensi plasenta
Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor rhessus, golongan darah ABO)
c. Faktor Plasenta :
Plasenta previa
Solusio plasenta
Plasentitis Villus (ec. Bakteri, virus, parasit)
Berat plasenta berkurang atau berongga
Tumor (contoh: chorioangima, mola hidatidosa)
Tanda dan Gejala Bayi Berat Lahir Rendah : (1)

Umur kehamilan kurang dari 38 minggu

Berat badan lahir kurang dari 2500 gram

Panjang badan lahir kurang dari 46 cm

Kuku panjangnya belum melewati ujung jari

Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas

Lingkar kepala lahir kurang dari 33 cm

Lingkar dada lahir kurang dari 30 cm

Rambut lanugo masih banyak

Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang

Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga

seolah-olah tidak teraba tulang rawan daun telinga

Tumit mengilap, telapak kaki halus

Alat kelamin pada bayi pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis
belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia
minora belum tertutup oleh labia mayora

Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah

Fungsi saraf yang belum matang, mengakibatkan reflek hisap, menelan dan
batuk masih lemah atau tidak efektif, dan tangisannya lemah

Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan

jaringan lemak masih kurang

Verniks kaseosa sedikit atau tidak ada

Penilaian umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan

kesakitan menurun dengan meningkatnya umur kehamilan, selain itu terdapat

hubungan antara umur kehamilan dan tingkat maturitas fisiologis neonatus.
Menurut Dubowitz taksiran maturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian 11
tanda fisik luar dan 10 tanda neurologik, sedangkan Ballard menilai maturitas
neonatus

berdasarkan

tanda

kematangan

dan

tanda

kematangan

neuromuskular.
Stadium Bayi Berat Lahir Rendah dengan tanda wastingatau insufisiensi
plasenta (Clifford):
Stadium I
Bayi tampak kurus dan relatif lebih panjang, kulitnya longgar, kering seperti
perkamen, tetapi belum terdapat noda mekonium.
Stadium II
Terdapat tanda stadium I, ditambah warna kehijauan pada kulit plasenta dan
umbilikus, hal ini disebabkan oleh mekonium yang tercampur dalam amnion yang
kemudian akan mengendap ke dalam kulit, umbilikus dan plasenta sebagai akibat
anoksia intrauteri.
Stadium III
Terdapat tanda stadium II ditambah dengan kulit, kuku dan tali pusat yang
berwarna kuning, ditemukan juga anoksia intrauterin yang lama.
2.3

Penentuan Status BBLR Dalam Kurva Pertumbuhan

Untuk menentukan status BBLR digunakan kurva pertumbuhan janin

Lubchenko, 1966 Pediatrix, 2001. Kurva ini menggunakan patikan berat badan
yang seharusnya pada umur kehailan tertentu. Kriteria yang digunakan adalah

BMK (Besar Masa Kehamilan), SMK (Sesuai Masa Kehamilan), dan KMK (Kecil
Masa Kehamilan). Berat badan kurang dari presentil ke 10 memiliki makna KMK
(Kecil Masa Kehamilan) atau PJT

(Pertumbuhan Janin Terhambat).9

2.4

Diagnosis
Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir

bayi dalam jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan
anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.8
A. Anamnesis
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk
menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadinya BBLR (3):
1. Umur ibu
2. Riwayat hari pertama haid terakir
3. Riwayat persalinan sebelumnya
4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya
5. Kenaikan berat badan selama hamil
6. Aktivitas
7. Penyakit yang diderita selama hamil
8. Obat-obatan yang diminum selama hamil

B. Pemeriksaan Fisik.
C. Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain3:
1. Berat badan > 2500 gram
2. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)
3. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa
kehamilan).
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain 3:
1. Pemeriksaan Skor Ballard

2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa
kadar elektrolit dan analisa gas darah.
4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan
umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau
didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.
2.5

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah(2)

a. Enterokolitis nekrotikans neonatal
Enterokolotis nekrotikan merupkan penyakit salurann cerna yang serius pada
bayi yang baru lahir dan ditandai dengan bercak nekrosis atau nekrosis difus pada
mukosa tau submukosa usus serta vaskularisasi usus. Insidensi terjadinya
dihubungkan denga umur kehamilan yang kurang, dan merupakan komplikasi
yang penting yang terjadi pada kelahiran premature. Terhitung 7,5 % kasus EKN
sebagai penyebab kematian neonatal.
Ileum bagian distal dan kolon proksimal sangat sering terlibat. Beberapa
stress perinatal , terutam asfiksia dan hipotermia dianggap sebagai factor
predisposisi terjadinya EKN. Permulaan penyakit biasanya pada 2 minggu
pertama tetapi dapat terlam bat sampai umur 2 bulan.
Dapat menimbulkan gejala seperti apneu, bradikardi, dan distensi abdominal.
Mekonium keluar secara normal dan sebagai tanda pertama ialah distensi perut
dengan retensi lambung. Timbulnya penyakit ini nsering tidak jelas, dan dapat
terjadi sepsis sebelum dicurigai terjadi lesi pada usus. Sekali terkena kondisi anak
biasanya buruk, dengan cepat menjadi lemah

dan asidosis serta dapat

berkembang kearah syok dan DIC.

b. Hipotermia
Perbedaan suhu di dalam kandungan dan lingkungan akan memberi pengaruh
pada kehilangan panas tubuh bayi, selain itu hipotermia dapat terjadi karena
kemampuan untuk untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah
produksi panas sangat terbatas, karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup
matang, lemak subkutan yang sedikit, belum matangnya sistem saraf pengatur

suhu tubuh, luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding dengan berat
badan sehingga mudah kehilangan panas.
Tanda klinis hipotermia:
Suhu tubuh dibawah normal
Kulit dingin
Akral dingin
Sianosis
c. Sindrom Gawat Nafas
Sampai saat ini penyakit membrane hyaline dianggap terjadi karena defisiensi
pembentukan surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat
yang penting dalam pangembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang
terdiri dari protein, karbohidrat dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah
lesitin dan mulai terbentuk pada kehamilan 22 24 minggu dan berjumlah
lengkap dan mulai berfungsi normal pada minggu ke-35 kehamilan.
Defisiensi Surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk
mempertahankan stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir
ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif
intratoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat.
Pada aspirasi mekonium terjadi hipoksia intrauterin akan mengakibatkan janin
mengalami gasping dalam uterus, selain itu mekonium akan dilepaskan dan
bercampur dengan cairan amnion, cairan amnion yang mengandung mekonium
tersebut akan masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Ketika bayi lahir akan
menderita gangguan pernafasan karena melekatnya mekonium dalam saluran
pernafasan.
Tanda klinis sindrom gawat nafas :
Pernafasan cepat
Sianosis perioral
Merintih sewaktu ekspirasi
Retraksi substernal dan interkostal

d. Hipoglikemia.
Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa
hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% pada bayi matur. Kecepatan glukosa
yang diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya
hubungan plasenta dan janin yang menyebabkan terhentinya pemberian glukosa.
Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-60 mg/dL selama
72 jam pertama, sedangkan bayi berat badan lahir rendah dalam kadar 40 mg/dL.
Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia
terjadi bila kadar gula darah 20 mg/dL.
Tanda klinis hipoglikemia :

 Gemetar

Kelumpuhan atau letargi

Sianosis

Kesulitan minum

Apatis

Terdapat gerakan putar mata

Kejang

Keringat dingin

Apnea Intermiten

Hipotermia

Tangisan lemah atau melengking

Gagal jantung dan henti jantung

Hipoglikemia pada neonatus terjadi bila gula darah < 47 mg/dl, Pada hipoglikemia
berat didapatkan hasil gula darah < 25 mg/dl, dan hipoglikemia ringan/sedang jika
kadar gula darah >25 - <47 mg/dl.
e

Perdarahan Intrakranial
Pembuluh darah pada bayi prematur masih sangat rapuh dan mudah pecah,

sehingga perdarahan intrakranial dapat terjadi karena trauma lahir,

diseminated

intravascular coagulopathy atau trombositopenia idiopatik. Matriks germinal epidimal

yang kaya pembuluh darah merupakan wilayah yang sangat rentan terhadap
perdarahan selama minggu pertama kehidupan.
Tanda klinis perdarahan intrakranial :
Kegagalan

umum

untuk

bergerak

normal

Muntah yang kuat

Tonus otot menurun

Refleks moro menurun atau tidak ada

Tangisan bernada tinggi dan tajam

Letargi

Kejang

Pucat dan sianosis

Fontanela

Apnea

mayor

tegang

dan

cembung

Kegagalan menetek dengan baik

e. Hiperbilirubinemia
Terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, dimana terjadi kekurangan enzim
glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk
belum sempurna, dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin
dari jaringan ke hepar berkurang. Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10
mg/dL. Jika terjadi hiperbilirubinemia pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi
dapat menjadi kern ikterus yang akan menimbulkan gejala yang permanen.
Tanda klinis hiperbilirubinemia :

 Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstremitas berwarna
kuning
Letargi
Kemampuan mengisap menurun
Kejang
Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi atau dapat dianggap sebagai
hiperbilirubinemia adalah :
-

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.

Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam.

Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan
12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.

Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim

G6PD dan sepsis).

Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang dari
36

minggu,

asfiksia,

hipoksia,

sindrom

gangguan

pernafasan,

infeksi

hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

f. Lebih rentan terhadap infeksi :
Bayi prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluller
masih kurang, sehingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu pada kulit dan
selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti pada bayi cukup bulan.
Sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya kerusakan integritas kulit,
terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu yang lama.
Defisit in uteri mengakibatkan gawat janin, dan dalam arti luas gawat janin dibagi
menjadi 3 golongan, yaitu :
1. Gawat Janin Akut, defisit mengakibatkan gawat perinatal tetapi tidak
mengakibatkan retardasi pertumbuhan dan pelisutan (wasting).
2. Gawat Janin Subakut, bila defisit tersebut menunjukkan tanda pelisutan (wasting)
tetapi tidak mengakibatkan retardasi pertumbuhan.
3. Gawat Janin Kronik, bila bayi jelas menunjukkan retardasi pertumbuhan.

2.6
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Bayi Berat Lahir Rendah (1,3)
Bayi berat bayi lahir rendah biasanya tampak haus dan harus diberikan
makanan dini (early feeding), hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya
hipoglikemia, kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam.
Frekuensi pernafasan terutama dalam 24 jam pertama harus selalu diawasi untuk
mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernafasan
idiopatik, sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan lahir dan bila frekuensi
lebih dari 60 x/menit dibuat foto thoraks.
Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan
terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu.
Temperatur harus diperbaiki, jangan sampai kedinginan karena mudah terjadi
hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih
besar dan jaringan lemak subkutan kurang.
Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan, perkembangan, dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar
uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan
bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin
dan zat besi.
a. Pengaturan Suhu
Untuk mencegah hipotermi, diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk
bayi, bila dirawat dalam inkubator, maka suhunya unuk bayi dengan berat badan
kurang dari 2000 gram adalah 35 C dan untuk bayi dengan berat badan 2000-2500
gram adalah 34 C, agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60%. Saat ini telah digunakan inkubator
yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor, yang ditempelkan pada kulit bayi.
Kelembaban yang tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan,
suhu inkubator dapat diturunkan 1 C per minggu untuk bayi dengan berat badan
2000 gram dan secara berangsur-angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi
dengan suhu lingkungan 27 C - 29 C.

Bila inkubator tidak ada, pemanasan dilakukan dengan membungkus bayi dan
meletakkan botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu pijar atau
petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh
bayi sekitar 36,5C-37,5C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang
diselimuti pada bayi di dalam inkubator, alat ini berguna untuk mengurangi
kehilangan panas karena radiasi.
b. Nutrisi Enteral
Pada bayi prematur reflek isap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas
lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang,
disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari) agar
berat badan bertambah baik.
Pemberian nutrisi enteral dimulai pada bayi dengan berat lebih dari 1500
gram, dan masa gestasi lebih dari 32 minggu serta tidak terdapat distres dimulai saat
berumur 2-4 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada
bayi lebih kecil, walaupun tidak distress, jangan diberikan nutrisi enteral selama 1224 jam pertama, lebih baik diberikan infus larutan glukosa 5-10 % sejak lahir dan
diobservasi, bila keadaan bayi stabil maka pemberian nutrisi enteral dapat dimulai.
Syarat lain untuk memulai nutrisi enteral adalah keluarnya mekonium, yang
menunjukkan adanya kontinuitas dan motilitas traktus gastrointestinal.
Masalah yang sering menghambat pemberian nutrisi enteral adalah sindrom
distress pernafasan, sindrom aspirasi, pneumonia, apnea karena prematuritas dan
gagal jantung akibat duktus arteriosus paten
Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan pengisapan cairan
lambung, hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esofagus dan mencegah
muntah. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu
pada ibunya, bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air
susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama, dalam hal ini bayi diberi
minum melalui sonde lambung (orogastric-intubation).
Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada anaknya, bila daya isap cukup baik,
maka pemberian air susu ibu diteruskan. Adakalanya daya isap bayi kecil ini lebih
baik dengan dot dibandingkan dengan puting susu ibu, pada keadaan ini air susu ibu
dipompa dan diberikan melalui botol, cara pemberian melalui susu botol adalah

dengan frekuansi pemberian yang lebih sering dalam jumlah susu yang sedikit.
Frekuensi pemberian minum makin berkurang dengan bertambahnya berat bayi,
jumlah cairan yang diberikan pertama kali adalah 1-5 ml/jam dan jumlahnya dapat
ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Penambahan susu tersebut tergantung
dari jumlah susu yang tertinggal pada pemberian minum sebelumnya, untuk
mencegah regurgitas (muntah) atau distensi abdomen. Banyaknya cairan yang
diberikan adalah 60 ml/kg/hari, dan setiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg/hari pada
akhir minggu kedua.
Bila air susu ibu tidak ada, susunya dapat diganti dengan susu buatan yang
mengandung lemak yang mudah dicerna bayi (middle chain triglycerides) dan
mengandung 20 kalori per 30 ml air atu sekurang-kurangnya bayi mendapat 110
kal/kg berat badan perhari.
Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter (polietilen)
yang dapat tinggal di lambung selama 4-5 hari tanpa iritasi, kateter no. 8 untuk bayi
kurang dari 1500 gram dan no.10 untuk bayi diatas 1500 gram. Kateter yang telah
dimasukkan ke dalam lambung dihubungkan dengan botol infus yang berisi susu yang
digantungkan setinggi 1 meter dari atas bayi, susu diberikan dengan tetes yang teratur
sebanyak 60 ml/kg berat badan sehari, dan tiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg berat
badan pada akhir minggu kedua. Bila daya isap dan menelan mulai baik, kateter
secara berangsur-angsur dapat diganti dengan pipet, sendok atau botol dengan dot.
c. Kebutuhan Cairan
Kehilangan air insensible secara tidak langsung terkait dengan umur
kehamilan, keadaan lingkungan, dan status penyakit, bayi preterm yang amat imatur
(<1000 gram) memerlukan sebanyak 2-3 mL/kg/jam. Bayi yang premature akan
kehilangan cairan insisible sebesar 0,6 0,7 ml/kgBB/jam, bila dirawat dalam
incubator. Jumlah cairan yang dianjurkan pada neonatus yang memerlukan susu botol
atau cairan intravena adalah

60-70 mL/kgBB pada hari pertama dan dinaikkan

sampai 100-120 mL/kgBB pada hari ke-2 dan ke-3, dan pada hari ke 4-5 mencapai
150 ml/kgBB, selanjutnya dapat mencapai 160 - 180ml/kgBB/hari.
Bayi lebih prematur dan kecil dimulai dengan 70-100 mL/kgBB pada hari pertama
dan dilanjutkan sampai 150 mL/kgBB atau lebih pada hari ke-3 dan ke-4.
Penimbangan badan setiap hari, pengeluaran urin, pemeriksaan fisik harus dipantau
secara cermat untuk mendeteksi adanya kelainan status hidrasi.

d. Nutrisi Parenteral Total

Bila pemberian makanan oral untuk masa waktu yang lama tidak
memungkinkan, makanan intravena total dapat memberikan cairan yang cukup,
kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk mempertahankan pertumbuhan pada
bayi BBLR.
Tujuan dari pemberian nutrisi parenteral adalah memasukkan kalori nonprotein yang
cukup, sehingga memungkinkan bayi menggunakan sebagian terbesar proteinnya
untuk pertumbuhan. Infus harus mengandung asam amino sintetik 2,5-3 g/dL dan
glukosa hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dL sebagai tambahan disamping
kuantitas elektrolit, mineral, dan vitamin yang cukup.
Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kgBB/24 jam glukosa dan menambah
sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kgBB/24 jam, bila hanya glukosa saja yang
digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kgBB/24 jam.
Jika yang digunakan vena perifer, dianjurkan untuk mempertahankan kadar glukosa
dibawah 12,5 g/dL. Emulsi lemak intravena seperti 20% intralipid (2,2 kkal/mL)
dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata, sehingga
dapat mengurangi akan kebutuhan infus dengan kadar glukosa yang lebih tinggi,
melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya mencegah perkembangan defisiensi
asam lemak essensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5 g/kgBB/24 jam dan
selanjutnya diberikan sampai 3 g/kgBB/24 jam.
Komplikasi makanan intravena terkait dengan kateter, sepsis adalah masalah
yang paling penting pada infus vena sentral dan dapat diminimalkan dengan
perawatan keteter yang cermat dan prefarat infus aseptic.
Komplikasi metabolic meliputi hiperglikemia yang berasal dari kadar glukosa infus
yang tinggi, yang dapat menyebabkan diuresis osmotic dan dehidrasi,
azotemia, hipoglikemia, hiperlipidemia, hipoksemia.
e. Infeksi
Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh karena
daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup membentuk
antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh
karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal,

yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan makanan, mencegah

terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan petugas lain.
Pemberian Nutrisi pada BBLR;
Bayi dengan BBLR sering mengalami masalah pada nutrisi karena fungsi
saluran pencernaan yang belum sempurna, seperti reflex hisap yang kurang, motilitas
usus lambat sehingga bayi mudah kembung, volume gaster yang kecil sehingga bayi
mudah muntah, dan defisiensi enzim. Penyakit lain seperti asfiksia, infeksi, dan sesak
nafas juga sering menyertai. Hal ini membuat masukan oral menjadi sulit dan
tertunda.
Pemberian nutrisi pada bayi BBLR yang sehat sebaiknya dilakukan sesegera
mungkin dengan cara IMD (Inisiasi Menyusu Dini). Sedangkan pada bayi BBLR
yang sakit, sebagian besar dapat mengatasi penyakitnya sendiri dengan cepat,
sehingga hanya memerlukan cairan, elektrolit, dan glukosa. Pemberian kolostrum
sebagai minum pertama sangat dianjurkan.
Keperluan Cairan dan Elektrolit BBLR Berat 1500-2500 g
Jumlah cairan

Sodium

Potassium

Kalsium

(cc/kg/hari)

(mEq/kg/hari)

(mEq/kg/hari)

elemental

0
1-2
2-4

(mg/kg/hari)
45
45
45

Hari ke 1
Hari ke 2
Hari ke 3-

60 D10 W
90-110 D10W
120-150

14

D10W

0
2-3
2-4

Cara menilai kecukupan cairan dan elektrolit:

1. Secara klinis: edematous atau dehidrasi
2. Berat badan
3. Jumlah urin (2-3 ml/kg/hari), warna urin, berat jenis (1.005-1.010)
4. Elektrolit Na 135-145 mEq/l, K: 3.5-5 mEq/l
5. Bila mendapat fototerapi, jumlah cairan + 20%
Pemberian nutrisi parenteral dipertimbangkan bila sampai hari ketiga bayi
masih memerlukan puasa. Garis besar program nutrisi parenteral adalah:
1. Keperluan cairan dan elektrolit. Keperluan cairan setelah hari ketiga: 120-150
cc/kg.
2. Keperluan kalori dan glukosa. Kalori: 90-100 kkal/kg.

3. Keperluan protein dan lemak.

4. Tambahan vitamin/ mineral/ trace element.
Bayi dapat mulai diberikan minum bila keadaannya sudah stabil, yaitu:
1. Kontrol suhu baik
2. Sesak nafas/ retraksi berkurang
3. Keperluan O2 berkurang
4. Frekuensi denyut jantung baik, ekstremitas hangat
5. Bising usus cukup
6. Menunjukkan tanda-tanda lapar
Masalah ASI pada BBLR Kurang Bulan
Masalah yang sering muncul dikarenakan reflex hisap dan menelan yang
belum kuat, sehingga rangsangan pada puting lemah. Hal ini berakibat pada
pengosongan payudara yang terhambat, produksi ASI menjadi menurun dan lamakelamaan menjadi habis.
Masalah ini dapat diatasi dengan pemberian Penguat ASI (HMF: Human Milk
Fortifier). HMF berisi protein, elektrolit, dan mineral. HMF dapat ditambahkan pada
ASI peras pada bayi < 1500 g setelah bisa minum > 100 ml/kg. HMF diberikan
sampai dengan berat 1800-2000 g. Bila tidak terdapat HMR atau ASI peras ibu
kurang, dapat diberikan susu formula yang dimulai dengan pengenceran setengah.
Komposisi Berbagai Susu
Susu

ASI

ASI

ASI

Formula

Formula

Sapi

Matur

Prematur

Prematur

BBLR

Biasa

+
Energy /

67

70

67

Fortifier
74

80

66

100 ml
Karbohidr

4.6

8.5

6.9

at
Lemak
Protein
Natrium
Kalium
Calcium
Phosphor

3.9
3.4
22
39
30
30

4.2
1.3
7
15
9
5

4
1.8-2.4
22
18
6
5

4
3.7
31
27
38

4.4
2.2
13-20
18
18-27
11-17

3.6
1.5
8
17
12-20
12-18

 Memulangkan Bayi
Sebelum pulang bayi harus sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan
botol maupun dengan puting susu ibunya, selain itu kenaikan berat badan berkisar
antara 10-30 g/hari dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa.bayi harus tidak
menderita apneu atau bradikardi, dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang
diberikan melalui pembuluh darah Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat
badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah diatasi.
Selanjutnya bayi harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan
perkembangannya, serta menemukan kelainan yang mungkin baru timbul.
Perawatan di Rumah
Ibu bayi diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan,
merawat tali pusat, memberi ASI/PASI, mengganti popok, dan tidak lupa untuk
memberi tahukan agar tetap kontrol ke balai kesehatan terdekat.
2.6

PROGNOSIS (1,3,7)
Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi

(makin muda masa gestasi, makin rendah berat bayi makin tinggi angka kematian),
asfiksia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intraventrikuler, infeksi gangguan
metabolik (asidosis, hipoglikemia, hiperbilirubinemia). Asfiksia sendiri merupakan
komplikasi yang paling serius dari bayi berat lahir rendah, bila tidak segera diatasi
maka prognosis neonatus menjadi buruk.
Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan
perawatan pada saat kehamilan, persalinan, post natal (pengaturan suhu lingkungan,
resusitasi, makanan).

BAB 3
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama

: Bayi D.N

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur

: 0 Hari

Tanggal Lahir : 26 April 2016 (12:50)

Nama orang tua: Tn.M Rosyid & Ibu Dwi Ningsih
Usia

: 23th/ 23th

Pekerjaan

: karyawan swasta/ IRT

Alamat

: Ds. Kuasen- menganto, Mojowarno Jombang

II. Keluhan Utama :

Lahir tanpa tangis

III. Riwayat Penyakit Sekarang :

Bayi lahir di ruang bersalin RSU mataram dengan keluhan lahir tanpa
menangis dan belum cukup bulan. Bayi masuk NICU dengan tangis merintih, napas
tidak adekuat, tampak retraksi dinding dada ringan, tidak terlihat biru pada bibir &
ekstremitas. Setelah di suction, banyak cairan ketuban yang keluar.
Bayi dilahirkan normal dengan indikasi ketuban pecah dini. Sebelum 12 jam
setelah ketuban pecah, timbul kontraksi adekuat hingga timbulnya persalinan.
IV. Riwayat Kehamilan Ibu :
Ibu os mengaku ini adalah kehamilannya yang pertama. Ibu os biasa ANC di
puskesmas yang diperiksa oleh bidan. HPHT diakui oleh ibu os pada tanggal 07 april
2009. sebelum melahirkan, os mengalami riwayat keluar air yang banyak, jernih, dan
tidak bau, disertai dengan perut yang mules. Selama hamil, ibu os tidak pernah sakit
atau pun minum obat-obatan.
V. Riwayat Persalinan :
Bayi lahir spontan letak belakang kepala dengan indikasi ketuban pecah dini,
BBL 1390 gram. Apgar skor 5 7. tangis (-), sianosis (-).
VI. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: waspada

Ballard score

: 22 (32-33 minggu)

Score Down

: <4 tidak ada gawat napas

SpO2

: 100% (tanpa O2)

1. Tanda Tanda Vital :

Suhu

: 36,0 oC

DJJ

: 128 x/menit

Respirasi

: 50 x/menit

Tekanan Darah : Tidak dievaluasi

2. Menilai Pertumbuhan :

Berat Badan

: 2160 gram

Panjang Badan

: 38 cm

Lingkar Kepala

: 27 cm

3. Penampakan Umum :

Aktivitas

: menurun

Warna Kulit

: kemerahan

Cacat Bawaan Yang Tampak : (-)

4. Kepala
Bentuk kepala

: simetris, lonjong, lecet (-), ubun ubun besar terpisah, teraba

datar, sutura normal, craniosynostosis (-), molding (-), caput
sucendaneum (-), dan cephal hematom (-)

5. Leher
Rooting refleks (+), hematome pada m. SCM (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher
pendek (-).
6. Muka
o

Mata : katarak kongenital (-), SCB (-), conjunctivitis (-).

Hidung : atresia choana (-/-), napas cuping hidung (+/+), rhinore (-/-)

Mulut : palatoschizis (-), frenulum pendek (-), makroglossia (-).

Telinga :low set ears (-/-)

7. Thoraks
Inspeksi

: dinding dada simetris, retraksi dinding dada (+) subcostal.

Palpasi

: gerakan diding dada simetris

Perkusi

: sonor dikedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Penilaian pernapasan : napas teratur (+), tachypnea (-), stridor (-), tarikan dinding
dada (+/+) subcostal, sianosis (+).
8. Jantung
S1S2 tunggal regular, mur mur (-), gallop (-).
9. Abdomen
Inspeksi

: distensi (-), organomegali (-), kelainan congenital (-)

Auskultasi : bising usus Normal

Palpasi

: massa (-), supel (+), hepar-lien tidak teraba.

Perkusi

: timpani (+) diseluruh lapang abdomen

10. umbilicus

Tampak basah dan mulai mongering, warna kuning kehijauan (-), edema (-),
kemerahan (-) pada pangkal umbilicus.
11. Genitalia
Normal. Hipospadia (-), epispadia (-), hidrokel (-), rugae testis (+) halus.
12. Anus dan rektum
Anus (+), mekoninum (+) 24 jam pertama.
13. Ekstremitas
Normal. Syndactyli (-), polidactyli (-), talipes equinovarus (-/-)
14. Tulang belakang, pinggul dan system syaraf dalam batas normal
VIII. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap 10 Nopember 2009:

Hemoglobin

: 16,6 gr%

Leukosit

: 23.900/mm3

Trombosit

: 217.000/mm3

Hematokrit

: 53,1 %

GDS

: 162 mg%

IX. Diagnosis Kerja

BBLR dengan kehamilan preterm + prematuritas murni
Infection Neonatorum

X. Rencana Terapi
Termoregulasi 36.5-37.5C (inkubator)
Sementara puasa, ogt hari kedua mulai minum susu ASI per sonde 20cc/kg/hr,
tiap hari ditingkatkan 10cc/kg
O2 CPAP
D10% 96cc/hari (60cc/Kg/Hari) dibulatkan 100cc/kg/hari (diturunkan bertahap
per hari hingga akhirnya dihentikan apabila bayi sudah tercukupi cairannya dr
minum/ ASI
Ampicilin 2x80mg

FOLLOW UP SOAP sesuai RS

Hari/ tgl
I
26/04/2016

S
Minum (+),
per sonde.
Aktifitas (+)
kurang.
Respon (+).

II
27/04/2016

Minum (+)
per sonde >>.
Aktifitas (+)
sedikit.
Menangis (+)
kuat.
Respon (+).
Minum (+)
>>
Aktifitas (+).
Respon (+).
Menangis
(+).

III
28/04/2016

IV
29/04/2016

V
30/04/2016

O
RR: 52 x/m
N: 120 x/m
SpO2: 99% (dgn
O2)
Retraksi
(+)
subcostal.
Sianosis (-)
BB: 1600 g
RR: 50 x/m
N: 130 x/m
SpO2: 100%
Retraksi
(+)
subcostal minimal.
BB: 1520 g

A
BBLR +
prematur
murni.

P
O2 1 l/m.
D10% 80cc/kg/hr
Cek DL

BBLR +
prematur
murni

O2 nasa 1 lpm
D10%110ml
A.Ped 25ml.
Inj.vicc sx 2x
125mg
Ogt ASI per
sonde 8x3ml
O2 nasal 0,8lpm
D10%100ml
A.Ped 30ml.
Lipid 5ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Ogt
ASI
per
sonde 8x5ml
O2 nasal 0,6 lpm
D10%100ml
A.Ped 40ml.
Lipid 5ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Ogt
ASI
per
sonde 8x7ml
O2 nasallowflow
0,5lpm
F2 D10%100ml
A.Ped 50ml.
Lipid 5ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Ogt
ASI
per
sonde 8x7ml

RR: 52 x/m.
N: 140 x/m.
Retraksi
minimal.
BB: 1520 g.

BBLR +
premature
(-) murn

Minum (+)
>>
Aktifitas (+).
Respon (+).
Menangis (+).
BAB BAK

RR: 54 x/m.
N: 138 x/m.
Retraksi (-)
BB: 1535 g

BBLR +
premature
murn

Minum (+)
>>
Aktifitas (+).
Respon (+).
Menangis (+).
BAB BAK

RR: 50 x/m.
N: 136 x/m.
Retraksi (-)
BB: 1535 g

Infection
neonatorum

Infection
neonatorum

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum

VI
01/05/2016

VII
02/05/2016

03/05/2016

Minum (+)
>>
Aktifitas (+).
Respon (+).
Menangis (+).
BAB BAK

RR: 54 x/m.
N: 138 x/m.
Retraksi (-)
BB: 1548 g

Minum (+)
>>
Aktifitas (+).
Respon (+).
Menangis (+).
BAB BAK

RR: 60 x/m.
N: 128 x/m.
Retraksi (-) pch (-)
BB: 1548 g

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum

BAB, BAK, RR: 52 x/m.

Bayi kuning N: 126 x/m.
Ikterik(+)
BB: 1558g

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum
Ikterus
neonatorum

04/05/2016

Sesak (-)

RR: 52 x/m.
N: 126 x/m.
Ikterik (+)
BB: 1565g

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum
Ikterus
neonatorum

O2 nasallowflow
0,5 lpm
F2 D10%100ml
A.Ped 50ml.
Lipid 5ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Ogt
ASI
per
sonde 8x7ml
O2 nasal lowflow
0,3 lpm
F2
D12,5%1
65ml
A.A 60ml.
Lipid 15ml
Solufit 6ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Inj
aminofilin
loading
9mg,
lanjut 2x 4 mg
Ogt
ASI
per
sonde 4x 10cc, 4x
15cc
O2 nasal lowflow
0,3 lpm
F2 D12,5% 50ml
A.A 60ml.
Solufit 6ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Inj aminofilin 2x
4 mg
Ogt
ASI
per
sonde 4x 15cc, 4x
17,5cc
Foto terapi
F2 D12,5% 60ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Inj aminofilin 2x
4 mg
Ogt
ASI
per
sonde 3x 20cc, 3x
25cc, 3x 30cc
Foto terapi

05/05/2016

BAB
Kuning
berkurang

RR: 42 x/m.
N: 136 x/m.
Pch (-),Retraksi (-)
BB: 1565g

BBLR +
premature
murn
Infection
neonatorum
Ikterus
neonatorum

F2 D12,5% 60ml
Inj.vicc sx 2x
125mg
Inj aminofilin 2x
4 mg
Ogt
ASI
per
sonde 3x 20cc, 3x
25cc, 3x 30cc

DAFTAR PUSTAKA
1.

Current : Pediatric Diagnosis and Treatment: Neonatal Intensive Care, page 22-30. Edition 15 Th
2001 Mc Graw Hill Companies.

2.

Avery Gordon B : Neonatologi, Pathology and Management Of The New Born, Page 182-200.
Second Edition.JB Lippincott Company Philadelphia1981.

3.

Rudolfs Fundamental Of Pediatric, Page 161-164 Mc Graw Hill Companies 2002.

4.

eMedicine-Neonatal Resuscitation 2001 : Articel by Robin L Bissinger,MSN,RNC,NNP

5.

Lara Mother Health Care Center : Asphyxia Neonatorum

6.

Behrman, Kliegman : Nelson Essential Of Pediatric-Delivery Room Care, Page 160-166, 204-206.
W.B Saunders Company 1990.

7.

CorbertAnthony,M.D : Disorders Of The Respiratory Tract In Children, Page 268-273. W.B

Saunders Company1983

8.

Wood David and Malan Atties : Notes On The Newborn Infant Fifth Edition.1996.

9.

Markum A.H. Prematuritas dan Retardasi Pertumbuhan Intrauterine. Dalam:

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, jilid I, cet.3, Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 1996; 221-36

10.

Surasmi A., Handayani S., Nurkusuma H. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir
Rendah. Dalam: Perawatan Bayi Resiko Tinggi, cet. 1. Jakarta: EGC, 2003; 30-56

11.

Nelson. Bayi Dengan Berat Badan Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak,
Ed. 15, Vol. 1, Jakarta: EGC, 1996; 562-72

12.

Budjang R.F. Bayi Dengan Berat Lahir Rendah. Dalam: Ilmu Kebidanan, Ed. 3,
cet. 5, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 1999; 771-84

13.

Ananth C.V., Kramer M.S., Demissie K. Small-for-Gestasional Age Birth

Among Balck and White Women: Temporal Trends in the United States. In:
Research and Practice, Vol. 93. No. 4, American Public Health Association, April
2003; Journal on 13 January 2005http://www.ajph.org/cgi/content/full/93/4/577

14.

I.D.A.I. Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah, artikel tanggal 13 Januari 2005.
Dalam: http://www.idai.or.id/web/topik/detil.asp?IDTopics=71