Case Report

Ny. Mahina / 96 tahun

MCI

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 jam
SMRS. Nyeri dirasakan tiba tiba. Pasien sudah
melakukan posisi apapun seperti berbaring, posisi duduk,
serta bungkuk tetapi keluhan tidak kunjung hilang. Pasien
juga mengeluh nyeri ulu hatinya sampai menyebabkan
nyeri di dada. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban
berat. Pasien dapat menunjuk dimana letak nyeri
dadanya. Tidak ada keringat dingin yang keluar dari
tubuh pasien. Pasien juga mengeluh mual tetapi tidak
muntah dan menjadi tidak nafsu makan. Pasien memiliki
riwayat hipertensi namun tak terkontrol.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Composmentis
KU
: Tampak sakit sedang
Tanda tanda vital :
TD : 130/80
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
S
: 36.8o C

Kepala : Normocephal
Mata
: Conjunctiva anemis -/Sklera Ikterik -/THT: Normotia
Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thoraks : pergerakan dinding dada simetris, vokal
fremitus simetris, sonor simetris, BND vesikuler,
ronchi -/-, wheezing -/ Abdomen: datar, supel, BU + 4x/menit, nyeri tekan +
nyeri
ketok + regio epigastrium dan hipokondria kiri
Kulit dan kelamin
: dalam batas normal
Extremitas
: edema -

Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM
Hb : 12,5
L
: 9100
Ht : 35.5
Tr
: 218
Gds : 110
Na :142
K
:3.8
Cl
:117

EKG

Diagnosa : MCI
Diagnosa Banding
Pleuritis

: UAP, NSTEMI, Perikarditis akut,

Penatalaksanaan
1.

Pro ICU

2.

O2 3-4 LPM

3.

IVFD : I NS 0.9 % / 24 jam

4.

Diet : Diet jantung II

5.

Medikamentosa :

Laxadin 1 x 15cc

Simvastatin 1 x 20mg

Alprazolam 1 x 0.5mg

Domperidone 3 x 10mg

Omeperazole 1 x 40mg (IV)

Tromboaspilet 1 x 80mg

Brilinta 2 x 90mg

Lovenox 2 x 0.6mg (IV)

NTG 2.5 meq / kgBB / menit

6. Periksa ureum, creatinin, ck,ckmb, troponin, protil lipid diruangan

Follow Up 26 April 2016

S

: Lemas, tidak nafsu makan

: TTV
Td : 110/60. N : 72x/menit. RR: 17x/menit. S : 36.5oC
Abd : datar, supel, BU + 4x/menit, Nyeri tekan + dan nyeri
ketok + epigastrium
A
: MCI
P
: laxadin 1x15cc, simvastatin 1x20mg, aspilet 1x80mg, brilinta 2x90mg,
domperidone
3x10mg, omeperazole 1x40mg, lovenox 2x0.4mg. NTG
2.5meq / kgBB / menit (habis stop)

Follow Up 27 April 2016

S

: Lemas, tidak nafsu makan

: TTV
Td : 110/60. N : 72x/menit. RR: 17x/menit. S : 36.5oC
Abd : datar, supel, BU + 4x/menit, Nyeri tekan + dan nyeri
ketok + epigastrium
A

: MCI

P
:laxadin 1x15cc, simvastatin 1x20mg, aspilet 1x80mg, brilinta
2x90mg,
domperidone 3x10mg, omeperazole 1x40mg, lovenox
2x0.4mg. NTG 2.5meq /
kgBB / menit (habis stop)