Identitas Pasien

• Nama Pasien : Ny. C H

• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia / Tanggal Lahir : 61 tahun / 16
Agustus 1954
• No. Rekam Medis : 82 – 96 – XX
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Bengkak pada kaki kiri sejak 5 bulan
SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan bengkak pada tungkai kiri
bawah sejak 3 bulan lalu. Bengkak hanya pada tungkai
kiri, tungkai kanan tidak ada keluhan. Bengkak timbul
perlahan mulai dari punggung kaki hingga akhirnya
bertambah dan terus naik hingga di bawah lutut sejak 2
bulan lalu. Bengkak bertambah saat pasien berdiri lama
atau berjalan, dapat berkurang saat pasien duduk lalu
menaikkan tungkainya.
• Awalnya bengkak masih dapat berkurang dan
mendekati ukuran tungkai kanan, namun
lama-kelamaan semakin sulit kembali dan
cenderung menetap. Pasien merasa tungkai
kirinya bertambah berat dan mulai terasa
nyeri sejak bengkak bertambah, sehingga
belakangan pasien menjadi sulit berjalan.
Tidak ada kemerahan, perubahan warna kulit
maupun luka pada tungkai.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Sebelumnya, 6 bulan lalu, pasien pernah mengalami
gejala serupa berupa bengkak disertai nyeri pada
tungkai kiri. Saat itu gejala yang dialami tidak separah
saat ini. Pasien telah berobat ke dokter dan dikatakan
terdapat gangguan pada pembuluh vena. Telah
dilakukan USG, dilaporkan adanya masalah pada
pembuluh vena, namun tidak ada sumbatan. Pasien
tidak ingat obat yang diberikan selama perawatan.
Setelah dirawat selama 5 hari pasien membaik, keluhan
berkurang dan pasien dipulangkan. Pasien tidak minum
obat rutin untuk penyakit ini.
• Pasien telah mengidap diabetes mellitus sejak 16
tahun lalu. Awalnya pasien mengeluhkan mudah
merasa haus, banyak minum, banyak makan,
banyak kencing, dam kencing lebih dari 1 kali di
malam hari. Lalu setelah dilakukan pemeriksaan
laboratorium didapatkan gula darah tinggi dan
pasien didiagnosis diabetes mellitus. Sejak saat
itu pasien rutin kontrol ke dokter dan konsumsi
obat rutin. Saat ini pasien rutin mengkonsumsi
acarbose dan gula darah terkontrol dengan baik.
• Riwayat Penyakit Keluarga
– Pasien menyangkal adanya riwayat DM, darah
tinggi, stroke, penyakit jantung, ginjal, dan alergi
pada keluarganya
• Riwayat Pengobatan
– Acarbose
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
– Glasgow Coma Scale : 15 (E4 M6 V5)
Tanda-Tanda Vital
– Tekanan darah : 130/80 mmHg
– Nadi : 88 x/menit
– Pernafasan : 18 x/menit
– Suhu : 36,8oC
Data Antopometri
– Berat badan : 75 kg
– Tinggi badan : 163 cm
– IMT : 28,23
 Status Generalis
• Kepala
– Bentuk : Normocephal
– Simetri muka : Simetris
• Mata
– Palpebra: Edema -/-
– Konjung : Pucat -/-
– Sklera : Ikterik -/-
– Kornea : Jernih
– Pupil : Bulat, Isokor,
Reflek cahaya langsung
+/+ dan tidak langsung
+/+
• Telinga
– Bentuk : normal
– Tidak mengeluarkan cairan
• Hidung
– Tidak ada septum deviasi
– Sekret (-)
• Mulut
– Mukosa : Normal, Sianosis
-/-
– Tonsil : Normal T1/T1
– Faring : Hiperemis -/-
• Leher – Cor :
• I = Iktus cordis tidak terlihat
– Simetris
• P = Iktus cordis teraba,
– Tidak tampak pembesaran thrill (-), heave (-)
kelenjar tiroid • P = Batas atas ICS III linea
– Tidak ada deviasi trakea parasternal sinistra, Batas
kiri ICS V linea axila
– Tidak teraba pembesaran KGB anterior sinistra, Batas
– JVP 5-2 cm H2O kanan ICS IV linea
parastemal dextra
• A = Bunyi jantung I dan II
• Thoraks reguler, Gallop -, Murmur –
– Pulmo :
• I= Normochest, retraksi -/-, sela
iga tidak melebar
• P= Tidak diperiksa
• P= Sonor pada kedua lapang
paru, Batas paru hati normal
pada linea midclvavicula dextra
ICS VI
• A= Suara nafas vesikuler (+/+),
Ronkhi (-/-) , Wheezing (-/-)
• Abdomen • Ekstremitas
– I = Datar, caput medusa
(-), massa (-)
– A = Bising usus (+)
normal
– P = Timpani pada
seluruh lapang
– P = Dinding perut supel,
turgor kulit baik, nyeri
tekan (-). Hepar dan lien
tidak terdapat
pembesaran
– Akral hangat
– Edema (-/+) tungkai kiri
> kanan, non-pitting
edema, panas (-),
eritema (-), varises (-)
– CRT < 2 detik
– Eritema (-/-)
– Sianosis (-/-)
 Pemeriksan Penunjang
Hematologi Kimia klinik
• Hb : 12,1 • SGOT : 33
• Ht : 37 • SGPT : 28
• Leukosit : 9860 • Ureaum : 27
• Eritrosit : 4,3 • Kreatinin : 2,8
• Trombosit 252000 • GDS : 140
• MCV : 88
• MCH : 29
• MCHC : 33
Koagulasi
Waktu Protrombin (PT)
 Kontrol 11,3 11,4 11,4 11,2 11,0 detik
10,3 10,6 10,3 10,6 10,8
 Pasien 10,2 – 12,2 detik
0,91x 0,93x 0,9x 0,95x 0,98x
APTT
 Kontrol 30,8 34,3 34,3 34,2 33,8 detik
38,7 60,0 55,4 83,9 47,2
 Pasien 29,0 – 40,2 detik
1,26x 1,75x 1,62x 2,4x 1,39x
INR 0,90 0,8 – 1,30
Fibrinogen 295 136 – 384 mg/dL
D-dimer 300 144 0 – 400 ng/mL
Koagulasi
PT 07/06/16 08/06/16 09/06/16
 Kontrol 11,1 11,0 11,3 detik
10,4 10,3 10,3
 Pasien 10,2 – 12,2 detik
0,93x 0,93x 0,91x
APTT
 Kontrol 33,2 34,7 36,4 detik
71,9 60,0 63,1
 Pasien 29,0 – 40,2 detik
2,16x 2,48x 1,73x
 USG Doppler Tungkai Kiri
Hasil :
• Kutis dan subkutis menebal dengan hypodermis edema mulai regio
ankle sampai dorsalis pedis kiri
• Vena femoralis dan vena poplitea :
– Kaliber dalam batas normal
– Vascular flow (+)
– Completely compressable
• Pada valsava maneuver tampak reflux yang terlihat pada v. femoralis,
yang terlihat pada spectral Doppler.
• Pada augmentasi tampak gambaran reflux yang terlihat pada spectral
Doppler.
• Hasil :
• Insufisiensi chronic v. femoralis superior kiri.
• Lymphedema mulai regio ankle sampai dorsalis pedis kiri.
• Tidak tampak DVT.
 Diagnosis Kerja
• Chronic Venous Insufficiency dengan Deep
Vein Thrombosis
• Diabetes mellitus tipe 2, gula darah dalam
regulasi OHO
 Penatalaksanaan
Non-medika mentosa
• Diet DM 1900 kalori
• Kompresi tungkai kiri bawah dengan stoking /
perban elastis
• Kurva gula darah harian (KGDH)
Medika mentosa
• IVFD heparin 20.000 Unit / 24 jam (cek APTT / hari)
• Paracetamol tab 3 x 500 mg PO kalau perlu nyeri /
demam
• Acarbose tab 2 x 50 mg tab