LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA BERUSIA 42 TAHUN DENGAN KELUHAN

SESAK NAFAS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :
dr. Jacobus Albert, Sp.PD, KGEH, FINASIM, FASGE, AGAF

Disusun Oleh :
Putri Alfiyanti Faiza
H2A012059

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Putri Alfiyanti Faiza

NIM : H2A012059
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Stase : Ilmu Penyakit Dalam
Pembimbing : dr. Jacobus Albertus, Sp.PD, KGEH, FINASIM, FASGE

Telah diperiksa dan disahkan pada Juni 2019

Pembimbing,

dr. Jacobus Albert, Sp.PD, KGEH, FINASIM, FASGE, AGAF

 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

Juni 2019 C Obesitas
Atrial Fibrilasi
Eritrositosis

BAB I
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Waliyem
Umur : 42 tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 13 Juni 2019
No. RM : 52-xx-xx
Ruang : Dahlia 3/3.14

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 15 Juni 2019 pukul
16.30 WIB, diruang Dahlia 3.
1. Keluhan Utama : Sesak Nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Lokasi : Dada
b. Onset/awitan : Sejak 1 bulan SMRS
c. Kronologi : Sesak dirasakan tiba-tiba setelah pasien
beraktivitas berjalan sejauh 5 langkah. Sesak nafas seperti ngos- ngosan.
d. Kuantitas : Setiap sesak nafas frekuensinya ± 20-40 menit
e. Kualitas : Sesak nafas dirasakan hilang timbul
f. Faktor pengubah
 Faktor memperberat : saat beraktivitas ringan berjalan 5 langkah
 Faktor memperingan : saat beristirahat dan tiduran dengan posisi
duduk
g. Keluhan penyerta : Saat malam pasien terbagun karena sesak dan
batuk, perut panas meyeluruh (+), mual (+), pusing berputar keseluruhan
 (+), demam (+), bengkak pada kedua kaki (+), dan lemas (+). Bab pasien
normal, bak normal.
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
d. Riwayat Liver : diakui >10 tahun
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat keluhan sama : diakui (kaka pasien)
b. Riwayat Hipertensi : disangkal
c. Riwayat DM : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sosial dan pribadi

a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal
c. Riwayat olah raga : disangkal

6. Riwayat ekonomi
7. Pasien tinggal bersama keluarga. Pasien bekerja di pabrik. Pasien peserta
BPJS. Kesan ekonomi cukup.

C. ANAMNESIS SISTEM
Keluhan utama Sesak nafas

Kepala Pusing (+), pusing berputar (+),leher kaku (-)

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),pandangan berputar

Mata
(-), berkunang-kunang (-)

Hidung pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

pendengaran berkurang (-), gembrebeg (-), keluar cairan (-),

Telinga
darah (-).

sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah- pecah (-),
Mulut
gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Tenggorokan Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi Sesak nafas (+), batuk (-),mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem Sesak nafas saat beraktivitas (+), berdebar-debar (-)

kardiovaskuler

Sistem Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri perut (-),
gastrointestinal nafsu makan menurun (+),BB turun(+)

Sistem Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), lemas (-)
muskuloskeletal

Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-),
Sistem
berpasir (-), kencing nanah(-),sulit memulai kencing (-),
genitourinaria
anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-),

Luka (-), kesemutan (-), kaku digerakan (-) bengkak (-), sakit
Ekstremitas atas
sendi (-) panas (-)

Ekstremitas Luka (-), kesemutan (+) kaku digerakan (-) bengkak (+) sakit
bawah sendi (-) panas (-)

Sistem Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-) mengigau (-), emosi tidak
neuropsikiatri stabil (-)

Sistem Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)

Integumentum
D. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 15 Juni 2019 pukul 06.45 diruang
dahlia 3.
1. Keadaan umum : Tampak sesak nafas
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : E4M6V5
4. Tanda vital :
a. Tekanan darah : 119/73 mmHg
b. Nadi : 96x/menit (regular)
c. RR : 22x/menit
d. Suhu : 37,1ºC (axiller)
e. Berat badan : 75 kg
f. Tinggi badan : 160 cm
g. IMT : 29 Obesitas Tingkat 1

5. Kepala : Bentuk mesocephal

a. Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), mata cekung (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (±3mm), reflek cahaya (+/+).
b. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
 c. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)
d. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
e. Leher
KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-), JVP negatif
6. Thorax
a. Paru
Dextra Sinistra
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada AP<L AP<L
Hemithoraks Simetris Simetris
Retraksi ICS - -
Penggunaan otot - -
bantu pernafasan
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Nyeri tekan - -
Pelebaran ICS - -
3. Perkusi Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan - -
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada AP<L AP<L
Hemithoraks Simetris Simetris
Retraksi ICS - -
Penggunaan otot - -
bantu pernafasan
2. Palpasi
Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra
Nyeri tekan - -
Pelebaran ICS - -
3. Perkusi Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan - -

b. Jantung
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea axillaris anterior
sinistra. Pulsus Epigastrium (-). Pulsus Parasternal (-). Sternal lift (-).
Thrill (-)
3. Perkusi :
 Batas kanan bawah jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
 Batas atas jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
 Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra
 Batas kiri bawah jantung : ICS 5 linea axillaris anterior
sinistra
 Kesan : batas jantung kiri bawah melebar
4. Auskultasi
 Suara jantung I dan II, reguler
 Suara tambahan (-)
7. Abdomen
a. Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar
b. Auskultasi : Bising usus (+), 24x/menit, succusion spalsh (-)
c. Perkusi : Timpani seluruh regio, pekak sisi (+), pekak alih (-)
 d. Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
tes undulasi (-)
8. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- +/+
CRT <2 detik +/+ +/+

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap (14 Juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Lekosit 1.55 LL 10^3/ul 3,6-10,6
Eritrosit 2.56 L 10^6/ul 4,4-5,9
Hemoglobin 9.00 L g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 26,70 L % 40-52
MCV 104.30 H fL 80-100
MCH 35.20 H Pg 26-34
MCHC 33.70 g/dL 32-36
Trombosit 30 LL 10^3/ul 150-440
RDW 15.40H % 11,5-14,5
PLCR
Diffcount
Eosinofil absolut 0,02 L 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil absolut 0,00 10^3/ul 0-0,2
Netrofil absolut 1.06 L 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolut 0,33 L 10^3/ul 0,9-5,2
Monosit absolut 0.14 L 10^3/ul 0,16-1
Eosinofil 1.30 L % 2-4
Basofil 0,20 % 0-1
Netrofil 67,80 % 50-70
Limfosit 21,30 L % 25-40
Monosit 9,00 H % 2-8

Kimia Klinik (14 Juni 2019)

Glukosa sewaktu 82 mg/dL <125
SGOT 151 H U/L 0-35
SGPT 56 H U/L 0-35
Ureum 39.6 mg/dL 10,0-50,0
Creatinin 1.09 H mg/dL 0,70-1,10
Kalium 2.91 L mmol/L 3,5-5,0
Natrium 135.0 mmol/L 135-145
 Kimia klinik
(15 juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Total Protein 5.9 LL g/dL 6.1-8.0
Albumin 1.9 L g/dl 3.25.2
Globulin 4.0 H g/dL 2.9-3.0

Kimia klinik
(16 juni 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Albumin 2.2 L g/dL 3.2-5.2

F. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

1. Sesak nafas 13. KU: tampak sesak 16.Lekosit 1.55L
2. Sesak saat aktifitas 14. IMT 29(obesitas tingkat 1) 17.Eritrosit 2.56L
ringan jalan 5 15. Batas jantung kiri bawah 18.Hemoglobin 9.00L
langkah bergeser ke ICS 5 linea 19.Hematokrit 26,70
3. Demam axillaris anterior sinistra 20.MCV 104.30 H
4. pusing 21.MCH 35.20 H
5. Mual 22.Trombosit 30 LL
6. Nafsu makan 23.RDW 15,40 H
menurun 24.Eosinofil absolute 0.02L
7. Penurunan berat 25.Netrofil absolute 1.06 H
badan 26.Limfosit absolute 0.33L
8. Sklera ikterik 27.Monosit absolute 0.14L
9. Nyeri ulu hati 28.Eosinofil 1.30 L
10. Perut membengkak 29.Limfosit 21,30 L
11. Kesemutan 30.Monosit 9,00 H
12. Ekstremitas bawah 31.SGOT 151H
bengkak 32.SGPT 56H
33.Kreatinin 1,09 H
34.Kalium 2.91L
35.Total Protein 5.9LL
36.Albumin 1.9L
37.Globulin 4.0H
37.Albumin 2.2L
G. DAFTAR MASALAH
DYPSNUE: 1,2,3,4,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,24,25,26,27,28,29,30
CIROSIS HEPATIS : 5,6,7,10,11,12,34,35,36
ASCITES: 8,9,37

H. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Dyspneu
 Ass. Etiologi
Kardiak Pulmonal
a. Gagal jantung a. Ppok
b. Penyakit arteri coroner b. Asma
c. Infark miokard c. Penyakit paru restriksi
d. Kardiomiopati d. Gangguan/ penyakit
e. Disfungsi katup paru herediter
f. Hipertofi ventrikel kiri e. Pneumotoraks
g. Hipertrofi asimetrik
septum
h. Pericarditis
i. Aritmia

 Ass. Faktor Risiko

 Riwayat sakit jantung, riwayat merokok, riwayat penggunaan obat ,riwayat
paparan di tempat kerja dan lingkupan
 Ass. Komplikasi
 Emboli paru, ppok, enfisiensi , syok septik
 Initial Plan Diagnosis
 Dx : EKG, X foto thorak,uji faal paru, px. gas darah (PaCO2: PaO2)
 Initial Plan Terapi
 Oksigenasi
 Initial Plan Monitoring
 Keadaan umum
 Vital sign
 Oksigenasi
 Initial Plan Edukasi
 Posisikan diri senyaman mungkin

2. SEROSIS HEPATIS
 Ass. Etiologi
 Kerusakan hati kronis dari berbagai penyebab yang mengarah kejaringan parut
dan gagal hati.
 Ass. Faktor Risiko
 Umur 30-59
 Jenis kelamin sering dijumpai pada pria dibandingkan wanita
 Hepatitis B suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB)
yang dapat berlanjut menjadi sirosis hati
 Riwayat Kosumsi obat-obatan
 Riwayat kosumsi alkohol
 Ass. Komplikasi
 Varises Esophagus dan perdarahan
 Koma hepatikum
 Ensefalopati hepatikum
 Peritonitis bacterial spontan
 Kanker hati
 Initial Plan Diagnosis
 Urin
 Tinja
  Lab darah lengkap
 Tes faal hati
 Initial Plan Terapi
 Antasid 200 mg 3x1 P.O

 Vitamin dan suplemen nutrisi

 Spironolakton 100 mg

 Initial Plan Monitoring

 Keadaan umum dan tanda vital
 Darah Lengkap
 Foto thorak
 USG
 Initial Plan Edukasi
Menjelaskan kepada pasien mengenai gaya higup mencakup diet yang baik,
menghentikan kosumsi alkohol dan rokok.

3. ASITES
 Ass. Etiologi
Ascites ditandai dengan adanya kelebihan cairan dalam rongga peritonium
 Ass. Faktor Risiko
 Sirosis
 Kebiasaan minum – minuman alcohol berlebihan
 Ass. Komplikasi
 Perdarahann varises
 Gangguan elektrolit
 Ensepalopati hepatic
 Gangguan keseimbangan asam basa
 hepatoma
 Initial Plan Diagnosis
Ct scan , tes darah,laparoskopi, analisa cairan asites
 Initial Plan Terapi
 Diet
 Diuretic ,furosemide 100 mg 1x1
 Terapi parasintesis
 Initial Plan Monitoring
 Keadaan umum
 TTV
 Lab. DPL,LFT
 Rongent abdomen
 Ct Scan
 Initial Plan Edukasi
 Pmberitahuan kepada pasien tentang pembatasan natriumm, tidak lebih dari 2000
mg per hari, pembatasan dapat mempercepat mobilisasi asites.