LAPORAN KASUS

ICU

Oleh
I gede sumertana jaya

H1A010030

I gusti ayu diah kw

H1A010031

Pembimbing :
Dr. Hj. Hijrineli spAn
Dalam rangka mengikuti kepaniteraan klinik madya
Bagian / smf anestesi dan reanimasi
Rsu provinsi nusa tenggara barat
Fakultas kedokteraan universitas mataram
2016

LAPORAN KASUS ICU

Identitas pasien
Nama

: H

Usia

: 27 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: tepas sumbawa barat

Agama

:islam

Status

: menikah

No rm

: 577020

Mrs

: 18 / 04 / 2016

Tgl pemeriksaan

: 20/04/2016

Primary survey
-Airway
Terpasang ventilator pada trakea,snoring (-), gargling (-), stridor (-)
-Breathing
Pergerakan dinding dada tidak simetris,dinding dada sisi kanan tertinggal, retraksi interkosta(-),
suara nafas vesikuler sebelah kanan menurun, wheezing (-), ronchi (-),
-Sirkulasi
Nadi radialis, teraba kuat angkat, reguler, frekuensi 87 kali/menit, akral hangat, crt < 2 detik,
sianosis (-), tekanan darah 90/60 mmhg, akral hangat, odema (-)
-Disability
Kesadaran : apatis, gcs: e3vxm5, refleks pupil (+/+) isokor, ukuran pupil 3mm, reflek cahaya
langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
-Eksposure
Temperature axila 36,6 c
Tampak jejas di dada sisi kanan bawah pasien

Secondary survey:
-Keluhan utama
Sesak nafas
-Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari rsud sumbawa barat dengan diagnosa trauma tusuk + susp ruptur
diagfragma + hemothorax dextra. Menurut pernyataan keluarga pasien, pasien ditusuk dengan
benda tajam pukul 00:00 tanggal 17-04-2016, pasien mengeluh sesak nafas dan terus menjerit
kesakitan kemudian lemas dan tidak sadarkan diri, sebelumnya pasien beraktivitas sehari-hari
seperti biasa, keluhan demam, nyeri dada, sesak disangkal oleh keluarga pasien.
-Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan sesak seperti yang dikeluhkan saat ini. Riwayat tekanan
darah tinggi, diabetes militus, batuk lama, batuk darah, penyakit jantung disangkal oleh suami
pasien.
-Riwayat penyakit keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Tekanan darah tinggi, diabetes
militus, dan asma pada keluarga juga disangkal.
-Riwayat alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh suami pasien.
-Riwayat pribadi dan social
Pasien merupakan perokok aktif dan Riwayat minum alkohol tidak diketahui oleh keluarga
pasien
-Pemeriksaan fisik umum
Status generalisata
Keadaan umum

: lemah

GCS

:e3 vx m5

Tekanan darah

: 90 / 60 mmhg

Nadi

: 87 kali / menit

RR

: 24 kali/ menit

Temp

: 36,6 derajat celcius

Status gizi

: BB 56 kg, tb 165 cm, bmi 20,6 (normoweight)

Status Lokalis
Kepala : ukuran & bentuk normal, edema (-), massa (-)
Mata : simetris , anemis (-), icterus (-), reflex pupil (+/+), pupil isokor, reflex cahaya langsung
(+/+) , refkleks cahaya tidak langsung (+/+).
Telinga : bentuk normal, simetris, tidak terdapat sekret ataupun peradangan.
Hidung : ukuran simetris, septum deviasi (-), perdarahan (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa tampak kering dan kemerah- merahan, perdarahan (-), gusi hiperemi
(-)
Leher : deviasi trachea (-), perbesaran kgb (-)
Pemeriksaan thorax
Inspeksi : pengembangan dada tampak asimetris, sisi dada kanan tertinggal, retraksi dinding
dada (-), iktus cordis tak tampak, jejas (+), otot bantu napas (-), massa (-), bentuk normal,
pernafasan dibantu dengan ventilator, pada sisi kanan terpasang wsd, dimana pada tabung wsd
didapatkan adanya darah yang mengalir dari dada pasien, frekuensi nafas 24x/menit.
Palpasi : pergerakan dada asimetris, dada kanan tertinggal, krepitasi (-), vokal fremitus sulit
dievaluasi, iktus cordis teraba di ics v mid clavicula line sinistra, nyeri tekan (+) disisi kanan,
massa (-).
Perkusi

Batas jantung: kanan ics ii parasternal line dextra, kiri ics v mid clavicula line sinistra
Batas paru hepar sulit di evaluasi.
Auskultasi

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor: s1 s2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :distensi (-), terdapat jahitan post laparotomi dan terpasang selang drainase
Auskultasi : bising usus (+) dengan frekuensi 10 kali / menit
Perkusi : sulit di evaluasi
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar/lien/ginjal sde, defans muscular (-),

Pemeriksaan ekstremitas atas: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema (-/-), clubbing finger
(-/-)
Pemeriksaan ekstremitas bawah: akral hangat (+/+), defosmitas (-/-), edema(-/-), clubbing finger
(-/-), sianosis (-/-)
Pemeriksaan penunjang
Parameter

18/4/2016

Nilai rujukan

Hb

9,8

13-18

Rbc

2,99

4,5-5,5

Hct

28,1

40-50

Wbc

16,21

4,0-11

Plt

162

150-400

Mcv

94

82,0 - 92,0

Mch

38

27,0 - 31

Mchc

34,8

32,0-37,0

Sgot

53

<40

Sgpt

52

<41

Gds

158

<160

Ureum

26

10-15

Kreatinin

0,9

0,9-1,3

Bt

200

1-6

Ct

415

2- 6

Pemeriksaan analisa gas darah

Ph

: 7,39

Pco2

: 33

Po2

: 269

Hco3 : 19,5
Foto thorak (18 -04-2016)
Emfisema subkutis dextra
Ujung selang wsd proyeksi ics 4-5 posterior
Curiga kontusio paru dextra dd bronkopneumonia
Diafragma dextra ireguler

Diagnosis kerja
Post laparatomi h-2 et causa ruptur diapragma
Post wsd h-2 et causa hemothorak dextra
Terapi
Ventilator tetap terpasang
Infus rl : nacl 20 tpm
Novalgin 1gr /12 jam
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Transamin 500mg/12 jam
Rantidin 2 mg/12 jam
Paracetamol infus /8 jam
-Monitoring
Keluhan
Tanda vital
Kebutuhan cairan
35cc/kgbb/jam = 35 cc x 56 kg = 1960 cc
Output
Urin 450 cc/ 4 jam = 1800 cc 2700/24 jam
Iwl : 700cc/m2/hari, rata rata luas permukaan tubuh orang indonesia : 1,3 m2, sehingga 700cc x
1,3 = 910 cc
Feses 100 cc/hari
Air hasil metabolisme : 350cc/m2 luas perukaan tubuh 350cc x 1,3 = 455 cc
Total output = 2700cc + 910cc + 100cc + 455cc = 4165 cc
Input
Air hasil metabolsime = 455 cc
Rl = (1960-455) : 24 : 3 = 20 tpm
Selisih output dan input = 4165 1960 = 2205 cc
Follow up

Tanggal 18 -04- 2016

Subyektif : sesak (+),lemas(+),nyeri luka operasi(+)
Obyektif :
Keadaan umum lemah, gcs e3vxm5,td 100/70mmhg, nadi
90x/m, rr 22x/m, suhu 36,3 c
K/l : an -/- , ict -/Thoraks : c/ s1s2 tunggal reguler m(-) g(-),
P/ ves +/+ , rhnoki -/- , wheezing -/Abdomen : nyeri tekan (+) busing usus (+) normal
Ekstrimitas : akral hangat
Planing
Ventilator tetap terpasang
Infus Rl : nacl 20tpm
Novalgin 1gr /12 jam
Ceftriaxon 1gr/12 jam
Transamin 500mg/12 jam
Rantidin 2 mg/12 jam
Paracetamol infus /8 jam
Midazolam 2mg/jam
Atracurium 20mg/jam
Durogesik 12 mg, selama 3 hari

Tanggal 19 -04- 2016

Subyektif : sesak (+),lemas(+),nyeri luka operasi(+)
Obyektif :
Keadaan umum lemah, gcs e3vxm5,td 100/70mmhg, nadi
88x/m, rr 21x/m suhu 36,5 c
K/l : an-/- ,ict -/Thoraks : c/ s1s2 tunggal reguler m(-) g(-),
Pulmo/ ves +/+ ,rhnoki (-) wheezing (-)

Abdomen : nyeri tekan (+) busing usus(+) normal

Ekstrimitas : akral hangat
Planing
Ventilator tetap terpasang
Infus aminoleban 500 cc / hari
Infus rl 500 cc / hari
Tutofusin 500 cc / hari
Spoel ngt, sonde susu 6 x 100 ml
Midazolam 2mg/jam
Atracurium stop
Terapi lain lanjut

Tanggal 20 -04- 2016

Subyektif : sesak (-),lemas(+),nyeri luka operasi(+)
Obyektif :
Keadaan umum lemah, gcs e3vxm5,td 90/60mmhg, nadi
87x/m, rr 24x/m,,, suhu 36,6 c
K/l : an-/- , ict -/Thoraks : c/ s1s2 tunggal reguler m(-) g(-),
Pulmo/ ves +/+ ,rhnoki (-) wheezing (-)
Abdomen : nyeri tekan (+) busing usus(+) normal
Ekstrimitas : akral hangat
Planing
Ventilator tetap terpasang
Infus aminoleban 500 cc / hari
Tutofusin 500 cc / hari
Infus rl 500cc / hari
Sonde susu 2 x 600 ml
Terapi lain lanjut