Diajukan Oleh:
Pamela Rezy Andretty, S. Ked
J510155082
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
Pembimbing
BAB I
MINI-CEX REPORT
A.
B.
Identitas Pasien
Nama
: Ny. Supartini
Umur
: 62 tahun
Alamat
: Ponorogo
Agama
: Nasrani
Pekerjaan
Anamnesis
Alloanamnesis dan Autoanamnesis pada tanggal 18 Juni 2015.
a. Keluhan utama:
Nyeri punggung bawah dan kedua lutut.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh nyeri dibagian punggung belakang sebelah kiri
dan kedua lutut. Nyeri punggung sudah dirasakan sejak 4 bulan
yang lalu, sedangkan nyeri lutut dirasakan 2 bulan yang lalu. Nyeri
bertambah saat duduk, berdiri dan beraktivitas, membaik saat
beristirahat atau tidur. Lutut sulit ditekuk maksimal. Terdapat nyeri
menjalar dari pungggung kiri hingga lutut.
AKS normal.
VAS 7.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat penyakit serupa (-)
2. Riwayat trauma (+)
Pasien pernah jatuh pada tahun 2013. Berobat ke dokter dan
mendapat pengobatan. Nyeri membaik dengan mengkonsumsi
obat yang diberikan dan nyeri mulai terasa lagi saat obat habis.
3. Riwayat hipertensi (+)
4. Riwayat DM (-)
2.
3.
4.
Jarang olahraga.
g. Anamnesis Sistem
1.
Sistem serebrospinal
Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-)
2.
Sistem kardiovaskuler
nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
3.
Sistem respirasi
Sesak (-), batuk (-), pilek (-)
4.
Sistem gastrointestinal
Mual (-), muntah (-), diare (-)
5.
Sistem muskuloskeletal
Nyeri pinggang yang menjalar hingga ke ujung kaki (+),
atrofi (-)
6.
Sistem integumen
Ruam (-), gatal (-)
7.
Sistem urogenital
Disuria (-), poliuria (-)
C.
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
a.
Tekanan Darah
: 160/100
b.
Nadi
: 80 x/menit
c.
RR
: 20 x/menit
d.
Suhu
: 36 C
e.
Keadaan Umum
f.
Status gizi
: Normal
g.
Cara berjalan
: perlahan-lahan
2. Thorak
Paru-paru
Inspeksi
Pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri, tidak ada
gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi, pernapasan spontan.
Palpasi
Fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang tertinggal
Perkusi
Sonor (+/+)
Auskultasi
SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: redup
Inspeksi
Tidak ditemukan luka dan pembengkakan.
Auskultasi
Peristaltik usus normal.
Palpasi
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
Perkusi
Timpani di seluruh kuadran abdomen.
4.
Inspeksi:
2.
Kanan
Drop hand
Pitchers hand
Warna kulit
Kuning langsat
Claw hand
Kontraktur
Palpasi : tidak ada kelainan.
3.
Pemeriksaan Fisik
Kanan
Bebas
5
N
Eutrofi
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:
Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi
Kiri
Kuning langsat
-
Kiri
Bebas
5
N
Eutrofi
Lengan atas
Lengan bawah
Tangan kiri
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
5.
Biceps
+/+
-/-/-
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek patologis
Anggota Gerak Bawah
1.
Inspeksi
Drop foot
Udem
Warna kulit
Kontraktur
Palpasi
2.
3.
Triceps
+/+
-/-/-
Kanan
Kuning Langsat
: tidak ada kelainan
Kiri
Kuning langsat
-
Pemeriksaan Fisik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas:
Ekstremitas Bawah
Terbatas / Terbatas
3/3
N/N
Eutrofi / Eutrofi
Tungkai atas
Tungkai bawah
Kaki
Nyeri
N/ N
N/ N
N/ N
Termis
N/ N
N/ N
N/ N
Taktil
N/ N
N/ N
N/ N
Vibrasi
N/ N
N/ N
N/ N
6. Pemeriksaan Lutut
a.
Inspeksi
b.
Palpasi
c.
Gerak
Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew
Tes Valsava
Tes Nafziger
Tes Laseque
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Klonus paha
Klonus kaki
Reflek fisiologis
Perluasan reflek
D.
E.
Kanan
Kanan
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Patela
+/+
-/-
Kiri
Kiri
+
Tidak di evaluasi
+
+
+
Achilles
+/+
-/-
Pemeriksaan Penunjang
1.
Foto Lumbosakral
2.
MRI
Diagnosis
LBP dengan ischialgia dan Osteoarthritis Genue Bilateral
F.
Diagnosis banding
Jenis
Penyakit
Usia
Pasien
(thn)
20 - 40
Back strain
Acute disc
herniation
Lokasi Nyeri
30 - 50
Kualitas
Nyeri
Faktor yang
memperburuk
Tanda
atau mengurangi
Punggung
Nyeri,
bawah,
spasme
aktivitas
atau terbatas
pada
bokong, paha
menekuk tubuh
posterior
Punggung
terganggu
Berkurang dengan Straight leg raise
bawah
tungkai
Tajam,
ke terbakar,
menusuk,
spinal
lokal,
yang
positif,
dengan
refleks
menekuk lemah,
bawah
Semua
Punggung,
Nyeri
usia
paha
aktivitas
posterior
menekuk tubuh
Spondyloli
asimetrik
stesis
palpasi
prosesus
spinosus),
hamstring
15 - 40
Ankylosing
spondylitis
Sacroiliac
Nyeri
kencang
Keterbatasan
joints,
gerak punggung,
lumbar spine
tenderness
melewati
sacroiliac joints
G.
H.
Masalah Rehabilitasi
1.
Impairment
: Positif
2.
Disability
: Negatif
3.
Handicap
: Negatif
Penatalaksanaan
1.
Medikamentosa
Alprazolam 3x1
Ketesse 3x1
Na diclofenac 50 mg 3x1 tab
Vitamin B12
Sucralfate syr 3x1
Ranitidin 3x1
2.
Non-medikamentosa
Rehabilitasi Medik
a.
Fisioterapi
b.
1)
2)
IR pada pinggang
3)
TENS
Okupasi Terapi
Ortotik Prostetik
Evaluasi
Program
d.
Psikologi
Evaluasi
Program
e.
f.
Terapi Wicara
Evaluasi
Program
Sosial Medik
Evaluasi
Program
Edukasi
-
I.
Prognosis
Vitam
: Dubia ad bonam
Sanam
: Dubia ad bonam
Fungsional
: Dubia ad bonam