3

BAB II
PEMBAHASAN

A. Anatomi Thoraks2
Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu di bagian belakang pada
vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Iga ke 8, 9, 10 menempel pada
costae 7. Iga ke 11 dan 12 mengambang pada otot-otot vertebrae thorakalis.
Dinding dada terdiri dari tulang vertebrae thorakalis 1 sampai 12 costae dan 1
sternum, cartilago costae dan otot.
Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk
kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di
anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari
6 iga memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh
berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum.

1. Dinding Thoraks
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding
dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula,
dan scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta
pembuluh darah terutama pembuluh darah intercostalis dan torakalis interna.
Dinding thoraks tersusun dari kutis, subkutis, glandula mammae (pada
wanita), fascia, otot, dan pleura (parietalis dan viseralis). Otot dada terdiri dari m.

pektoralis mayor, m. pektoralis minor, m. intercostalis eksternus, costae, m.

intercostalis internus, m. intercostalis intima, dan m. transverses thorakalis.

Gambar 1. Anatomi Thoraks

a.

Costae
Costae berdasarkan perlengketannya dengan sternum dibagi menjadi:
1. Costae vera costae 1-7 melekat langsung pada sternum
2. Costae spuria costae 8-10 menempel pada costae 7
3. Costae fluktuantes costae 11 dan 12 tidak menempel pada sternum

b.

Otot-otot dinding thoraks

Otot-otot ekstrinsik dinding dada terdiri dari:
1. m. pektoralis mayor dan minor (superfisial)
2. m. seratus anterior
3. m. trapezius
4. m. latissimus dorsi

5. m. rhomboideus mayor dan minor

Otot-otot intrinsik dinding dada terdiri dari:
1. m. intercostalis internus
2. m. intercostalis eksternus
Semua di inervasi oleh n. intercostalis kecuali m. pektoralis mayor dan
minor. Vaskularisasi oleh r. intercostalis anterior cabang arteri mamaria interna
dan r. intercostalis posterior cabang a. intercostalis superior dan aorta
thorakalis.
Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama
dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan
muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding
posterior toraks. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk
lipatan/plika aksilaris posterior.

Gambar 2. Otot-otot Dinding Thoraks

Gambar 3. Otot-otot Ekstrinsik Dinding Thoraks

2. Rongga Thoraks
Rongga thoraks mempunyai 2 pintu masuk yaitu:
1. Pintu masuk atas/ apertura thorakalis superior
Lateral

: Cartilago costae dan costae 1

Anterior

: Manubrium sterni

Poterior

: Corpus vertebrae thorakalis

2. Pintu masuk bawah/ apertura thorakalis inferior

Anterior

: Cartilago costae 7-10 dan xiphisternalis joint

Posterior

: Vertebae thorakalis 5-12 dan costae, ditutupi oleh struktur

fibromuskular dikenal sebagai diafragma.

a. Isi rongga thoraks

Rongga thoraks berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan
berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada.
Rongga dada dibagi menjadi kompartemen:
1. Sebelah kanan adalah hemithoraks dekstra
2. Sebelah kiri adalah hemithoraks sinistra
3. Tengah adalah mediastinum

b. Rongga mediastinum
Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi:
1. Mediastinum superior, batasnya:
Superior : Bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.
Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4
Lateral : Pleura mediastinalis
Anterior : Manubrium sterni
Posterior : Corpus Vth1 4
2. Mediastinum inferior terdiri dari:
a. Mediastinum anterior, batasnya:
Anterior

: Sternum (tulang dada)

Posterior

: Pericardium (selaput jantung)

Lateral

: Pleura mediastinalis

Superior

: Plane of sternal angle

Inferior

: Diafragma

b. Mediastinum medius, batasnya:

Anterior

: Pericardium

Posterior

; Pericardium

Lateral

: Pleura mediastinalis

Superior

: Plane of sternal angle

Inferior

: Diafragma

c. Mediastinum Posterior, batasnya:

Anterior

: Pericardium

Posterior

: Corpus VTh 5 12

Lateral

: Pleura mediastinalis

Superior

: Plane of sternal angle

Inferior

: Diafragma

Gambar 4. Rongga Mediastinum

3. Pleura
Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru-paru,
yang merupakan membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan
limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal
kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya
vertikal, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama
dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma.
Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan
ekspansi paru-paru normal, hanya ruang potensial yang ada.
Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru.
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.
Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong
tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi
sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.

B. Fisiologi3
Thorax berfungsi sebagai:
1.) Fungsi respirasi, proses inspirasi dan ekspirasi.
2.) Untuk melindungi organ-organ yang berada di dalam rongga thorax.
Fungsi dari pernafasan adalah
1.) Ventilasi memasukkan/ mengeluarkan udara melalui jalan nafas ke dalam
dengan cara inspirasi dan ekspirasi.

10

2.) Distribusi mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh system jalan nafas
samapi alveoli.
3.) Difusi O2 dan CO2 bertukar melalui membran semipermeabel pada dinding
alveoli (pertukaran gas).
4.) Perfusi darah arterial dari kapiler menyebarkan O2 dan darah venous cukup
tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yag cukup untuk
menghidupi jaringan tubuh.
Proses inspirasi
Proses inspirasi dilakukan secara aktif. Diafragma menurun akibat
berkontraksi, sehingga meningkatkan dimensi vertikal rongga toraks. Kontraksi
otot-otot antar iga eksternal mengangkat iga-iga untuk memperbesar rongga
toraks dari depan ke belakang dan sisi ke sisi. Tekanan intra pleural saat inspirasi
sebesar 15 cm air.
Proses ekspirasi
Proses ekspirasi pasif, diafragma melemas sehingga mengurangi volume
rongga toraks dari ukuran inspirasi. Karena otot antariga ekstenal melemas,
sangkar iga yang semula terangkat, turun akibat gaya tarik bumi. Hal ini juga
mengurangi volume rongga toraks. Ekspirasi aktif, terjadi kontraksi otot-otot
abdomen yang meningkatkan tekanan intra-abdomen dan menimbulkan gaya
vertikal atas pada diafragma. Hal ini semakin mengurangi dimensi vertikal rongga
toraks lebih banyak dan kontraksi otot antar iga internal menurunkan ukuran
depan ke belakang dan sisi ke sisi dengan meratakan iga-iga. Tekanan intra pleural
saat ekspirasi sebesar 0 2 cm air.

11

Gambar 5. Otot-otot Pernafasan

C. Trauma Thoraks
Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman
dan tembakan. Cedera dada yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi
jalan nafas, hemotoraks besar, tamponade jantung, tension pneumotoraks, flail
chest, pneumotoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea bronkus. Semua

12

kelainan ini menyebabkan gawat dada atau thoraks akut, dalam arti diagnosis
harus ditegakkan secepat mungkin dan penanganan dilakukan segera untuk
mempertahankan pernafasan, ventilasi paru, dan perdarahan.4
Penyebab:
1. Trauma tembus
-

Luka tembak

Luka tikam/ tusuk

2. Trauma tumpul
-

Kecelakaan kendaraan bermotor

Jatuh

Pukulan pada dada

Klasifikasi:
1.

Trauma

tembus

pneumotoraks

terbuka,

hemotoraks,

trauma

tracheobronkial, contusio paru, ruptur diafragma, trauma mediastinal.

2.

Trauma tumpul tension pneumotoraks, trauma tracheobronkial, flail chest,

ruptur diafragma, trauma mediastinal, fraktur costae.

D. Flail Chest
1. Definisi
Fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih
garis fraktur. Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai
kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Ketidak-stabilan dinding dada
menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi.

13

Pada ekspirasi segmen akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk
kedalam.5

Gambar 6. Segmen Flail Chest

2. Etiologi
Penyebab flail chest adalah trauma tumpul yang keras yang signifikan
pada dinding dada. Bisa diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh
dari ketinggian, dan tindak kekerasan atau benturan dengan energi yang besar.
Pada pasien dengan kelainan yang mendasari sebelumnya seperti osteoporosis,
post sternektomi, dan multiple mieloma, dengan trauma pada dinding dada yang
ringan saja dapat juga terjadi flail chest. Penyebab segmen flail bisa terjadi oleh
karena trauma dinding dada bagian lateral, ataupun trauma terhadap dinding dada
bagian depan.6
Fraktur costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari
keduabelas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur,

14

hal ini disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi. Costae 4-9 paling
banyak mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki
pelindung yang sangat sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12
juga jarang mengalami fraktur oleh karena mobile.

3.

Patofisiologi7
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan,

samping ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan
menimbulkan trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada
dinding dada, maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa
pada tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi
apabila energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa
tersebut, seperti pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan
belakang, maka akan terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa,
dimana pada tempat tersebut merupakan bagian yang paling lemah.
Fraktur costa yang displace akan dapat mencederai jaringan sekitarnya
atau bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai
a.intercostalis, pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat
mengakibatkan timbulnya hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan
gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di
bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan

15

hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada
parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding
dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan
ekspirasi,
Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun
sebagai akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke
sisi paru yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan
menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan akan membuat pasien takut bernafas.
Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena
faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding dada. Disamping itu, hal ini
juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak mengikuti gerak nafas
ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan pada venous
return dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan penderita jatuh pada
kegagalan hemodinamik.
Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:
1. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak
memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru
ipsilateral selama fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi
pendelluft.
2. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru
di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.
3. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh adanya

16

peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga

pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.
4. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung.

.
Gambar 7. Gerakan Paradoksal pada Flail Chest

Gambar 8.Mekanisme Flail Chest

4. Anamnesis dan Pemeriksaan

17

a. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah
waktu kejadian, tempat kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan
penderita selama dalam perjalanan. Pada anamnesis didapatkan riwayat
trauma yang mengenai dinding dada.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
-

Pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien menahan dadanya dan

bernafas pendek.

Adanya tanda-tanda insufisiensi pernafasan berupa nafas cepat.

Pada regio thoraks dapat ditemukan:

Inspeksi
-

Jejas pada dada

Deformitas pada dinding dada

Ada bagian/ segmen dada yang tertinggal saat pergerakan nafas

(gerakan paradoksal: segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam
selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi)

Palpasi
-

Nyeri tekan

Krepitasi

Perkusi

18

Jika terjadi komplikasi berupa pneumotoraks didapatkan perkusi

hipersonor

Jika terjadi komplikasi berupa hematothoraks didapatkan perkusi

redup

Auskultasi
c.

Auskultasi dapat ditemukan bunyi nafas cepat dan dangkal.

Pemeriksaan penunjang

1. Foto rontgen
Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera
toraks lain. Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur
pada costa, maka pada daerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan
yang kuat selama 2-3 minggu. Dilakukan foto thoraks 2 arah
(PA/AP dan lateral).

Gambar 9. Gambaran Flail Chest pada Rontgen

19

2. Pemeriksaan lab
Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah
dengan penurunan PO2.

5. Diagnosis
Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru
terdiagnosis setelah timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks.
Hal ini dapat terjadi pada olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan
dapat mempertahankan posisi fragmen tulangnya. Diagnosis dapat ditegakkan
dengan ditemukan adanya:
-

Riwayat trauma (+)

Nyeri

Gerakan pernafasan abnormal

Krepitasi

Foto Rontgen terlihat adanya segmen costae yang patah

6. Penatalaksanaan
Terapi konservatif8
Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma,
dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai
diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan
secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen

20

arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi

timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.
-

Oksigenasi
Peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat.
Hipoventilasi akibat nyeri meningkatkan resiko terhadap
komplikasi

pernafasan,

peneumonia.

Berbagai

termasuk
intervensi

atelektasis
untuk

dan

memperbaiki

fungsi pernafasan dapat dilaksanakan termasuk batuk dan

panas

dalam,

mukolitik,

spirometrik,

bronkodilator,

drainase

pernafasan

dan

chapping,

tekanan

positif

intermiten (PTPI). Suksionendotrakeal dan nasotrakeal,

bronkoskopi terapeutik.
-

Ventilasi yang adekuat

Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat jika
status pernafasan terganggu biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan
AGD berkala. Freeland et al melaporkan flail chest dengan kontusio paru
sedang dan berat 75% memerluka ventilator. Flail chest tanpa kontusio
paru/kontusio ringan 48% perlu ventilator. Jadi adanya kontusio paru lebih
mengindikasikan perlunya ventilator. Tanda-tanda dan gejala-gejalanya
termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea.

Analgetik
Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat.
Control nyeri yang adekuat dapat meningkatkan ekspansi

21

paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.

Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau
analgesia

yang

dikontrol

pasien.

Analgetik

sistemik,

bagaimanapun tidak cukup kuat untuk menghilangkan

nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode lain
untuk menghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau
analgesia epidural.
-

Resusitasi cairan
Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena
harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila
ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif
terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang
lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.

Bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial

toilet.

Terapi Operatif
Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada
akan sangat menolong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip
traction atau dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah dengan
pembedahan.9
Tujuan untuk melakukan stabilisasi dnding dada pada flail chest adalah
untuk mengurangi waktu intubasi dengan memasang stabilisasi interna
terutama pasien yang gagal untuk weaning dan persistent chest wall deformity.

22

Juga pasien yang karena alasan lain mau dilakukan operasi. Beberapa teknik
bisa dipakai misalnya dengan kirschner wire dan wire suture, stapler,
steel.Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak
didapatkan lagi area "flail".9
Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:10
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks
masif, dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
5. Menghindari cacat permanen

7. Komplikasi10
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective
air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri.
Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada
daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari
dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara
keseluruhan