Am 402
Am 402
4/87)
ALAMAT
PEKERJAAN
TARAF PERKAHWINAN
Bujang
TARIKH LAHIR
TEMPAT DILAHIRKAN
Berkahwin
Duda/Janda
A. 1.
YA
TIDAK
E E
E
f:l
E tl
2
(e) Sengal-sengalsendi (Joint paints) (f) Bengkak kaki (Swelling of legs)
r
E
[]
(g) Pening kepala (Giddiness) (lr) Burut (Swelling of scrotum) (i) Sawan (Flrs)
(j)
Kencing manis
(l)
Ketagihan dadah
E E E E E E n E
BOLEH
(m) Penyakit-penyakit lain atau kecederaandiri yang mudarat (Any other diseaseor serious personal injury)
n
TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut
2.
(a,) Rasa (Taste) (b) Bau (Smell) (c) Sentuhan (Touch) (d) Penglihatan (Vision) (e) Pendengaran (Hearing)
r
E tl t_l E
YA
t:]
tl E t_l
t:]
TIDAK
3.
(a)
(b) Sila nyatakan sama ada tuan/puan bersetuju atau tidak rekod Lembaga Perubatan (ika ada) diperiksa oleh Pegawai Perubatan yang memeriksa.
EE EE
(c) Adakah tuan/puan menerima pencen daripada mana-mana punea (d) Adakah tuan/puan atau manamana ahli keluarga tuan/puan atau saudara mara yang dekat pernah atau sedang mengidap penyakit jiwa atau penyakit turun-temurun yang diketahui
t:]Ll
nt:]
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.
(Tarikh)
(Tandatangan calon)......
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan Encik/Cik: Tandatangan Saksi: ........ N a m a S a k s i r. . . . . . . ; . . . . . . . . . No. Kad Pengenalan Saksi:.......... Alamat: Tarikh:
B.
l.
YA
2. (a) Adakah tuan/puan mempunyai pertalian keluarga dengan pemohon (b) adakah pernah tuan/puan mengubatinya
TIDAK
Ltt:] t:][]
(Tandatangan)
(Tarikh)
C.
BUTIRAN-BUTIRAN
YANG DIPERIKSA
Pegawai-pegawai Perubatariyang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini dengan tepat. Catatan Doktor
1.
TINGGI/BERAT
2.
KANAN
KIRI
ET TN
(d) Fundus
3.
(b)
4.
YA
TIDAK
T I E E
5.
YA
TIDAK
Catatan Doktor
tl l E E E
[]
6.
PEMERIKSAAN NADI (a) Kadar seminit (Rate per minute) (b) Sifat Denyutan Nadi (Character)
fBt"*-T-lmT tBt"*-t-tHl-l
Diastolikl mmHg
7. 8.
(a) Sifatnya (b) Blla tarik nafas adakah penarikan nafasnya biasa (Expansion of the chest) (c) Adakah kedua-dua belah dadanya sama besar semasapenarikan nafas (Equal on both sides on ,expansion) (d) Bunyi perkusi (Percussion) (e) Auskultasi (Auscultation) 9. PEMERIKSAAN JANTUNG (a) Saiz Jantung
|;t"*-t-tmT
I K"""*T-l
tB"tkTl le"ik-l I
I s"."I
l-r'd'kTl
1t"'""| |
lLr".Tl I L"-Tl
I Bt"*Tl I ni"'*I I
lBt"*n lei"'" | |
lBt"*-l-lm-n lBt"*Tlm-n
lY"--Tllrid"kn
(d)
1 0 . PEMERIKSAAN ABDOMEN
Catatan Doktor (a) Hati (Liver) (b) Kwa (Spleen) (c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut? (Any abnormal abdominal mass) ll. PEMERIKSAAN LUBANGLUBANG HENIA (Examination of Hernial orifices)
lP"h"b"fl E.l;I*n-l
1,"b"-fl Bil-l-l
El--lfef l"'"*nmT
IBt"*n tBt"--n lBt'*-n
I Bt"*l-l lBt"'"I lBt"""I
I Biasa |
lL"--n
FJ,'"-T]
I Biasa I
Keadaan sentak plantar (Plantar Reflex) Keadaan anak mata (Condition of Pupil)
E""'-n I
(d)
ffi-t
m-il
MT
MT
I Bt"*Tl
PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (a) Anggota atas (Upper Limbs) (b) Anggota bawah (Lower Limbs)
lBtryI
lmt
I''-_T-I Biasa
I
I Bt"--n
lBt"*I I Bt"*Tl I Bt-'"I
m-t
lL'*-Tl Biasa
I | I | |
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA (untuk laki-laki sahajadan jika perlu) perempuan
lL*.-T-l Biasa
|
Sp. Gravity
Gula
Albumin Pemeriksaan Mikroskopi Dadah
17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG
Saya denganini mengikut bahawa sayatelah memeriksa K.P. No. (i) ................:.. pada ........... t e r m a s u kx - r a y d a n s a y a d a p a t i :
(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran Kerajaan. (iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan
COP RESMI
,D'00375-PNMB,, K.L.