Referat

DAMPAK MEROKOK PADA HASIL OPERASI

Oleh:
Ridha Rana Atisatya, S.Ked

04054821618079

Retno Widyastuti, S.Ked

04054821618080

Ari Julian Saputra, S.Ked

04054821618100

Pembimbing:
dr. Rizal Zainal, SpAn. KMN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat
menyelesaikan referat berjudul Dampak Merokok pada Hasil Operasi. Penulis
mengucapkan terimakasih kepada dr. Rizal Zainal, SpAn. KMN selaku
pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian referat. Penulis juga
mengucapkan terimakasih kepada keluarga, teman-teman dan semua pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan referat.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan referat masih
banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan
kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan. Akhir kata, semoga referat ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca sekalian.

Palembang, Mei 2016

Penulis

DAMPAK MEROKOK PADA HASIL OPERASI

Dhruv Khullar, BA, Hohn Maa, MD, FACS
Merokok dapat meningkatkan risiko pasien untuk mengalami komplikasi
pembedahan. Sayangnya, hampir separuh dari ahli bedah tidak mengonseling
pasiennya untuk berhenti merokok sebelum menjalankan operasi. Studi
menunjukkan walaupun 75% perokok yang menjalani operasi ingin berhenti
merokok, hanya sekitar 5% yang berhenti merokok secara permanen pada waktu
operasi tersebut. Tujuan dari artikel ini adalah meningkatkan kepedulian ahli
bedah terhadap dampak buruk merokok pada hasil operasi dan pentingnya operasi
sebagai suatu kesempatan untuk membantu pasien agar dapat berhenti merokok.

Korban Merokok pada Perawatan Operasi dan Perlunya Dilakukan

Tindakan
Merokok merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas yang dapat
dicegah. Merokok berhubungan dengan sejumlah kondisi kronis seperti kanker,
penyakit arteri koroner, penyakit paru obstruktif kronik, penyakit serebrovaskular,
dan penyakit pembuluh darah perifer. Walaupun aksi pengendalian penggunaan
tembakau telah dilakukan, 44 juta warga Amerika tetap merokok dan 1 diantara 5
kematian di Amerika Serikat disebabkan oleh penggunaan tembakau. Anggaran
kesehatan yang dikeluarkan akibat penggunaan tembakau diperkirakan mencapai
$96 miliar.
Merokok aktif berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi
perioperatif kardiovaskular, pulmonar, dan penyembuhan luka, termasuk infeksi,
kerusakan anastomosis, reintubasi, dan gagal napas. Komplikasi ini menyebabkan
perawatan di rumah sakit lebih lama, angka masuk ICU yang lebih tinggi,
peningkatan kebutuhan operasi ulang, dan peningkatan biaya perawatan secara
keseluruhan.

Hal penting yang perlu diperhatikan adalah, walaupun singkat,

penghentian merokok pada waktu preoperatif dapat menurunkan risiko komplikasi
dan terdapat sejumlah intervensi efektif untuk membantu pasien berhenti
merokok. Studi menunjukkan bahwa 75% pasien perokok ingin berhenti merokok
dan tindakan operasi merupakan kesempatan penting untuk membantu mereka
berhenti merokok dalam jangka panjang.
Selain konsekuensi kesehatan, komplikasi operasi juga dihubungkan
dengan biaya finansial yang dikeluarkan. Keteribatan ahli bedah dalam usaha
penghentian merokok pada waktu perioperatif merupakan langkah kunci yang
dapat dilakukan. Dengan adanya kesempatan mengedukasi dan keuntungan
kesehatan jangka panjang yang dapat diperoleh pasien, ahli bedah sebaiknya
memanfaatkan operasi sebagai kesempatan untuk membantu pasien mereka agar
dapat menghentikan kebiasaan merokoknya, tanpa khawatir bahwa penghentian
merokok dalam jangka watu singkat pada waktu preoperatif dapat memperburuk
hasil operasi. Ahli bedah sebaiknya mengidentifikasi pasien yang merokok,
memfasilitasi akses intervensi penghentian merokok secara intensif, dan
mengusahakan agar pasiennya berhenti merokok sebelum operasi. Tujuan dari
artikel ini adalah menunjukkan dampak merokok pada hasil operasi dan
menunjukkan beberapa cara yang dapat dilakukan ahli bedah untuk menggunakan
operasi sebagai kesempatan kunci usaha penghentian merokok.

Ilmu Dasar: Bagimana Merokok Meningkatkan Komplikasi Perioperatif

Hampir seluruh produk tembakau dibuat dari spesies Nicotiana tabacum,
yang mengandung sekitar 4000 komponen kimia dan 55 diantaranya bersifat
karsinogenik. Asap rokok menyebabkan beberapa efek toksik, termasuk
diantaranya gangguan fungsi imun, pelepasan radikal bebas, kerusakan selular,
dan trombogenesis. Peningkatan risiko operasi pada pasien perokok dapat
disebabkan oleh penggunaan tembakau jangka panjang (seperti PPOK, penyakit

arteri koroner, dll) maupun efek toksik racun dari paparan tembakau jangka
pendek.

Vasokonstriksi, Trombogenesis, dan Penyembuhan Luka

Banyak perubahan yang terjadi pada fungsi selular karena adanya toksin
tembakau, dengan efek patofisiologis secara keseluruhan berupa hipoksia jaringan
dan

penyembuhan

luka

yang

terhambat.

Asap

rokok

dapat

merusak

mikrovaskulatur karena jejas dan lepasnya sel endotel dari lumen pembuluh
darah. Hilangan proteksi endotel ini akan menyebabkan peningkatan aktivasi
platelet, diikuti oleh penurunan antikoagulasi dan aktivitas antispasmodik karena
berkurangnya kadar endothelial-derived relaxing factors.
Hipoksia jaringan yang terjadi dapat dieksaserbasi oleh nikotin dan karbon
monoksida. Nikotin, zat adiktif utama dalam rokok, diserap dalam beberapa detik
ke seluruh tubuh. Nikotin dapat menyebabkan vasokonstriksi dan trombogenesis
dengan cara menstimulasi pelepasan katekolamin dari medula adrenal, kemudian
meningkatkan aktivitas tromboksan A2, dan mengganggu produksi prostaglandin
I2sebuah vasodilator dan inhibitor agregrasi platelet.
Karbon monoksida, produk toksik lainnya pada tembakau, berikatan
dengan hemoglobin sehingga dapat menurunkan kapasitas transportasi oksigen
darah. Kondisi hipoksia ini menstimulasi eritropoeisis dan agregrasi sel darah
merah, sehingga menyebabkan peningkatan viskositas darah dan trombogenisitas.
Penggunaan tembakau juga dapat menstimulasi respon stress yang dimediasi oleh
penigkatan aktivitas fibroblast yang akhirnya dapat menyebabkan penurunan
migrasi sel dan peningkatan adhesi sel. Hal ini dapat menyebabkan gangguan
deposisi jaringan ikat pada tempat operasi sehingga menyebabkan terhambatnya
penyembuhan luka.

Efek Kardiopulmoner
Efek akut dan kronik dari merokok menjadi faktor predisposisi pneumonia
dan gagal napas postoperative pada pasien perokok. Walaupun beberapa
komplikasi pulmoner diakibatkan oleh kebiasaan merokok yang kronis, risiko
perioperative ini juga meningkat pada perokok tanpa tanda dan gejala penyakit
kronis. Terdapat banyak mekanisme potensial yang mendasari terjadinya
peningkatan risiko ini. Merokok menstimulasi hiperplasia sel goblet dan
mengganggu fungsi siliar sehingga menyebabkan peningkatan retensi mukus.
Merokok juga mengganggu respon imun paru dengan cara meningkatkan
inflamasi jalan napas sehingga reaktivitas bronkial menjadi lebih tinggi, dan
mengganggu fungsi makrofag alveolar yang akhirnya berkontribusi terhadap
angka infeksi postoperatif yang lebih tinggi. Dalam studi terbaru, tikus yang
diinfeksi dengan Pseudomonas aureginosa dan diberi paparan asap rokok
menunjukkan clearance bakteri yang lebih lama dan peningkatan jumlah bacterial
jika dibandingkan dengan kelompok kontrol. Merokok dapat mengganggu respon
imun antibakteri host, membuat lingkungan yang rentan terhadap infeksi. Seiring
berjalannya waktu, toksin pada tembakau dapat menyebabkan kerusakan alveolar
dan menurunnya fungsi paru.
Toksin dalam rokok tembakau dapat berkontribusi secara kronik dan akut.
Merokok merupakan faktor risiko kardiometabolik. Merokok dapat menyebabkan
aterosklerosis dan mengganggu metabolisme lipid melalui peningkatan lipolisis,
resistensi insulin, dan lipotoksisitas jaringan. Namun, paparan rokok dalam jangka
pendek juga dapat memberikan risiko perioperatif karena adanya peningkatan
koagulabilitas, peningkatan tonus simpatis, dan penurunan kapasitas membawa
oksigen.

Bukti: Merokok Meningkatkan Risiko Komplikasi Operasi

Penelitian yang dikhususkan pada operasi menunjukkan bahwa merokok
pada periode perioperatif meningkatkan risiko kardiovaskular, pulmoner, dan

komplikasi penyembuhan luka serta tulang (Tabel 1). Perlu dicatat bahwa
kebanyakan dari data ini adalah retrospektif dan observasional; hanya sedikit
penelitian randomized controlled trial yang dilakukan untuk menilai hubungan
ini. Beberapa penelitian equivocal dan tidak dapat menemukan merokok sebagai
faktor risiko independen untuk operasi. Walaupun dengan keterbatasan ini,
mayoritas dari penelitian menunjukkan bahwa pasien sebaiknya disarankan untuk
berhenti merokok sebelum operasi untuk meminimalisasi risiko komplikasi dan
memaksimalkan keuntungan jangka panang.

Penelitian Cross-speciality yang Besar

Hubungan

antara

merokok

dan

komplikasi

perioperatif

telah

didokumentasikan pada banyak bidang operasi. Systematic review terbaru dari 12

penelitian kohort oleh Theadom dkk menemukan bahwa pasien yang tetap
merokok sebelum operasi mengalami lebih banyak komplikasi dibandingkan
pasien yang tidak merokok, dan juga bahwa penghentian merokok perioperatif
dalam jangka pendek dapat menurunkan risiko komplikasi ini. Dalam penelitian
kohort retrospektif berskala besar yang menelaah American College of Surgeons
National Surgical Quality Improvement Program, Turan dkk mencocokan 82.304
perokok dengan 82.304 orang yang belum pernah merokok sebagai kontrol.
Mereka menemukan bahwa perokok mengalami peningkatan dalam kisaran yang
luas pada kejadian yang tidak diinginkan setelah operasi, meliputi angka henti
jantung yang lebih tinggi, infark miokard, stroke, dan infeksi luka superfisial dan
dalam, sepsis, serta shock. Mereka juga menemukan bahwa perokok memiliki
risiko yang lebih tinggi untuk mengalami pneumonia, intubasi yang tidak di
rencanakan, dan ventilasi mekanik. Secara keseluruhan, perokok memiliki risiko
1,38 kali lebih besar dibandingkan orang yang tidak merokok untuk meninggal
setelah operasi.
Penelitian tersebut didukung oleh Hawn dkk dalam analisis terbaru dari
393.794 pasien dalam database Veterans Affairs Surgical Quality Improvement

Program. Mereka menemukan bahwa, walaupun lebih muda, perokok baru

mengalami peningkatan pada angka komplikasi respirasi dan infeksi pada tempat
operasi jika dibandingkan dengan mantan perokok dan yang tidak pernah
merokok. Mereka mencatat bahwa temuan ini terdapat pada seluruh kasus dengan
kategori kerumitan, waktu operasi, dan speliasitas operasi manapun.

Operasi Jantung
Merokok

telah

dikenal

sebagai

faktor

risiko

untuk

penyakit

kardiovaskular. Karena hal ini, pertimbangan agar perokok sebaiknya berhenti

merokok sebelum menjalani operasi jantung telah banyak didiskusikan. Ones dkk
baru-baru ini menemukan bahwa merokok meningkatkan angka infeksi,
komplikasi pulmoner, angka masuk ICU, dan mortalitas pasien rawat inap setelah
operasi jantung. Efek ini sangat menonjol pada orang tua. Setelah operasi bypass
graft arteri koroner, perokok juga membutuhkan suport ventilator yang lebih lama
dan memiliki angka infeksi luka sternal yang lebih tinggi serta kegagalan graft
vena yang lebih tinggi. Kegagalan graft vena merupakan indikasi utama untuk
reoperasi. Konsekuensi dari hal ini adalah mortalitas dua kali lipat lebih besar,
biaya dua kali lipat lebih besar, dan penurunan sebanyak 50% daam status
rehabilitasi postoperatif jika dibandingkan dengan prosedur awal.
Merokok juga memberikan dampak negatif untuk revaskularisasi koroner
perkutaneusalternatif operasi coronary artery by pass graft dengan invasi yang
lebih sedikit dan lebih murah. Hasdai dkk menemukan bahwa setelah
revaskularisasi, perokok mengalami peningkatan angka infark miokard dan
kematian, dan penghentian merokok sebelum atau sesudah prosedur dapat
memberikan efek jangka panjang yang menguntungkan. Penelitian lainnya
menemukan bahwa skor kualitas hidup 6 bulan dan 1 tahun setelah revaskularisasi
adalah 25% sampai 75% lebih rendah untuk perokok dibandingkan bukan
perokok. Hal yang perlu diperhatikan adalah, pasien yang berhenti merokok pada
saat akan menjalani operasi memiliki skor kualitas hidup hampir sama dengan

mereka yang bukan perokok, yang mendukung hipotesis bahwa merokok dapat
memperburuk penyembuhan postoperatif.

Tabel 1. Morbiditas utama periooperatif dihubungkan dengan merokok

Spesialis
Bedah umum

Komplikasi
Infeksi luka superfisial dan dalam, sepsis, kebocoran anastomosis, infark
miokard, pneumonia, intubasi dengan jangka waktu yang lebih lama,
stroke
Komplikasi pulmoner, infeksi luka sternal, kegagalan graft vena,
ventilator suport dengan jangka waktu yang lebih lama, masuk ICU
Peningkatan bekas luka dan asimetris, penyembuhan luka dengan waktu
yang lebih lama, penurunan skin flap survival, implant loss (rekonstruksi
payudara), menurunkan angka kesuksesan replantasi digital
(microsurgery)
Pneumonia, infeksi pada tempat operasi, gangguan penyembuhan tulang,
nyeri yang meningkat pada waktu postoperatf, stroke
Komplikasi pernapasan yang berhubungan dengan anestesi

Kardiologi
Bedah plastik

Ortopedi
Bedah anak
(dengan orang
perokok)

tua

Operasi Plastik
Operasi

plastik

kebanyakan

merupakan

prosedur

elektif

dan

kesuksesannya dinilai berdasarkan pada estetiknya. Perokok mengalami hasil

yang lebih buruk pada operasi plastik, akibat peningkatan infeksi luka, penurunan
ketahanan skin flap, dan angka kesuksesan yang rendah terhadap replantasi jari.
Sejumlah penelitian menemukan bahwa merokok meningkatkan risiko skin
sloughs setelah operasi face lift, dan penelitian lain menyatakan 74% yang
mengalami skin slough adalah pengguna tembakau. Dokter bedah yang
melakukan rekonstruksi payudara melaporkan bahwa perokok memiliki insidensi
lebih tinggi nekrosis skin flap, implat loss, skin loss, dan hernia setelah operasi
rekonstruksi.
Dokter bedah yang melakukan mikrosurgery melaporkan hasil yang buruk
pada perokok, karena penurunan aliran darah sekunder akibat paparan nikotin.
Penelitian menunjukkan bahwa bahkan hanya satu rokok sebelum prosedur dapat
menyebabkan penurunan 24% sampai 42% aliran darah ke tangan dan bertahan
hingga 1 jam.

Operasi Ortopedi
Dalam analisis retrospektif 33.336 pasien pada fasilitas Veterans Affair,
Singh dkk menemukan bahwa perokok yang menjalani total knee replacement
atau total hip replacement memiliki angka pneumonia, infeksi tempat operasi,
stroke, dan mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak pernah
merokok. Penelitian lainnya menunjukkan bahwa menghentikan merokok
sebelum operasi ortopedi serupa dengan memberikan antibiotik profilaksis.
Merokok juga memiliki dampak negatif untuk operasi dekompresif spinal,
dan penghentian merokok dihubungkan dengan perbaikan penyembuhan fusi
spinal. Sebuah penelitian menemukan bahwa 2 tahun setelah operasi dekompresi
lumbar, yang tidak merokok memiliki nyeri punggung dan kaki yang lebih sedikit,
kualitas hidup lebih tinggi, dan konsumsi analgesik yang lebih sedikit
dibandingkan dengan perokok. Pada pasien yang menjalani operasi dekompresi
servikal anterior, merokok ditemukan sebagai faktor tunggal paling penting
terhadap nyeri lengan post operatif.
Bedah Anak
Bukti terbaru menunjukkan bahwa anak yang terpapar rokok memiliki
risiko lebih besar terhadap komplikasi perioperatif.. Orang tua anak yang
menjalani operasi sebaiknya berhenti merokok, tetapi biasanya tidak berhasil.
Penghentian Merokok dan Waktu Mengedukasi yang Tepat
Momen yang dapat digunakan untuk mengedukasi pasien adalah pada saat
pasien menderita penyakit, dirawat di rumah sakit, dan kehamilan. Bukti kuat
menunjukkan bahwa pasien cenderung berhenti merokok setelah di rawat di
rumah sakit, terutama jika dirawat akibat penyakit yang berhubungan dengan
merokok, dengan angka pantangan terhadap rokok dalam satu tahun mencapai
50%.
Penjadwalan operasi elektif memiliki kekuatan tersendiri dalam upaya
menghentikan merokok. Dengan mengeksploitasi peran operasi sebagai momen

yang memberikan pelajaran, dokter bedah dapat menurunkan risiko komplikasi

yang berhubungan dengan merokok pada periode operatif.
Hambatan yang Ada
Setiap tahun, diperkirakan 10 juta perokok menjalani operasi di Amerika
Serikat. Walaupun operasi berpotensi untuk menghentikan merokok, dokter bedah
biasanya tidak mengkapitalisasi momen yang mengajarkan ini. Penelitian
menunjukkan bahwa hampir 25% pasien tetap merokok selama periode
preoperatif dan hampir setengah dokter bedah tidak secara rutin mengkonseling
pasien mereka untuk menghentikan merokok sebelum operasi. Banyak pasien
yang tidak di rujuk ke pelayanan penghentian merokok yang layak dan tidak
diberitahukan dengan baik tentang keuntungan penghentian merokok bahkan pada
waktu yang sementara yang dapat berpengaruh pada hasil operasi.
Berita baiknya adalah bahwa pasien yang menjalani operasi sangat
mempercayai dokter bedah. Penelitan menunjukkan bahwa bahkan dengan
konseling yang sangat singkat (< 3menit) dapat meningkatkan angka penghentian
merokok. Penanganan yang lebih sistematik oleh dokter bedah dapat memberikan
hasil yang lebih baik dalam penghentian merokok dan hasil operasi.
Bukti Penghentian Merokok pada hasil Operasi
Penghentian merokok dapat mengurangi komplikasi perioperatif dan
memperbaiki hasil jangka panjang (Tabel 2), tetapi durasi pasti dari pantangan ini
masih belum jelas. Melihat waktu paruh nikotin dan karbon monoksida yang
relatif singkat, bahkan pada pantangan yang paling singkat sekalipun (jam sampai
hari)

mungkin

dapat

menguntungkan,

khususnya

untuk

komplikasi

kardiovaskular. Penelitian menunjukkan bahwa beberapa minggu hingga bulan

dari penghentian merokok dapat menurunkan risiko komplikasi pulmoner.

Tabel 2. Efek Penghentian Merokok pada Hasil operasi

Penulis
Utama
Kuri

Spesialis

Pasien (n)

Kepala dan leher

180

Durasi
(minggu)
>3

Chan

Mamoplasty

173

>4

Moller

Hip and knee

replacement

108 RCT

6-8

Lindstrom

Bedah
umum
dan ortopedi

102 RCT

<4

Hasil
Menurunkan angka gangguan
penyembuhan luka
Menurunkan lama penyembuhan
luka
Menurunkan
komplikasi
kardiovaskular, menurunkan lama
perawatan, dan operasi sekunder
berkurang
Penurunan
angka
komplikasi
secara keseluruhan

Banyak penelitian menemukan bahwa 4 sampai 8 minggu penghentian

merokok menurunkan komplikasi perioperatif dan kebutuhan untuk operasi ulang.
Beberapa peneliitian menunjukkan bahwa durasi yang singkat penghentian
merokok juga efektif. Sebagai contoh, Kuri dkk menemukan bahwa 3 minggu
penghentian merokok menurunkan komplikasi penyembuhan luka pada pasien
yang menjalani operasi rekonstruksi kepala dan leher. Mereka juga melaporkan
bahwa 1-3 minggu periode bebas rokok dapat menurunkan insidensi gangguan
penyembuhan luka. Penelitian terbaru lainnya menemukan bahwa pasien berhenti
merokok dalam 4 minggu sebelum menjalani mamoplasty mengalami penurunan
komplikasi penyembuhan luka.
Moller dkk dalam randomized controlled trial menemukan bahwa pasien
yang dalam 6 sampai 8 minggu berhenti merokok memiliki angka komplikasi
postoperatif setengah dari kelompok kontrol. Lindstrom dkk pada bedah umum
mendapatkan hasil serupa untuk pasien yang menjalani intervensi penghentian
merokok yang intensif selama 4 minggu sebelum dan sesudah operasi. Metaanalisis terbaru menemukan bahwa perokok memiliki insidensi komplikasi
penyembuhan yang lebih tinggi pada semua spesialis pembedahan, dan 4 minggu
penghentian merokok sebelum operasi menurunan infeksi tempat operasi.
Dengan

temuan-temuan

yang

disebutkan

diatas,

masih

terdapat

kekhawatiran bahwa penghentian merokok preoperatif dalam waktu singkat tetap

meningkatkan risiko komplikasi pulmoner, dan bahwa penghentian harus minimal
8 minggu sebelum operasi. Kekhawatiran ini berdasarkan asumsi bahwa

penghentian merokok dapat menurunkan reflex batuk dan meningkatkan produksi

sputum, sehinga menjadi predisposisi infeksi. Namun, meta analisis terbaru oleh
Myers dkk menemukan bahwa tidak terdapat petunjuk, baik dari penelitian
tunggal atau dari kombinasi penelitian, yang menyatakan bahwa berhenti merokok
segera sebelum operasi meningkatkan komplikasi postoperatif. Dokter bedah
dapat secara aman menyarankan penghentian merokok preoperatif pada saat
sebelum operasi.
Teknik untuk Meningkatkan Penghentian Merokok Perioperatif
Walaupun adanya keinginan untuk menghentikan konsumsi rokok,
kebanyakan perokok menemukan bahwa sangat sulit untuk melakukannya dan
membutuhkan banyak cara sebelum berhenti. Terdapat sejumlah intervensi efektif
dari penyedia pelayanan kesehatan dan dokter bedah yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan kesuksesan penghentian konsumsi rokok. Dokter bedah dapat
menggunakan 5A (Ask, Advise, Asess, Assit, Arrange), atau strategi Ask-AdviseRefer yang lebih sederhana untuk membuka dialog pada status merokok pasien,
dan merekomendasikan penggunaan telepon, konseling individu, atau konseling
kelompok saat dapat dilakukan. Intervensi ini menunjukkan hasil yang efektif
dalam membantu pasien mengembangkan rencana, mendapatkan dukungan sosial,
dan strategi pemecahan masalah.
Farmakoterapi juga memiliki peran penting dalam membantu pasien untuk
berhenti. Penggunaan obat yang meningkatkan angka pantangan dan penelitian
menunjukkan kombinasi dari konseling dan pengobatan lebih superior dibanding
hanya konseling atau pengobatan tunggal. Nikotinreplacement therapy (NRT)
merupakan alat penghenti merokok yang kuat dan dapat diberikan melalui
sejumlah cara pemberian diantaranya adalah permen karet, longeze, spray, dan
patch. Adanya efek kardiovaskular dari nikotin membuat beberapa kekhawatiran
tentang keamanan dari NRT pada pasien yang menjalani operasi. Namun, tidak
terdapat bukti yang menunjukkan bahwa kejadian yang tidak diinginkan NRT
berdampak pada hasil operasi dan ini harus dipertimbangkan apakah lebih baik

untuk

melanjutkan

merokok

selama

periode

perioperatif

dibandingkan

penggunaan NRT. Sebuah penelitian terbaru menemukan bahwa suplementasi

konseling dengan NRT meningkatkan kecenderungan penghentian 50% sampai
70% tanpa peningkatan komplikasi penyembuhan luka apapun. Review dari 11
penelitian randomized controlled trials menemukan bahwa 4 minggu intervensi
penghentian merokok dengan konseling individual plus NRT didapatkan
penurunan angka insidensi komplikasi perioperatif, dan lebih lanjut akan
meningkatkan kemungkinan pemanjangan waktu pantangan selama 12 bulan
kedepan. Menariknya, efek intevensi yang kurang intensif akan memunculkan
hasil yang tidak signifikan. Tersedia pilihan NRT yang dirangkum pada Tabel 3.
Dokter bedah harus menentukan agen mana yang digunakan berdasarkan pasien,
kebiasaan merokok, dan toleransi dari efek kejadian yang tidak diinginkan.
Varenicline dan bupropion merupakan agen tambahan yang menunjukkan
efektifitas, dan murah, tetapi pengobatan ini dapat digunakan dengan
kewasapadaan, peringatan FDA terbaru menekankan potensi untuk kejadian
kardiovaskular yang serius dan kejadian kesehatan mental.

Tabel 3. Pilihan nicotine replacement therapy untuk penghentikan merokok

Pilihan Terapi
Permen karet
Patch
Lozenge
Nasal spray
Inhaler

Dosis
2 mg dan 4 mg
7 kekuatan; 5,7,10,14, 15, 21,22 mg;
pelepasan 16 atau 24 jam
2 mg dan 4 mg; 1 lozenge setiap 1 sampai 2
jam saat bangun
0.5 mg per spray; 1 sampai 2 dosis setiap
jam, tidak melinihi 40 dosis per hari
4 mg per cartridge; 1 cartridge setiap 1
sampai 2 jam saat bangun; 6 sampai 16
catrdige per hari

Lama Pengobatan yang

Direkomendasikan
Sampai 12 minggu
6 sampai 10 minggu
Sampai 12 minggu
3 sampai 6 bulan
Sampai 6 bulan

DISKUSI
Dalam artikel ini, kami menelaah literatur yang ada pada dampak merokok
aktif pada hasil operasi. Temuan kami mengindikasikan bahwa merokok secara
substansial meningkatkan risiko jantung, respirasi, dan komplikasi septik setelah
operasi. Merokok juga dihubungkan dengan hasil operasi jangka panjang yang
inferior, penurunan kepuasan pasien, dan peningkatan biaya secara keseluruhan
terhadap sistem perawatan kesehatan. Hal yang perlu diperhatikan adalah
penghentian merokok dapat mengurangi dampak negative tersebut, sayangnya
operasi sebagai kesempatan yang penting untuk menginisiasi penghentian
merokok masih sangat kurang dimanfaatkan. Yang kami takutkan sebelumnya
adalah pengehentian merokok beberapa minggu sebelum operasi dapat
memperburuk hasil operasi. Nyatanya, penghentian merokok yang lebih dini
memberikan hasil yang lebih baik, namun penghentian merokok dapat dimulai
kapan saja sebelum dilakukannya operasi.
Di beberapa negara, perokok aktif tidak di tawarkan untuk operasi elektif.
Sebagai contoh, aturan National Health Service yang baru di Britania Raya
menyatakan semua perokok harus melakukan penghentian merokok beberapa
minggu sebelum operasi. Mungkin mandat yang serupa dapat dipertimbangkan di
negara ini. Prinsip kunci yang telah hilang dari reformasi kesehatan yang
diperdebatkan adalah responsibiltas dan akuntabilitas pasien untuk perilaku
personal yang menyebabkan penyakit dan disabilitas, dan peningkatan biaya
perawatan. Besarnya pengeluaran finansial terhadap komunitas perokok aktif
adalah substansial, dan memberikan sakit pada kesehatan ekonomi, negara kita
mungkin sekarang memiliki motivasi tambahan terhadap implementasi yang lebih
kuat untuk menurunkan penggunaan tembakau.
Data prospektif tambahan di akumulasikan pada dampak kejadian yang
tidak diinginkan akibat rokok pada hasil operasi, adanya kesempatan untuk
mengembangkan pembayaran terbaru dan mandat federal untuk menunrunkan
komplikasi operasi preoperatif. Tantangan pusat terhadap perkembangan usaha ini

adalah kurangnya metode yang tepat untuk dokter bedah agar dapat menyarankan
pasien yang perokok aktif untuk menghentikan merokok preoperatif (Tabel 4).
Kebanyakan intervensi tembakau memiliki angka kesuksesan dibawah 10%.
Usaha nasional melibatkan kumpulan profesional dokter bedah dan menekankan
adopsi yang lebih luas dan penggunaan strategi Ask-Advise-Refer dapat segera
dimulai.
Juga terdapat bukti tentang dampak alkohol dan ganja pada hasil operasi.
Penelitian menemukan bahwa komsumsi alkohol dapat meningkatkan risiko
kejadian postoperatif, diantaranya adalah infeksi, komplikasi kardiopulmoner, dan
perdarahan. Penggunaan ganja secara kronik telah dihubungkan dengan toleransi
terhadap agen anestesi, yang meningkatkan jumlah anestesi yang dibutuhkan
selama operasi. Namun, jumlah penggunaan ganja lebih rendah dibandingkan
perokok, beberapa pasien candu terhadap ganja dan pengguna biasanya merokok
dalam jumlah yang lebih sedikit dan tidak terlalu sering.
Telaah kami tentang literatur yang ada menunjukkan bahwa pemahaman
yang lebih dalam dan estimasi biaya ekonomi dari pemanjangan waktu perawatan,
masuk rumah sakit ulang, dan komplikasi setelah operasi dihubungkan dengan
perokok aktif. Terdapat kebutuhan dalam mengembangkan strategi efektif untuk
memberikan penghargaan pada dokter bedah yang sukses dalam menyarankan
pasien mereka untuk menghentikan merokok dan memberi insentif terhadap
dokter bedah yang melakukan konseling pada pasien utnuk menghentikan
merokok. Penalti untuk pekerjaan yang buruk yang dilakukan oleh dokter bedah
adalah penting.

Tabel 4. Hambatan intervensi penghentian merokok

Preoperatif
Diperkirakan 10 juta perokok menjalani operasi setiap tahun
Banyak dokter bedah meremehkan dampak penghentian merokok preoperatif dapat berpengaruh
pada hasil postoperatif, atau tidak peduli terhadap 5A
50% dokter bedah biasanya tidak mengkonseling pasiennya untuk menghentikan merokok
preoperatif.
Efektifitas dari terapi penghentian merokok berkisar dari 5%-30%
Penanganan kombinasi farmakologi dan psikososial lebih sukses dibandingkan terapi tunggal,
tetapi sangat menghabiskan banyak waktu
Kurang dari 5% perokok dapat menghentikan merokok tanpa asistensi
Tanggung jawab untuk memberikan konseling penghentian merokok preoperatif ada pada ahli
anestesi, ahli bedah, perawat, dan petugas kesehatan yang berperan periooperatif lainnya
Tidak semua penyedia pelayanan kesehatan peduli terhadap adanya pemeriksaan nikotin untuk
menyaring perokok aktif atau pengguna karbon monoksida breathalyzer untuk mengevaluasi
intensitan merokok
Penolakan oleh dokter bedah untuk mengoperasi pada perokok aktif dapat menyebabkan pasien
mencari perawatan di manapun dokter bedah yang mau melakukan operasi
Postoperatif
Program penghentian dapat menyebabkan pantangan merokok jangka pendek, tetapi angka
pengulangan dapat setinggi 90% pada 6 bulan
25% pasien yang menjalani operasi tetap merokok selama periode perioperatif
Terdapat penelitian randomized controlled trial yang memeriksa efek perioperatif intervensi
penghentian merokok.
Tidak semua rumah sakit di Amerika bebas asap rokok, dan beberapa kampus mengizinkan untuk
merokok
Melacak kejadian yang tidak diinginkan akibat rokok pada hasil operasi seperti pneumonia,
intubasi yang tidak direncanakan, infark miokard, infeksi luka, sepsis, syok, dan kematian sulit
didapatkan secara prospetif

KESIMPULAN
Salah satu waktu yang paling tepat untuk menyarankan perokok untuk
berhenti merokok adalah sebelum prosedur operasi atau setelah diagnosis dari
penyakit yang dihubungkan dengan merokok. Sudah saatnya bagi dokter bedah
agar dapat berasumsi mereka memiliki peran sebagai pemimpin dalam perubahan
konstruktif untuk meminimalisasikan dampak tembakau dalam keadaan
perioperatif di Amerika. Hubungan rekanan antara dokter bedah dan pembuat
kebijakan dapat secara dramatis memperbaiki hasil kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA
1.
Schroeder
SA.
Tobacco control in the
wake of the 1998
master
settlement
agreement. N Engl J
Med
2004;350:293
301.
2. Centers for Disease
Control and Prevention.
Smoking
attributable
mortality,
years
of
potential life lost, and
productivity
losses
United States, 2000
2004.
MMWR
Morb
Mortal
Wkly
Rep.
2008;57:12261228.
3. Morton H. Tobacco
smoking
and
pulmonary
complications
after
operation.
Lancet
1944;4:368370.
4. Tnnesen H. Surgery
and smoking at first
and second hand: time
to act. Anesthesiology
2011;115:1-3.
5. Fiore MC, Bailey WC,
Cohen SJ, et al. Treating
Tobacco
Use
and
Dependence.
Clinical
Practice
Guideline.
Rockville,
MD:
US
Department of Health
and Human Services
Public Health Service;
June 2000.
6. Warner DO. Tobacco
dependence in surgical
patients.
Curr
Opin
Anaesthesiol
2007;20:279283.
7.
Warner
DO.
Perioperative
abstinence
from
cigarettes:
physiological
and
clinical consequences.
Anesthesiology
2006;104: 356367.
8.
Shannon-Cain
J,
Webster SF, Cain BS.
Prevalence
of
and
reasons
for
preoperative
tobacco
use.
AANA
J
2002;70:3340.

9. Owen D, Bicknell C,
Hilton
C,
et
al.
Preoperative
smoking
cessation:
a
questionnaire study. Int
J
Clin
Pract
2007;61:20022004.
10. Dimick JB, Chen SL,
Taheri
PA,
et
al.
Hospital
costs
associated with surgical
complications: a report
from the private-sector
National
Surgical
Quality
Improvement
Program. J Am Coll Surg
2004;199:531537.
11. Hecht SS. Tobacco
smoke carcinogens and
lung cancer. J Natl
Cancer
Inst
1999;91:1194210.
12.
International
Agency for Research on
Cancer.Tobacco: AMajor
International
Hazard.
Lyon, IARC; 1986.
13. Krueger JK, Rohrich
RJ. Clearing the smoke:
the scientific rationale
for tobacco abstention
with plastic surgery.
Plast Reconstr
Surg
2001;108:10631073;
discussion 1074_1077.
14. KrupskiWC. The
peripheral
vascular
consequences
of
smoking. Ann Vasc Surg
1991;5:291304.
15. Lelcuk S, Threlfall
L, Valeri CR, et al.
Nicotine
stimulates
pulmonary
parenchymal
thromboxane synthesis.
Surgery
1986;
100:836840.
16. Chang LD, Buncke
G, Slezak S, Buncke HJ.
Cigarette
smoking,
plastic surgery, and
microsurgery.
J
Reconstr
Microsurg
1996; 12:467474.
17. Riefkohl R, Wolfe
JA, Cox EB, McCarty KS
Jr. Association between
cutaneous
occlusive
vascular
disease,
cigarette smoking, and

skin
slough
after
rhytidectomy.
Plast
Reconstr Surg 1986;
77:592.
18. Wong LS, MartinsGreen M. First-hand
cigarette smoke alters
fibroblast migration and
survival:
implications
for
impaired
healing.Wound Repair
Regen
2004;12:471
484.
19.
Warner
DO.
Preoperative
smoking
cessation: the role of
the
primary
care
provider. Mayo Clin Proc
2005;80:252258.
20. Saetta M, Turato G,
Baraldo S, et al. Goblet
cell hyperplasia and
epithelial inflammation
in peripheral airways of
smokers with
both
symptoms
of
chronic bronchitis and
chronic
airflow
limitation. Am J Respir
Crit
Care
Med
2000;161:10161021.
21.
Garey
KW,
Neuhauser MM, Robbins
RA, et al. Markers of
inflammation
in
exhaled
breath
condensate of young
healthy smokers. Chest
2004;125:2226.
22.
Lensmar
C,
Elmberger G, Skold M,
Eklund
A.
Smoking
alters the phenotype of
macrophages
in
induced sputum. Respir
Med 1998;92:415420.
23. Drannik AG, Pouladi
MA, Robbins CS, et al.
Impact
of
cigarette
smoke on clearance
and inflammation after
Pseudomonas
aeruginosa
infection.
Am J Respir Crit Care
Med 2004;170: 1164
1171.
24. Gastaldelli A, Folli
F, Maffei S. Impact of
tobacco smoking on
lipid metabolism, body
weight
and

cardiometabolic
risk.
Curr
Pharm
Des
2010;16:2526 2530.
25.
Warner
D.
Perioperative
abstinence
from
cigarettes:
physiological
and
clinical consequences.
Anesthesiology
2006;104:356367.
26.
Theadom
A,
Cropley M. Effects of
preoperative smoking
cessation
on
the
incidence and risk of
intraoperative
and
postoperative
complications in adult
smokers: a systematic
review.
Tob
Control
2006;15:352358.
27. Hawn MT, Houston
TK, Campagna EJ, et al.
The attributable risk of
smoking on surgical
complications.
Ann
Surg 2011;254:
914920.
28. Jones R, Nyawo B,
Jamieson S, Clark S.
Current
smoking
predicts
increased
operative
mortality and morbidity
after cardiac
surgery in the elderly.
Interact
Cardiovasc
Thorac Surg 2010;12:
449453.
29.
Underwood
MJ,
Bailey
JS.
Coronary
bypass surgery should
not
be
offered
to
smokers.
BMJ
1993;306:10471048.
30. Turan A, Mascha EJ,
Roberman D, et al.
Smoking
and
perioperative
outcomes.
Anesthesiology
2011;114:837846.
31.
Underwood
MJ,
Bailey JS. Controversies
in treatment: should
smokers
be
offered
coronary bypass graft
surgery? BMJ 1993;
306:10471049.

32. Dougenis D, Naik S,

Hedley Brown A. Is
repeated coronary
surgery for recurrent
angina cost effective?
EurHeart J 1992;13:
914.
33. Nair UR, Campbell
CC, Dark JF, et al.
Reoperation
for
recurrent
coronary artery and
graft disease. A review
of 73 patients in
a
group
of
2573
consecutive
first
operations.
J
Cardiovasc Surg
1989;30:656660.
34. Hasdai D, Garratt
KN, Grill DE, et al.
Effect
of
smoking
status
on
the
long-term
outcome
after
successful
percutaneous coronary
revascularization.
N
Engl
J
Med
1997;336:755761.
35. Taira DA, Seto TB,
Ho KK, et al. Impact of
smoking
on
healthrelated
quality of life after
percutaneous coronary
revascularization.
Circulation
2000;102:13691374.
36. Rohrich RJ, Coberly
DM, Krueger JK, Brown
SA. Planning
elective operations on
patients who smoke:
survey of North
American
plastic
surgeons.
Plast
Reconstr
Surg
2002;109:
350355;
discussion
36_37.
37. Rees TD, Liverett
DM,Guy CL. The effect
of cigarette smoking
on skin-flap survival in
the face lift patient.
Plast Reconstr Surg
1984;73:911915.
38. Webster RC, Kazda
G, Hamdan US, et al.
Cigarette smoking

and
face
lift:
conservative
versus
wide undermining. Plast
Reconstr
Surg 1986;77:596604.
39. Bailey MH, Smith
JW, Casas L, et al.
Immediate
breast
reconstruction:
reducing the risks. Plast
Reconstr
Surg
1989;83:845
851.
40. Kroll SS. Necrosis of
abdominoplasty
and
other secondary flaps
after TRAM flap breast
reconstruction.
Plast
Reconstr Surg
1994;94:637643.
41. Chang DW, Reece
GP, Wang B, et al.
Effect of smoking on
complications
in
patients
undergoing
free TRAM flap breast
reconstruction.
Plast
Reconstr
Surg
2000;105:23742380.
42. van Adrichem LN,
Hovius SE, van Strik R,
van derMeulen JC.
Acute
effects
of
cigarette smoking on
microcirculation of the
thumb. Br J Plast Surg
1992;45:911.
43. Sarin CL, Austin JC,
NickelWO. Effects of
smoking on digital
blood-flow
velocity.
JAMA 1974;229:1327
1328.
44. Singh JA,Houston
TK, Ponce BA, et al.
Smoking is a risk factor
for
short-term
outcomes
following
primary total hip and
total
knee replacement in
veterans. Arthritis Care
Res 2011;63:1365
1374.
45.
Bannister
G.
Prevention of infection
in joint replacement.
Curr
Orthop
2002;16:426
433.

46. Sandn B, Frsth

P,Michalsson
K.
Smokers
show
less
improvement
than nonsmokers two
years after surgery for
lumbar spinal
stenosis: a study of
4555 patients from the
Swedish spine register.
Spine (Phila PA 1976)
2011;36:10591064.
47.
Peolsson
A,
Vavruch
L,Oberg
B.
Predictive factors for
arm pain,
neck pain, neck specific
disability and health
after anterior cervical
decompression
and
fusion. Acta Neurochir
(Wien) 2006;
148:167173;
discussion 173.
48. Lakshmipathy N,
Bokesch PM, Cowen DE,
et al. Environmental
tobacco smoke: a risk
factor
for
pediatric
laryngospasm.
Anesth
Analg
1996;82:724727.
49. Lyons B, Frizelle H,
Kirby F, Casey W. The
effect of passive
smoking
on
the
incidence
of
airway
complications
in
children
undergoing
general
anaesthesia.
Anaesthesia
1996;51:324326.
50. ORourke JM, Kalish
LA, McDaniel S, Lyons
B. The effects of
exposure
to
environmental tobacco
smoke on pulmonary
function
in children undergoing
anesthesia for minor
surgery. Paediatr
Anaesth 2006;16:560
567.
51. Drongowski RA, Lee
D, Reynolds PI, et al.
Increased respiratory
symptoms
following
surgery
in
children

exposed
to
environmental
tobacco
smoke.
Paediatr
Anaesth
2003;13:304310.
52. Shi Y, Warner DO.
Pediatric surgery and
parental
smoking
behavior.
Anesthesiology
2011;115:1217.
53. France EK, Glasgow
RE,
Marcus
AC.
Smoking
cessation
interventions
among
hospitalized
patients: what have we
learned?
Prev
Med
2001;32:376388.
54. Rigotti NA, McKool
KM,
Shiffman
S.
Predictors of smoking
cessation
after
coronary artery bypass
graft surgery: results of
a randomized trial with
5-year follow-up. Ann
Intern
Med
1994;
120:287293.
55. Shi Y,Warner DO.
Surgery as a teachable
moment for smoking
cessation.
Anesthesiology
2010;112:1027.
56.
ChimbiraW,
Sweeney BP. The effect
of
smoking
on
postoperative
nausea
and
vomiting.
Anaesthesia
2000;55:540544.
57. Higham H, Sear JW,
Neill F, et al. Perioperative
silent
myocardial ischaemia
and long-term adverse
outcomes
in
noncardiac
surgical
patients.
Anaesthesia
2001;56:630637.
58. Warner DO, Sarr
MG, Offord KP, Dale LC.
Anesthesiologists,
general surgeons, and
tobacco
interventions
in the perioperative
period. Anesth Analg
2004;99:17661773.
59. Dresler CM, Bailey
M, Roper CR, et al.

Smoking cessation and

lung cancer resection.
Chest 1996;110:1199
1202.
60. Bluman LG, Mosca
L, Newman N, Simon
DG.
Preoperative
smoking habits and
postoperative
pulmonary
complications.
Chest
1998;113:883889.
61. Warner DO, Klesges
RC, Dale LC, et al.
Telephone quitlines to
help surgical patients
quit smoking patient
and provider attitudes.
Am
J
Prev
Med
2008;35[Suppl]:S486_S
493.
62. Warner D. Helping
surgical patients quit
smoking: why, when,
and how. Anesth Analg
2005;99:17661773.
63. Kambam JR, Chen
LH,Hyman SA. Effects
of short-term smoking
halt
on
carboxyhemoglobin
levels and p50 values.
Anesth
Analg
1986;65:11861188.
64. Moller AM, Villebro
N,
Pedersen
T,
Tonnesen H. Effect of
preoperative smoking
intervention
on
postoperative
complications:
a randomised clinical
trial.
Lancet
2002;359:114117.
65.
Mason
DP,
Subramanian
S,
Nowicki ER, et al.
Impact
of
smoking
cessation
before
resection
of
lung
cancer: a Society of
Thoracic
Surgery
Database Study. Ann
Thorac
Surg
2009;88:362371.
66. Pearce AC, Jones
RM.
Smoking
and
anaesthesia:
preoperative
abstinence
and
perioperative morbidity.

Anesthesiology 1984;4:
964971.
67. Lindstrom D, Sadr
Azodi O, Wladis A, et al.
Effects
of
a
perioperative smoking
cessation intervention
on
postoperative
complications:
a
randomized trial. Ann
Surg 2008;248: 739
745.
68. Kuri M, Nakagawa
M, Tanaka H, et al.
Determination of the
duration
of
preoperative smoking
cessation to improve
wound
healing after head and
neck
surgery.
Anesthesiology
2005;102:892896.
69. Chan LK, Withey S,
Butler PE. Smoking and
wound
healing
problems in reduction
mammaplasty: is the
introduction of urine
nicotine
testing
justified?
Ann
Plast
Surg 2006;56:111 115.
70. Sorensen LT.Wound
healing and infection in
surgery: the clinical
impact of smoking and
smoking cessation: a
systematic review and
meta-analysis.
Arch
Surg
2012;147:373
383.
71. Khan MA, Hussain
SF.
Pre-operative
pulmonary evaluation. J

Ayub
Med
Coll
Abbottabad
2005;17:8286.
72. Warner MA, Offord
KP, Warner ME, et al.
Role of preoperative
cessation of smoking
and other factors in
postoperative
pulmonary
complications:
a
blinded
prospective
study
of
coronary
artery bypass patients.
Mayo
Clin
Proc
1989;64: 609616.
73. Myers K, Hajek P,
Hinds C, McRobbie H.
Stopping
smoking
shortly before surgery
and
postoperative
complications:
a
systematic review and
meta-analysis.
Arch
Intern Med 2011;171:
983989.
74.
Sorensen
LT,
Karlsmark T,Gottrup F.
Abstinence
from
smoking
reduces
incisional
wound
infection: a randomized
controlled trial. Ann
Surg 2003;238:15.
75. Mastracci TM, Carli
F, Finley RJ, et al. Effect
of
preoperative
smoking
cessation
interventions
on
postoperative
complications.
J
Am
Coll
Surg
2011;212:10941096.

76.
Thomsen
T,
Tonnesen H, Moller AM.
Effect of preoperative
smoking
cessation
interventions
on
postoperative
complications
and smoking cessation.
Br J Surg 2009;96:451
461.
77. Schroeder S. What
to do with a patient
who
smokes.
JAMA
2005;294:482487.
78.
Katznelson
R,
Beattie
WS.
Perioperative smoking
risk.
Anesthesiology
2011;114:734736.
79.
Sorensen
LT,
Jorgensen T, Kirkeby LT,
et al. Smoking and
alcohol abuse are major
risk
factors
for
anastomotic leakage in
colorectal surgery. Br J
Surg 1999;86:927931.
80.
Tonnesen
H.
Alcohol
abuse
and
postoperative
morbidity. Dan Med Bull
2003;50:139160.
81. Flisberg P, Paech
MJ, Shah T, et al.
Induction
dose
of
propofol in patients
using cannabis. Eur J
Anaesthesiol
2009;26:192195.
82. Bryson EO, Frost
EA. The perioperative
implications of tobacco,

marijuana, and other inhaled toxins. Int Anesthesiol Clin 2011;49:103118.

83. Hollister LE. Health aspects of cannabis: revisited. Int J Neuropsychopharmacol
1998;1:7180.
84. Hughes HR, Shiffman S, Callas P, Zhang J. A meta-analysis of the efficacy of overthe-counter nicotine replacement.Tob Control 2003;12:2127.