FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE
Tanda Tangan
`

Nama : Yesika Anaktototy

NIM : 112015261
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Namalengkap: Tn. F.R
Usia: 23 th
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan: Karyawan
Alamat: Bogor
I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari SMRS.

Jeniskelamin: Laki-laki
SukuBangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SLTA

Tanggal: 7 April 2016

Jam: 19.00

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS demam sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan meningkat pada sore hari disertai
dengan muntah dan batuk. Batuknya tidak mengeluarkan dahak. OS juga mengeluh badannya
terasa pegal-pegal. Hari ke 3 pasien masih merasakan keluhan sama pada hari sebelumnya. Hari
ke 2 SMRS OS mengeluh belum BAB dan masih merasakan demam yang meningkat pada sore
hari, disertai dengan muntah dan batuk yang tidak berdahak. Pada hari ke 1 SMRS tidak ada
muntah , tapi merasa mual dan demam yang meningkat pada malam hari , batuk dan susah BAB.
Tidak ada perbaikan pada keluhan dan keadaan os sampai dirawat di rumah sakit.
OS mengatakan disekitar tempat tinggalnya tidak ada yang mengalami hal yang sama. OS
tinggal di tempat yang padat penduduk. Os mengatakan bahwa sering makan tidak teratur dan
jarang makan dirumah.
1

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-)Cacar
(-)Cacar air
(-)Difteri
(-)Batukrejan
(-)Campak
(-)Influenza
(-)Tonsilitis
(-)Korea
(-)Demam rematik akut
(-)Pneumonia
(-) Pleuritis
(-)Tuberkulosis
(-) Malaria

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkusduodeni
(-) Gastritis
(-) Batuempedu
(-) Batuginjal/sal.kemih
(-)hernia

(-) Penyakitprostat
(-)Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubungan

Umur

JenisKelamin

(Tahun)

Keadaan PenyebabMeninggal
Kesehatan

Kakek

Laki-laki

Meninggal

Tidakdiketahui

Nenek

Perempuan

Meninggal

Tidakdiketahui

Ayah

55th

Laki-laki

Sehat

Ibu

47th

Perempuan

Sehat

Saudara

17 th

Perempuan

Sehat

Saudara

15 th

Perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-)Petechie

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(+) Pusing
(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe
(-) Sesak napas
(-) Batuk darah
(-) Batuk
Abdomen (Lambung/ Usus)
(-) Rasa kembung
(+) Mual
(+) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut
(-) Perut membesar

(+) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Kencing nanah
(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin

(-) Kencing menetes

(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain

(-) Sukarmengingat
(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :Berat tertinggi (Kg)
:Berat badan sekarang (Kg) :70kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(-)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : RS Bersalin
Ditolong oleh : Dokter
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis
(+) BCG
(+) Campak
(+) DPT
(+)Polio
(+)Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: cukup
Variasi / Hari
: nasi putih, daging, sayur
Nafsu makan
: menurun
Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(-) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah

(-)Akademi

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Keadaan umum
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
:
wajar
Alam perasaan
:
biasa
Proses pikir
:
wajar
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Tes Rumple Lees

: 173 cm
: 70 kg
: 120/80 mmHg
:80 kali/ menit
: 38,2 C
: 30 kali/menit, torako-abdominal
: baik
: sakit sedang
: compos mentis
: tidak ada
: tidak ada
: atletikus
:sedikit lemah
: pasif

: sawo matang
: tidak ada
: lebat
: febris
: normal
: normal
: tidak dilakukan

Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: tidak ada
: tidak ada
: tidak terlihat
: lembab
: tidak berkurang
: tidak ada
:tidakada

Kelenjar getah bening

Submandibula
Supraklavikula

:
:

tidak

teraba

membesar
tidak teraba
membesar

Kepala

Lipat paha
Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar
:tidak teraba membesar

Ekspresi wajah
Rambut

: tenang
: lebat

Simetri muka
: simetris kiri & kanan
Pembuluh darah temporal :terabapulsasi

Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
:oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
:ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae
: tidak ada

Enopthalmus : tidak ada

Lensa
: jernih
Visus
: tidak diperiksa
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata : normal
Nistagmus
:tidakada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: tidak ada
: normal
: tidak ada
: tidak ada

Selaput pendengaran : normal

Penyumbatan
: tidak ada
Perdarahan
:tidakada

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: tidak sianosis, agak kering, tampak pucat

: tidak meradang
: utuh, caries dentis (-)
: normal
: tidak ada atropi papil
: T1-T1 tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5- 2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk
Pembuluh darah

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

: tidak terlihat spider nevi

Paru-paru
Depan
Inspeksi

Kanan

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

dinamis

Kiri

Palpasi

Perkusi

dinamis

simetris saat statis dan simetris saat statis dan

dinamis

dinamis

Kanan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyer itekan (-)

Kiri

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyer itekan (-)

Kanan

Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru

Kiri

Auskultasi

Belakang

Kanan

paru

Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru

paru

Suaranafasvesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Suaranafasvesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Kiri

Suaranafasvesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Suaranafasvesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Ictus cordisterabakuatangkatdan reguler pada
ICS 5garismidclaviculariskiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral

Perkusi

Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

lineamidclaviculakiri
BJ 1 2 murnireguler
Murmur(-) gallop (-)
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
:teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider

nevi (-), hernia (-), peristaltik (-)
Palpasi
: dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain
: Tidak ada
Perkusi
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: bunyi usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin
Tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot
Tonus : normotonus

Kiri
normotonus

Massa : eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan: aktif
Kekuatan: +4
Lain-lain: palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

eutrofi
tidak ada kelainan
aktif
+4
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

Kanan
: tidak ada
: tidak ada
:normotonus, eutrofi
: normal
: aktif
: +4
: tidak ada
: tidakada

Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+4
tidak ada
tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan laboratorium tanggal 08-04-2016
Hb
: 12.3 g/dL
Ht
: 39,1 %
Leukosit
: 8400/uL
Trombosit
: 143.000/uL
Tes Tubex: 4

IV. RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki berusia 23 tahun datang dengan keluahn demam sejak 4 hari yang
lalu. Demam meningkat pada sore hari disertai dengan muntah dan batuk. Hari kedua SMRS
pasien masih mengalami keluhan yang sama disertai dengan susah BAB. Satu hari SMRS os
mengalami mual tanpa muntah dengan disertai keluhan demam yang meningkat sore hari,
batuk, dan susah BAB. OS mempunyai riwayat makan tidak teratur dan sering makan diluar
rumah.
Pemeriksaan fisik: Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, TD
120/80 mmHg, Suhu 38,2oC Nadi 82x/menit, RR 30x/menit.
Pada pemeriksaan labaratorium ditemukan kadar hemoglobin rendah, trombositopenia
dan pada tes tubex didapatkan skor 4.
V. MASALAH
1. Demam Tifoid
VI. PENGKAJIAN dan RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Tifoid
Pada kasus ini OS diduga menderita penyakit demam Tifoid karena dari
anamnesis diketahui OS mengalami demam sejak 4 hari yang lalu. Demam yang
meningkat pada sore hari disertai dengan batuk, mual muntah dan susah BAB.
Pada pemeriksaan laboratorium kadar Hb 12,3 g/dL, trombosit 143.000 mm 3 dan
hasil pemeriksaan tes tubex adalah positif (skor 4). Kemungkinan menderita
penyakit lain seperti demam berdarah dengue dapat terjadi tapi pada anamnesis
dan pemeriksaan tidak ditemukan petechie atau tanda-tanda perdarahan lain.
Rencana Diagnostik
Pemeriksaan darah perifer
Tes Widal
Rencana Pengobatan
Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari
Paracetamol 3 x 500 mg/hari

Rencana Edukasi

Istirahat
Makan makanan yang lunak, hindari makanan berminyak dan pedas

VII. KESIMPULAN dan PROGNOSIS

Laki-laki 23 tahun menderita demam tifoid.

Dubia ad bonam.