FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa
NIM
Tanda Tangan

: Julisman Daeli
: 112015346
.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Soediono, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat /tanggal lahir
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan

: Tn. Ahmad
: LUPA
: 63 tahun
: Menikah
: Security

Alamat
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: LUPA
: Laki laki
: sunda
: Islam
: SLTA

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Auto / alloanamnesis dari pasien

Tanggal:14 September 2016

Jam : 19.30

Keluhan utama: Os datang dengan keluhan muntah dan BAB cair >5x sejak beberapa jam
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan muntah lebih dari 10x sejak jam 2
SMRS. Muntah yang dikeluarkan berisi makanan namun tidak disertai darah, kurang lebih 1
gelas tiap kali muntah. Os juga mengeluhkan BAB cair tanpa darah >10x sejak jam 5 SMRS.

Setiap selesai BAB terasa nyeri di perut bagian tengah dan perut terasa mulas melilit -+ 30 detik
hilang timbul. Os juga mengeluh badan terasa lemas. Asupan cairan sedikit.
Os juga mengeluhkan adanya pusing kepala bagian depan tidak terasa berputar sejak pagi hari
SMRS. Keluhan terasa hilang timbul berdurasi 1 jam setiap muncul. Keluhan bisa hilang jika Os
istrahat.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu SMRS disertai dahak berwarna putih, namun dahak
nya susah keluar.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) DBD

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(-) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(+) Gastritis ( lupa )

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubunga
n
Kakek
(ayah)
Nenek
(ayah)
Kakek
(ibu)

Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(Tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Laki-laki

Perempuan

Laki-laki

Nenek
(ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak

Perempuan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki

Anak

Perempuan

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis
(-) Lain-lain

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

Mata

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (gatal)(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(+) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Berwarna Ter

(-) Nyeri Perut, Kolik

(-) Benjolan

(-) Perut Membesar

(+) Nyeri ulu hati

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (Tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot
(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: LUPA kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: LUPA kg

Berat badan sekarang

: LUPA kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) di rumah (+) Rumah Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter

(+) Bidan

(-) R.S Bersalin

(-) Dukun

(-) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis

(+) BCG

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 3 kali/hari

Jumlah / kali

: cukup

Variasi / hari

: kurang bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi

(-) Universitas

(-) Kursus

(-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: ada

Pekerjaan

: ada

Keluarga

: tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tinggi Badan

: LUPA cm

Berat Badan

: LUPA kg

 ???

IMT

: LUPA

Tekanan Darah

: 90/70 mmHg

Nadi

: 70 kali/menit

Pernafasaan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5 0C

Keadaan gizi

: kurang baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: TINGGI TAPI GA KURUS

Cara berjalan

: Normal

Mobilitas ( aktif / pasif )

: Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: tenang

Alam Perasaan

: biasa

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut

: normal, merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: normo febris

Pembuluh darah

: tidak tampak pelebaran

Keringat

: umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: sentral

Edema

: tidak ada

Ptekie

: (-)

Lain-lain

: (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Tampak lemas

Simetri muka

: Simetris, tidak ada edema

Rambut

: Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak edema, tidak hiperemis

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: normotropi

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan Mata

: Tidak ada jerky, tidak ada nistagmus

Lapangan penglihatan

: Normal

Tekanan bola mata

: N+

Deviatio Konjugate

: Tidak ada

Nistagmus

: Tidak ada

Telinga

Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran

: Tidak ada tanda radang/hiperemis, tidak ada bulging, refleks

cahaya positif langsung dan tidak langsung (+)

Lubang

: Lapang di kedua liang telinga

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Tidak ada

Perdarahan
Cairan

: Tidak ada
: Tidak ada

Mulut
Bibir

: Tidak sianosis, tidak kering, simetris

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: Tidak ada kelainan

Bau pernapasan

: Tidak ada kelainan

Gigi geligi

: Utuh, tidak ada karies dentis

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: tidak ada kelainan

Sariawan

: Tidak ada

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe

: Tidak teraba membesar

Deviasi trachea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetris kanan dan kiri, sela iga tidak mencekung atau mencembung

Pembuluh darah : Spider nevi (-)

Buah dada

: Normal, simetris, tidak ada massa, tidak ada ginekomastia

Paru Paru
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Sela iga normal, benjolan (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Sela iga normal, benjolan (-)

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sela iga normal, benjolan (-)

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-)

Sela iga normal, benjolan (-),

Kanan

nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Sonor
Sonor
Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)
Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)

nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris

Sonor
Sonor
Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)
Vesikular, Rhonki (-), Wheezing (-)

Inspeksi

Palapasi

Perkusi

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri

Perkusi

:
Batas atas

: Sela iga 2 garis sternalis kiri

Batas kanan

: Sela iga 4 garis sternalis kanan

Batas kiri

: Sela iga 5, dua jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi

: Katup Mitral

: BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Trikuspid

: BJ I > BJ II, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Aorta

: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Katup Pulmonal

: BJ II > BJ I, murni reguler, tidak ada murmur,

tidak ada gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Bentuk perut cembung, tidak terlihat lesi kulit dan bekas luka operasi

Palpasi
Dinding perut

: supel, nyeri tekan epigastrium (+), benjolan (-), defense

muscular (-)
Hati

: Tidak teraba pembesaran hati

Limpa

: Tidak teraba pembesaran limpa

Ginjal

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain

: -

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: Bising usus normoperistaltik, tidak ada bruit

Refleks dinding perut

: Baik

Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan pemeriksaan
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Lain-lain

CRT < 2s

CRT < 2s

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Akral hangat

Akral hangat

Otot

Reflex
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 14 September 2016
Hematologi
Darah Rutin
Pemeriksaan
Haemoglobin

Hasil
16.3 g/dL

Nilai Rujukan
11-16,5 g/dL

Hematokrit

50.8 %

35-45%

Leukosit

22000/mm3

4000-10000/mm3

Trombosit

342000L

150000-450000/uL

Gula Darah Sewaktu

GDS :

111

Rontgen Foto Thorax

Kesan :

Corakan bronco vaskuler meningkat

D. RINGKASAN (RESUME)

Pasien dengan usia 63 tahun datang dengan keluhan muntah dan BAB cair >5x sejak beberaoa
jam SMRS. Pasien datang dengan keluhan muntah lebih dari 10x sejak jam 2 SMRS. Muntah
yang dikeluarkan berisi makanan namun tidak disertai darah, kurang lebih 1 gelas tiap kali
muntah. Os juga mengeluhkan BAB cair tanpa darah >10x sejak jam 5 SMRS. Setiap selesai
BAB terasa nyeri di perut bagian tengah dan perut terasa mulas melilit -+ 30 detik hilang timbul.
Os juga mengeluh badan terasa lemas. Asupan cairan sedikit.
Os juga mengeluhkan adanya pusing kepala bagian depan tidak terasa berputar sejak pagi hari
SMRS. Keluhan terasa hilang timbul berdurasi 1 jam setiap muncul. Keluhan bisa hilang jika Os
istrahat.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 1 minggu SMRS disertai dahak berwarna putih, namun dahak
nya susah keluar.
E. MASALAH
1. GEA dengan dehidrasi SEDANG / BERAT
F. PENGKAJIAN MASALAH
1. GEA
Dipikirkan sebagai GEA berdasarkan dari muntah dan BAB cair yang sudah >5x
sejak beberapa jam SMRS. Os juga mengeluhkan adanya rasa mual dan terdapat rasa
nyeri pada daerah ulu hati.
Rencana Diagnostik:
Cek feses lengkap, untuk mengetahui kuman penyebab
Cek elektrolit
USG abdomen, untuk meningkatkan akurasi diagnosis
Kolonoskopi
Rencana Pengobatan:
1. Istirahat tirah baring.
2. Terapi simptomatik dengan mual (Domperidone 3x10 mg)
3. Menjaga kecukupan asupan cairan, yang dapat diberikan secara oral maupun
parenteral (cairan IV kristaloid [Ringer Laktat])
4. Diet bergizi seimbang, konsistensi lunak, cukup kalori dan protein,
5. Kontrol dan monitor tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, kesadaran)
2. Dehidrasi SEDANG / BERAT

Dipikirkan sebagai dehidrasi SEDANG/ BERAT berdasarkan dari

..

Rencana Edukasi:
1. Jelaskan mengenai tata cara pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari gastro
enteritis akut yang harus diketahui pasien dan keluarganya.

2. Jelaskan mengenai diet, penahapan mobilisasi, dan konsumsi obat sebaiknya

diperhatikan atau dilihat langsung oleh dokter, dan keluarga pasien yang telah
memahami serta mampu melaksanakan.
3. Tanda-tanda kegawatan harus diberitahu kepada pasien dan keluarga supaya bisa
segera dibawa ke rumah sakit terdekat untuk perawatan.
4. Melakukan edukasi tentang aspek pencegahan dan pengendalian gastro enteritis akut,
5. Memberi edukasi tentang pola makan dan makanan yang bisa dimakan, melalui
Memperbanyak makan. Kunyah berkali-kali sebelum ditelan secara perlahanIahan. Hindari merokok, minuman keras, kopi, teh, garam, makanan pedas

dan buah-buahan asam seperti jeruk, lemon.

Makanan lain yang bermanfaat: jus kentang, susu kambing mentah,

minumanlactobacillus, dan ragi arak.

Vitamin dan mineral: Vitamin A (karoten dalam Spirulina akan berubah
menjadi vitamin A setelah dimakan. 6g Spirulina sehari akan menghasilkan
vitamin A sebanyak 9000 IU 20000 lU), vitamin E, klorofil, vitamin B kompleks.
Sebaiknya menggunakan vitamin alamiah.

G. KESIMPULAN
Pria, 63 tahun, dengan GEA dehidrasi RINGAN/ SEDANG
H. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam