I. PENDAHULUAN Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan, frekuensinya cenderung makin meningkat.

Cedera kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma, mengingat bahwa kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan. Kasus cedera kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif, yaitu antara 15-44 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki dibandingkan perempuan. Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas dan disusul dengan kasus jatuh terutama pada kelompok usia anak-anak. Trauma capitis adalah cedera pada kepala yang dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling yang tertutup, maupun trauma tembus. Untuk rujukan penderita cedera kepala, perlu dicantumkan informasi penting seperti: umur penderita, waktu, mekanisme cedera, status respiratorik dan kardiovaskuler, pemeriksaan minineurologis (GCS) terutama nilai respon motorik dan reaksi cahaya pupil, adanya cedera penyerta, dan hasil CT Scan. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit. ringan, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak, sampai jaringan otaknya sendiri; baik berupa luka

I.1.ANATOMI

A.Kulit Kepala (Scalp) Kulit kepala terdiri dari 5 lapisanyang disebut SCALP yaitu: 1. Skin atau kulit 2. Connective Tissue atau jaringan penyambung 3. Aponeurosis atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak 4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar 5. Perikarnium Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah terutama pada anakanak atau penderita dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkannya. B.Tulang Tengkorak Tulang tengkorak atau kranium terdiri dari kalvarium dan basis kranii, di regio temporal tulang tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata dan tidak teratur sehingga cedera pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada bagian dasar otak yang bergerak akibat cedera akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas tiga fosa yaitu anterior, media dan posterior. Fosa anterior adalah tempat lobus frontalis, fosa media tempat lobus temporalis dan fosa posterior adalah ruang bagi batang otak bawah dan serebelum.

C.Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak, terdiri dari tiga lapisan yaitu: duramater, araknoid dan piamater. Duramater adalah selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat dengan tabula interna atau bagian dalam kranium. Duramater tidak melekat dengan lapisan dibawahnya (araknoid), terdapat ruang subdural. Pada cedera kepala, pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Arteri-arteri meningea terletak antara duramater dan tabula interna tengkorak, jadi terletak di ruang epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media). Dibawah duramater terdapat araknoid yang merupakan lapisan kedua dan tembus pandang. Lapisan yang ketiga adalah piamater yang melekat erat pada permukaan korteks serebri. Cairan serebrospinal bersirkulasi diantara selaput araknoid dan piameter dalam ruang sub araknoid. D.Otak Otak manusia terdiri dari serebrum,serebelum dan batang otak. Serebrum terdiri atas hemisfer kanan dan kiri yang dipisahkan oleh falks serebri(lipatan duramater yang berada di inferior sinus sagitalis superior). Hemisfer otak yang mengandung pusat bicara sering disebut sebagai hemisfer dominan. Lobus frontalis berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi bicara (area bicara motorik). Lobus parietalis berhubungan dengan orientasi ruang dan fungsi sensorik. Lobus temporalis mengatur fungsi memori tertentu. Lobus occipitalis berukuran lebih kecil dan berfungsi dalam penglihatan. Batang otak terdiri dari mesensefalon, pons dan medula oblongata. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikulasi yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada medula oblongata berada pusat vital kardiorespiratorik yang terus memanjang sampai medula spinalis di bawahnya. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan terletak dalam fosa posterior, berhubungan dengan medula spinalis batang otak dan kedua hemisfer serebri.

E.Cairan Serebrospinal Cairan serebrospinal dihasilkan oleh pleksus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 30 ml/jam. Pleksus khorideus terletak di ventrikel lateralis baik kanan maupun kiri, mengalir melalui foramen monro ke dalam ventrikel tiga. Selanjutnya melalui akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel ke empat, selanjutnya keluar dari sistem ventrikel dan masuk ke ruang subaraknoid yang berada diseluruh permukaan otak dan medula spinalis. CSS akan diserap ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio araknoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio araknoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intra kranial (hidrosefalus komunikans)

F.Tentorium Tentorium serebelli membagi ruang tengkorak menjadi supratentorial dan infratentorial. Mesensefalon menghubungkan hemisfer serebri dengan batang otak berjalan melalui celah lebar tentorium serebeli yang disebut insisura tentorial. Nervus oculomotorius(N.III) berjalan di sepanjang tentorium, dan saraf ini dapat tertekan pada 6

keadan herniasi otak yang umumnya dikibatkan oleh adanya massa supratentorial atau edema otak. Bagian otak yang sering terjadi herniasi melalui insisura tentorial adalah sisi medial lobus temporalis yang disebut girus unkus. Herniasi Unkus menyebabkan juga penekanan traktus piramidalis yang berjalan pada otak tengah. Dilatasi pupil ipsilateral disertai hemiplegia kontralateral dikenal sebagai sindrom klasik herniasi tentorial. Jadi, umumnya perdarahan intrakranial tedapat pada sisi yang sama dengan sisi pupil yang berdilatasi, walaupun tidak selalu. I.2.Fisiologi A. Tekanan Intrakranial Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan kenaikan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap kesudahan penderita. Dan tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekuensi yang mengganggu fungsi otak dan tentunya mempengaruhi pula kesembuhan penderita. Jadi, kenaikan tekanan intrakranial (TIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak tetapi justru sering merupakan masalah utamanya. TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH2O), TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih dari 40 mmHg termasuk dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala, semakin buruk prognosisnya. B. Doktrin Monro-Kellie Adalah suatu konsep sederhana yang dapat menerangkan pengertian dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin mekar. TIK yang normal tidak berarti tidak adanya lesi masa intrakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume. Nilai TIK sendiri tidak dapat menunjukkan kedudukan pada garis datar kurva berapa banyak volume lesi masanya.

C. Tekanan Perfusi Otak (TPO) Mempertahankan tekanan daerah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat penting, dan ternyata dalam observasi selanjutnya TPO adalah indikator yang sama pentingnya dengan TIK. TPO mempunyai formula sebagai berikut: TPO = TAR TIK (TAR = Tekanan Arteri Rata-rata; Mean arterial pressure) TPO kurang dari 70 mmHg umumnya berkaitan dengan kesudahan yang buruk pada penderita cedera kepala. Pada keadaan TIK yang tinggi ternyata sangat penting untuk tetap mempertahankan tekanan darah yang normal. Beberapa penderita tertentu bahkan membutuhkan tekanan darah yang diatas normal untuk mempertahankan TPO yang adekuat. Mempertahankan TPO adalah prioritas yang sangat penting dalam penatalaksanaan penderita cedera kepala berat. D. Aliran Darah ke Otak (ADO) ADO normal ke dalam otak kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak per menit. Bila ADO menurun sampai 20-25 ml/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan hilang dan pada ADO 5 ml/100 gr/menit sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita non-trauma, fenomena autoregulasi mempertahankan ADO pada tingkat yang konstan apabila tekanan arteri rata-rata 50-160 mmHg. Bila tekanan arteri rata-rata dibawah 50 mmHg, ADO menurun curam dan bila tekanan arteri rata-rata di atas 160 mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan ADO meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya, penderita-penderita tersebut sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemia sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba. Sekali mekanisme kompensasi tidak bekerja dan 8

terjadi kenaikan eksponensial TIK, perfusi otak sangat berkurang, terutama pada penderita yang mengalami hipotensi. Karenanya bila terdapat hematoma intra cranial, haruslah dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang adekuat tetap harus dipertahankan. II.MEKANISME DAN PATOLOGI Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder . Cedera kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang optimal. Cedera kepala primer mencakup fraktur tulang, cedera fokal dan cedera otak difusa. Farktur tulang kepala dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Cedera fokal, kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematom subdural, epidural, dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas. Cedera otak difusa berkaitan dengan disfungsi otak yang luas, serta biasanya tidak tampak secara makroskopis. Cedera kepala skunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat, pencegahan cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan/keluaran penderita . Penyebab cedera kepala skunder antara lain; penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia) dan penyebab intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi) (1, Aspek patologis dari cedera kepala antara lain; hematoma epidural (perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan subdural (perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma subdural (penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan subarakhnoidal cederatik (perdarahan 9

yang terjadi di dalam ruangan antara arakhnoidea dan permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak jaringan di sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan secara berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang tampak terutama berupa sulsi dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal (kontusio, laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis dan lesi sekunder pada cedera otak Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak.Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan . III.KLASIFIKASI CEDERA KEPALA Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi III.1.Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas; 1. Cedera kepala tumpul; biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul . Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak

10

2. Cedera tembus; disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan III.2.Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi; 1. Fraktur kranium; Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak . Fraktur dapat berupa garis/ linear, mutlipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak .

11

2. Lesi intrakranial; dapat berbentuk lesi fokal (perdarahan epidural, perdarahan subdural, kontusio, dan peradarahan intraserebral), lesi difus dan terjadi secara bersamaan . Perdarahan epidural Hematoma epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater (hematom ekstradural). Cirinya berbentuk bikonveks atau menyerupai lensa cembung. Sering terletak di area temporal atau temporo-parietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. Gumpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan vena, karena tidak jarang perdarahan epidural terjadi akibat robeknya sinus venosus terutama pada region parieto oksipital dan pada fosa posterior. Walaupun secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi (0,5% dari seluruh penderita cedera kepala dan 9% dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. Perdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak terlalu lama. Keberhasilan pada penderita perdarahan epidural berkaitan langsung dengan status neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita dengan perdarahan epidural dapat menunjukkan interval lucid yang klasik atau keadaan dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meninggal (talk and die). Keputusan perlunya suatu tindakan operatif memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf.

Gambar: Perdarahan epidural

12

Gambar: Epidural Hematoma

Perdarahan subdural Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural (kira-kira 30% dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara korteks serebri dan sinus venosus tempat vena tadi bermuara, namun dapat juga terjadi akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak di bawahnya lebih berat dan prognosisnya pun jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural. Angka kematian yang tinggi pada perdarahan ini hanya dapat diturunkan dengan tindakan pembedahan yang cepat dan penatalaksanaan medikamentosa yang agresif.

13

Gambar :Perdarahan subdural

Gambar: Subdural Hematom Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosis kontusio serebri meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri hampir selalu berkaitan dengan perdarahan subdural akut. Kontusio serebri sangat sering terjadi di frontal dan lobus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara kontusio dan perdarahan intraserebral traumatika memang tidak jelas. Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari mengalami evolusi membentuk perdarahan intraserebral. Cedera difus Cedera otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala. Komosio serebri ringan adalah cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. Bentuk yang paling 14

ringan dari kontusio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia. Sindroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali. Cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan bingung disertai amnesia retrograd dan amnesia antegrad (keadaan amnesia pada peristiwa-peristiwa sebelum dan sesudah cedera). Komosio serebri klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilangnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cedera. Hilangnya kesadaran biasanya berlangsung beberapa waktu lamanya dan reversibel. Dalam definisi klasik penderita ini akan kembali sadar dalam waktu kurang dari 6 jam. Banyak penerita dengan komosio serebri klasik pulih kembali tanpa cacat neurologis selain amnesia terhadap peristiwa yang terjadi, namun pada beberapa penderita dapat timbul defisit neurologis untuk beberapa waktu. Defisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, anosmia, dan depresi serta gejala lainnya. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat. Cedera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cedera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemia. Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu. Penderita sering menunjukkan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup. Penderita-penderita sering menunjukkan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera otak karena hipoksia secara klinis tidak mudah, dan memang kedua keadaan tersebut sering terjadi bersamaan. III.3.Berdasarkan beratnya cedera kepala dikelompokkan menjadi Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri o Skor GCS 13-15 o Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit o Pasien mengeluh pusing, sakit kepala 15

o Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) o Skor GCS 9-12 o Ada pingsan lebih dari 10 menit o Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. Cedera Kepala Berat (CKB) o Skor GCS <8 o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat o Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif o Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. IV.GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement) 1. Kemampuan membuka kelopak mata (E) Secara spontan Atas perintah Rangsangan nyeri Tidak bereaksi Orientasi baik Jawaban kacau Kata-kata tidak berarti Mengerang Tidak bersuara Kemampuan menurut perintah 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 16

2. Kemampuan komunikasi (V)

3. Kemampuan motorik (M)

Reaksi setempat Menghindar Fleksi abnormal/Decorticate Ekstensi/Decerebrate Tidak bereaksi

5 4 3 2 1

Pemeriksaan korban cedera kepala yang kesadarannya baik mencakup pemeriksaan neurologis yang lengkap. Sedangkan pada penderita yang kesadarannya menurun pemeriksaan yang diutamakan adalah yang dapat memberikan pedoman dalam penanganan di unit gawat darurat, yaitu: 1. tingkat kesadaran 2. Kekuatan fungsi motorik 3. Ukuran pupil dan responsnya terhadap cahaya 4. Gerakan bola mata (refleks okulo-sefalik dan vestibuler) Sehubungan dengan tingginya insidensi kelainan/cedera sistemik penyerta (lebih dari 50%) pada kasus-kasus cedera kepala berat, maka di dalam evaluasi klinis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut: 1. retroaurikuler). Cedera daerah kepela dan leher: laserasi, perdarahan, otorre, rinorre, racoons eyes (ekhimosis periorbital), atau Battles sign(ekhimosis

2.

Cedera

daerah

toraks:

fraktur

iga,

pneumotoraks,

hematotoraks, temponade jantung (bunyi jantung melemah, distensi vena jugularis dan hipotensi aspirasi atau ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

17

3. dan distensif. 4.

Cedera daerah abdomen: khususnya laserasihepar, lien atau ginjal. Adanya perdarahan ditandai dengan gejala akut abdomen yang tegang Cedera derah pelvis: cedera pada penderita nonkomatus. Biasanya, klinisnya tidak jelas dan membutuhkan konfirmasi radiologis. Cedera ini sering berkaitan dengan kejadian kehilangan darah yang okult.

5. 6.

Cedera daerah spinal: trauma kepala dan spinal khususnya derah servikal dapat terjadi secara bersamaan. Cedera ekstremitas: dapat melibatkan jaringan tulang atau jaringan lunak(otot, saraf, pembuluh darah).

VI.PEMERIKSAAN PENUNJANG Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. 2. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma 3. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi 4. Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak VII.PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit . Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala, Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang dan berat . Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain : A (airway), B (breathing), C (circulation), D (disability), dan E (exposure/environmental 18

control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan menjaga homeostasis otak . Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus diperhatikan. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal . Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka . Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan udem otak akibat 19

pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial . Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat menentukan keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala meliputi respon buka mata, respon motorik, respon verbal, refleks cahaya pupil, gerakan bola mata (dolls eye phonomenome, refleks okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea . Tidak semua pederita cedera kepala harus dirawat di rumah sakit. Indikasi perawatan di rumah sakit antara lain; fasilitas CT scan tidak ada, hasil CT scan abnormal, semua cedera tembus, riwayat hilangnya kesadaran, kesadaran menurun, sakit kepala sedang-berat, intoksikasi alkohol/obat-obatan, kebocoran liquor (rhinoreaotorea), cedera penyerta yang bermakna, GCS<15>. Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, furosemid, barbitirat dan antikonvulsan . Indikasi pembedahan pada penderita cedera kepala bila hematom intrakranial >30 ml, midline shift >5 mm, fraktur tengkorak terbuka, dan fraktur tengkorak depres dengan kedalaman >1 cm .

20

ALGORITME 1 PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN Definisi : penderita sadar dan berorientasi-(GCS 14-15) Riwayat : Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan Mekanisme cedera Waktu cedera Tidak sadar segera setelah cedera Tingkat kewaspadaan Amnesia : Retrograde, Antegrade Sakit kepala : ringan, sedang, berat Kejang Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistcmik. Pemeriksaan neurologis terbatas. Pemeriksaan ronsen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi. Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine. Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pads setiap penderita cedera kepala ringan, kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriks-'-n neurologis normal. Observasi atau dirawat di RS CT scan tidak ada CT scan abnormal Semua cedera tembus Riwayat hilang kesadaran Kesadaran menurun Sakit kepala sedang-berat Intoksikasi alkohol/obat-obatan Fraktur tengkorak Rhinorea-otorea Cedera penyerta yang bermakna Tak ada keluarga di rumah Tidak mungkin kembali ke RS segera Amnesia

21

Dipulangkan dari RS Tidak memenuhi kriteria rawat. Diskusikan kemungkinan kembali bila memburuk dan berikan lembar observasi. Jadwalkan untuk kontrol ulang di poliklinik biasanya setelah 1 minggu

ALGORITME 2 PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG Definisi : Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu menuruti perintah-perintah sederhana (GCS : 9-13). Pemeriksaan awal : Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditarnbah pemeriksaan darah sederhana Pemeriksaan CT scan kepala Dirawat untuk observasi Setelah dirawat Pemeriksaan neurologis periodik, Pemmksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan dipulangkan. Bila kondisi membaik (90%) Pulang Kontrol di poliklinik. Bila kondisi memburuk (10%) Bila penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan CT scan ulang dan penatalaksanaan sesuai protokol cedera kepala berat.

PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT Definisi : penderita tidak mampu melakukan perintah-perintah sederhana karena kesadaran yang menurun (GCS 3-8) Pemeriksaan dan penatalaksaan ABCDE Primary Sunny dan resusitasi Secondary Survey dan riwayat AMPLE 22

 Re-evaluasi neurologic Respon buka mats Reaksi Cahaya pupil Respon motorik Refleks okulo sefalik (Doll's eyes) Respon verbal Refleks Okulovestibuler (Test Kalori) Obat-obatan Manitol Antikonvulsan Hiperventilasi sedang Tes Diagnostik (sesuai urutan) CT Scan (semua penderita) Ventrikulografi udara Angiogram ALGORITME 3 DPL - ULTRASONOGRAFI - CT SCAN PADA CEDERA KEPALA Penderita Cedera. Multipel dalam Koma Resusitasi Cairan TDS normal (>100 mm Hg)

Tidak terdapat tanda-tanda : dilatasi pupil refleks cahaya hemiparesis CT Scan kepala dan Abdomen Terdapat tanda-tanda : dilatasi pupil refleks cahaya hemiparesis CT Scan kepala

DPL/CT Abdomen TDS abnormal (<100 mmHg)

DPL segera atau seliotomi(neurologis proritas yang kedua), bila dalam pembedahan timbul dilatasi pupil, pertimbangkan melakukan ventrikulografi udara atau eksploratosi lubang bor, atau CT Scan setelah seliotomi. 23

Pada kasus borderline misalnya TDS dapat dikoreksi sementara tetapi cenderung untuk menurun, harts diupayakan memperoleh hasil CT Scan kepala sebelum penderita dibawa ke kamar operasi untuk seliotomi. Kasus seaport ini memerlukan keputusan klinis dan kerja sama yang balk antara ahli bedah trauma dan ahli bedah saraf. Catatan Algoritme 3:
1. 2.

Semua penderita cedera kepala berat yang koma harus dilakukan resusitasi (ABCDE) saat tiba di UGD TDS=Tekanan Darah Sistolik. Segera setelah TD normal, lakukan pemeriksaan mini neurologis (GCS & Reaksi cahaya pupil). Bila TD tidak dapat dinormalkan. catat pemerksaan minineurologik dan tekanan darahnya.

Bila TDS tidak dapat diperbaild sampai diatas 100 nun Hg walaupun tclah dil resusitasi caimn secara agesif, prioritasnya sekarang adalah mencari pcnyebab hipote dan evaluasi neurosirurgis merupakan prioritas kedua. Pada kasus ini penderita dil DPL dan ultrasound di UGD atau langsung ke kamar operasi untuk seliotomy. Dan CT kepala dilakukan setelah seliotomy. Bila timbal tanda-tanda klinis suatu mass infra maka dilakukan ventrikulografi udara. Eksplorasi lubang bor atau craniotomy di operasi sementara seliotomy sedang berlangsung. 2. Bila TDS > 100 mm Hg setelah resusitasi dan terdapat gejala-gcjala suatu lesi intrakranial (pupil anisokor, hemiparesis) maka prioritas pertama adalah CT Scan k DPL dapat dilakukan di UGD, rang CT Scan atau kamar operasi namun evaluasi neurologi dan tindakan) tidak botch tertunda.
1.

24

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Advance Trauma Life Support, hal 196-235 Greenberg Michael I.2008.text-atlas of emergency medicine.Penerbit Erlangga.Jakarta, hal 44-51 Netter FH, Machado CA. Atlas of Human Anatomy. Version 3. Icon Learning System LLC, 2003 http://hubpages.com/hub/Cerebral_Hemorrhage_Kerala_shocking_fact Satyanegara.Ilmu Bedah saraf. Penerbit EGC.Jakarta, hal 153-170 http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD001049.pdf http://fhs.mcmaster.ca/surgery/documents/head_injury.pdf Livingstone C. Neurology and Neurosurgery illustrated. Second edition. 1991

25