Katarak Senilis pada Oculodextra; Katarak Immatur pada Oculosinistra et causa Diabetes Mellitus

Nurul Mazni binti Abdullah 10 2009 300 ( D7 )

Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510 nurul.mazni.abdullah@hotmail.com.my

Pendahuluan
Penglihatan turun tanpa mata merah terdapat pada katarak, glaucoma dan retinopati. Pada kasus ini didapatkan bahwa penglihatan pasien bertambah kabur seperti berasap sejak 6 bulan lalu namun tidak terdapat nyeri atau merah pada matanya. Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu. Diabetes mellitus menyebabkan berbagai komplikasi termasuklah pada mata. Antara komplikasi paling sering pada mata adalah katarak, retinopati, makulopati dan komplikasi oleh neuropati nervus optikus. Antara pemeriksaan diagnostik yang dilakukan adalah pemeriksaan umum, pemeriksaan mata dan pemeriksaan gula darah. Penyebab kelainan mata adalah komplikasi gula darah yang tinggi yang menyebabkan kerusakan pada lensa. Penalaksanaan utama katarak adalah pembedahan. Namun, pada penderita diabetes, pembedahan hendaklah dilakukan dengan sebaiknya agar tidak terjadi komplikasi terutama jika adanya penyulit seperti retinopati atau makulopati. Tujuan makalah ini dibuat adalah untuk memenuhi sasaran pembelajaran yang berkaitan dengan katarak diabetic yang merangkumi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja, diagnosis banding, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis dan pencegahan.

Pembahasan
ANAMNESIS
Antara hal yang ditanyakan pada pasien adalah: 1. Identitas : Laki-laki, 57 tahun

2. Keluhan utama Penglihatan mata kanan bertambah kabur seperti berasap a. Durasi : 6 bulan b. Frekuensi : c. Intermittensi : d. Onset rapiditas : e. Lokalisasi(local/difus, uni/bilateral) : mata kanan f. Severitas : semakin memberat g. Faktor pencetus : 3. Riwayat penyakit sekarang : Tidak disertai mata merah dan nyeri 4. Riwayat penggunaan obat seperti kortikosteroid dan alergi obat tidak dinyatakan 5. Riwayat penyakit mata dalam keluarga seperti strabismus, amblyopia, glaucoma atau katarak dan kelainan retina seperti ablasio retina atau degenerasi macular dan penyakit sistemik seperti diabetis mellitus tidak dinyatakan 6. Riwayat penyakit dulu : Diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu. Riwayat trauma pada mata tidak dinyatakan. Berdasarkan wawancara dengan pasien ini, dicurigai pasien mengalami kelainan mata komplikasi dari diabetes mellitus yang diderita pasien sejak 10 tahun lalu. Pemeriksaan lanjut diperlukan untuk mengetahui jenis kelainan di mata ini.1

PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan umum a. Kesadaran : Compos mentis b. Tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas, frekuensi nadi) : Normal 2. Pemeriksaan oftalmologi a. Visus Visual acuity dan tes pinhole Pemeriksaan ini adalah untuk membedakan apakah penglihatan kabur disebabkan oleh kelainan refraksi atau adanya abnormalitas organik pada sistem visual. Pasien disuruh melihat huruf pada Snellen chart. Jika pasien tidak dapat melihat huruf E yang paling besar pada Snellen chart, pemeriksaan visus dilanjutkan dengan pemeriksaan hand movement di mana dilihat apakah pasien bisa melihat
2

gerakan tangan pada jarak 1 m. Jika masih gagal, dilakukan pemeriksaan light projection di mana pasien diberi cahaya pada 4 arah yaitu nasal, temporal, superior dan inferior. Pada tes pinhole, penderita disuruh melihat huruf terkecil yang masih terlihat dengan jelas. Kemudian pada mata tersebut ditaruh lempeng berlubang kecil (pinhole atau lubang sebesar 0.75mm). Bila terdapat perbaikan tajam penglihatan dengan pinhole berarti terdapat kelainan refraksi, jika ada kemunduran atau tidak perubahan berarti ada kelainan organic pada media penglihatan. Pada pasien ini, didapatkan visus pada mata kanan 1/300 pinhole tetap, pada mata kiri 20/40, pinhole 20/30 di mana visusnya membaik setelah dilakukan tes pinhole. Ini berarti pasien ada kelainan refraksi dan media refraksi di mata kiri dan kelainan media refraksi di mata kanan. 1-3 b. Oftalmoskopi direk Pemeriksaan ini memberi gambaran besar fundus. Sebelum memeriksa fundus, oftalmoskop diposisikan pada jarak kira-kira 15cm dari mata pasien. Ini membolehkan cahaya kemerahan yang tidak difokus terlihat pada pupil pasien, yaitu red reflex dan opasitas pada media terlihat dengan jelas pada silhouette. Jika opasitas lensa tinggi seperti pada katarak lanjut, red reflex berkurang atau tidak ada. Kedalaman opasitas dideteksi dengan parallax; jika arah pandangan digerakkan, opasitas vitreus akan bergerak pada arah yang sama manakala pada opasitas kornea adalah berlawanan. Pada mata kanan pasien ini, pupil keruh dan tampak bayangan coklat dan pada mata kirinya didapatkan bayangan keruh pada sebagian lensa. Kedua kornea pasien terlihat jernih. Funduskopi mata kanan sulit dinilai; mata kiri samar kesan normal.3 c. Oftalmoskopi indirek dan ultrasound imaging. Oleh sebab funduskopi mata kanan pasien sulit dilihat karena adanya opasitas, salah satu dari pemeriksaan ini dianjurkan.3 d. Tekanan intraocular

Tekanan intraocular boleh dinilai dengan teknik palpasi atau diukur dengan tonometer dengan melakukan tekanan pada permukaan kornea. Beban yang memberi cekungan pada kornea ini memberi ukuran pada skala tonometer. Ada beberapa jenis tonometer yang boleh digunakan seperti tonometer Schiotz dan tonomete aplanasi. Pada palpasi, pasien disuruh melihat ke bawah tanpa menutup matanya. Pemeriksa meletakkan kedua jari tengah di dahi pasien dan menekan secara ringan mata pasien dari atas menggunakan jari telunjuk secara bertukaran untuk menekan bola mata dan satu lagi untuk menahan. Dibedakan tekanan bola mata kiri dan kanan dan bandingkan dengan tekanan bola mata pemeriksa atau tekanan pada lidah pasien yang ditolak ke pipi. Pada pasien ini didapatkan tekanan intraocularnya normal.1-3 3. Pemeriksaan laboratorium a. A1C(glikohemoglobin) Merupakan glikosilasi non-enzimatik protein tubuh yang dipengaruhi langsung kadar glukosa darah. Kadar A1C menggambarkan glukosa darah selama 2-3 bulan sebelum test dilakukan yang sesuai dengan usia sel darah merahKadar A1C normal adalah 5-9% kadar hemoglobin total.4 b. Gula darah Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah postprandial untuk mengetahui apakah diabetesnya terkontrol atau tidak.4

DIAGNOSIS KERJA
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan oftalmologi didapatkan pasien ini menderita katarak matur/hipermatur pada mata kanan, katarak immatur pada mata kiri et kausa diabetes mellitus.

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan gejala klinis pada kasus ini yaitu penglihatan kabur secara progresif dan tidak ada nyeri dan mata merah, kasus ini dibandingkan dengan glaucoma dan retinopati diabetis proliferatif.1, 4, 5, 6

Table 1:Diagnosis banding

Diagnosis banding Glaucoma

Simptom Penurunan lapang pandang perifer

Differentiating tests Tekanan intraocular meningkat Gangguan lapang pandang pada pemeriksaan lapang pandang - Ratio cup:disk besar pada oftalmoskopi Pada oftalmoskopi - Neovaskularisasi pada nervus optic, retina atau permukaan iris - Boat-shaped hemorrhages di anterior pembuluh darah retina dan menghalang penglihatan pada bagian yang ditutupnya - Cotton-wool spots - Venous beading/dilation/engorgement - Dot and blot intraretinal hemorrhages - Red reflex hilang - Bagian retinal detachment boleh terlihat - Jaringan fibrovaskular keputihan pada permukaan retina di sepanjang pembuluh darah dan di atas nervus optik -

Retinopati diabetis proliferatif

Sebagian pasien dengan retinopati proliferatif berat mempunyai visus 20/20 Visus menjadi kabur tiba-tiba atau perlahan Distorsi penglihatan seperti membengkok Terlihat floaters(strings, spider webs, small saucer-like objects, or a transparent ring) menunjukkan adanya perdarahan dalam bentuk shower Titik buta atau scotomata pada penglihatan

ETIOLOGI
Berdasarkan kasus ini, di mana pasien berusia 57 tahun dan pernah menderita diabetes mellitus sejak 10 tahun lalu, diduga etiologi katarak pada pasien ini adalah: Age-related Paling sering dan mencapai stadium mature, hypermature, dan morgagnian. Mayoritas kasus katarak berhubung dengan proses penuaan. Pada pasien ini kemungkinan kataraknya disebabkan oleh usianya yang sudah lanjut yaitu 57 tahun Diabetes mellitus

Age-related cataract diderita lebih awal oleh penderita diabetes daripada nondiabetik. Bentuk juvenile dilihat dengan adanya pekembangan cepat opasitas snowflake putih di bagian anterior dan posterior subkapsular.

EPIDEMIOLOGI
Age-related(senile) cataract merupakan katarak paling sering yang meliputi 90% kasus katarak. Kira-kira 5% dari semua orang 70 tahun dan 10% dari orang 80 tahun menderita katarak perlukan operasi. Katarak senile dini merupakan komplikasi dari diabetes mellitus.
Table 2: Faktor risiko katarak

Pasien mempunyai faktor risiko utama katarak yaitu usia yang sudah lanjut, mempunyai riwayat diabetes mellitus dan tinggal di kawasan khatulistiwa di mana lebih terdedah pada sinaran ultraviolet.

PATOFISIOLOGI
Patofisiologi age-related cataract 1. Cortical cataract a. Perubahan keseimbangan elektrolit dan air i. Penurunan kalium ii. Peningkatan natrium, klorida dan kalsium b. Berhubungan dengan peningkatan bermakna permeabilitas membrane lens 2. Nuclear cataract a. Peningkatan proteolisis
6

b. Perubahan metabolism lens lain i. Berhubungan dengan perubahan protein dan peningkatan warna (pigmen urokrom) ii. Penurunan produksi adenosine trifosfat Penurunan glutation Inabilitas untuk menghadapi stess oksidatif. 5,7 Patofisiologi katarak diabetik 1. Efek osmotic Glukosa ditukar menjadi sorbitol oleh aldose reductase. Sorbitol ditukar menjadi fruktosa oleh polyol dehydrogenase melalui proses lambat. Sorbitol tidak boleh berdifus keluar dari intrasel berakumulasi dalam lens dan menyebabkan gradient osmotic yang menyebabkan air masuk ke dalam sel. Sel membengkak dan akhirnya pecah. Maka terjadilah opafikasi dan katarak. 2. Kerusakan langsung Glukosa juga boleh berinteraksi dengan protein lens secara langsung dengan glukosilasi yang menyebabkan agregasi protein dan pembentukan katarak7

MANIFESTASI KLINIS
Pada mata kanan pasien penglihatan semakin kabur seperti berasap, visus 1/300 pinhole tetap, pupil keruh dan tampak ada bayangan coklat. Pada pemeriksaan funduskopi mata kanan sulit dilihat. Pada mata kiri pasien didapatkan visus 20/40 pinhole 20/30, bayangan keruh pada sebagian lensa. Kornea jernih, tekanan bola mata normal manakala, pada mata kiri samar kesan normal. Selain gejala di atas, pasien juga mungkin ada penurunan sensitivitas warna dan diskriminasi, glare(silau), distorsi (metamorphosia,), diplopia/polipia, black spots, perubahan perilaku .3, 5
Table 3: Klasifikasi katarak berdasarkan maturitas

Cataract form Developing cataract Immature cataract Developed cataract Mature cataract Hypermature cataract

Visual acuity Still full (0.8 1.0) Reduced (0.4 0.5) Severely reduced (1/50 0.1) Light and dark perception, perception of hand movements in front of the eye

Cataract form Nuclear cataract

Symptoms Shades of gray (like

Visual acuity Impairment relatively late

Progression Slow

Peculiarities, glare, eyesight in twilight Eyesight in twilight is often better than in

Diagnosis and prognosis for vision Morphology by transillumination

Table 4: Overview of senile cataract

Subcapsular cataract (anterior/posterior)

looking through frosted glass) Blurred vision Distorted vision Intense glare in bright light Diminished contrast Changes in color perception (rare)

Increasing poor distance vision Near vision remains due myopic effect of cataract

daylight because the mydriasis in darkness allows light past the opacity Glare is less pronounced Monocular diplopia due to two focal points in the lens. Rapid (temporary improvement in visual acuity due to stenopeic effect)

(Brckners test) Detailed diagnosis in slit-lamp examination Prediction of expected postoperative visual acuity: laser interference visual acuity testing

Early loss of visual acuity Hyperopic effect of cataract compromises distance vision less than near vision Early loss of visual acuity Near vision particularly affected distance vision less so

Posterior subcapsular cataract

Rapid

Patient is severely hampered by glare (sun, snow, headlights). Patients typically preferred dark glasses and widbrimmed hats Marked improvement of vision in twilight and at night (nyctalopia)

Mature cataract Objects no longer discernible Patients with bilateral cataracts are practically blind and dependent on others in everyday life Visual acuity reduced to perception of light and dark; perception of hand movements in front of the eye at best. All cataract forms will progress to a mature or hypermatur e form given enough time Leukocoria (white pupil) detectable with unaided eye. Slit-lamp permits differentiation. Retinoscopy to determine visual acuity is often inneffective with dense opacities.

Hypermature cataract

In intense light, patient will perceive gross movements and persons as silhouettes.

PENATALAKSANAAN
Pembedahan katarak
1. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation (ECCE with

PCL)

Nucleus dan kortex dibuang meninggalkan kapsul posterior dan bagian perifer kapsul anterior dan zonula

2. Intracapsular cataract extraction (ICCE) Lens dibuang total

3. Pars plana lansectomy Digunakan pada anak kecil Lens dan bagian anterior vitreus dikeluarkan menggunakan Vitrectomy Probe atau Vitreous Irrigation Suction Cutting (VISC) 4. Phacoemulsification with Foldable Intraocular Lens (IOL) Perkembangan dari teknik ECCE yang merupakan pilihan utama pada katarak Nucleus ditukar menjadi pulpa atau diemulsifikasi menggunakan gelombang bunyi (40 000MHz) yang kemudiannya disedut melalui insisi kecil Foldable Intraocular lense kemudiannya dimasukkan.

Gambar 1: Phacoemulsification

Anestesi post-operatif Kebanyakan pasien muda memerlukan anestesi umum. Namun setelah mencapai akinesia musculus orbicularis oculi, anestesi tetes topical dengan atau tanpa injeksi pada kapsul sub-Tenon, retrobulbar atau peribular lebih menguntungkan.3
10

Komplikasi post-operatif Komplikasi setelah operasi lebih sering pada penderita diabetis terutama posterior capsular rent, striate keratopathy, dan fibrinous exudation, inflamasi intraocular dan sekuelenya, perdarahan yang disebabkan oleh keratopati post-operatif, uveitis fibrinosa dan opasitas kapsul posterior, endophthalmitis dan visus memburuk. Namun, penderita diabetes dengan katarak secara keseluruhan mempunyai hasil visus baik. Namun, hendaklah dilakukan extra precaution sewaktu operasi dan monitor post-operatif yang adekuat dianjurkan. Pengobatan diabetic retinopati atau makulopati hendaklah dilakukan untuk meningkatkan hasil penglihatan. Pembedahan katarak pada penderita diabetes harusnya dilakukan lebih awal berbanding non-diabetik supaya penilaian terhadap retina dapat dilakukan secepatnya.8 Aldose reductase inhibitors Hambatan enzim aldose reductase mengurangi akumulasi sorbitol di lens. Terdapat berbagai jenis aldose reductase inhibitor yaitu dari ekstrak pohon Ocimum sanctum, Withania somnifera, Curcuma longa, dan Azadirachta indica atau the Indian herbal Diabecon, antiinflamasi nonsteroid seperti sulindac, aspirin atau naproxen, dan ARI yang lain seperti Alrestatin, Imrestat, Ponalrestat, Epalrestat, Zenarestat, Minalrestat, atau Lidorestat.9 Antioksidan Stress oksidatif secara tidak langsung menyebabkan akumulasi polyol sewaktu pembentukan katarak diabetic. Oleh itu penggunaan antioksidan seperti vitamin C, vitamin E, karotenoid, Trolox, Hydroxytoluene dapat menghambat patogenesa katarak.9

KOMPLIKASI
Antara komplikasi katarak adalah buta.Jika katarak tidak diangkat dan dibiarkan berkembang, ia akan menyebabkan buta fungsional. Pengangkatan selalunya mengembalikan visus prekatarak, menghambat proses kelainan di posterior. Selain itu, katarak yang tidak diobati akan menyebabkan phacolytic glaucoma.Katarak lanjut boleh menyebabkan kapsul anterior lens bocor yang menyebabkan protein lensa keluar ke cambera oculi anterior. Terjadi peradangan di

11

cambera anterior dan trabecular meshwork menjadi bengkak dan terhalang oleh protein lens menyebabkan peningkatan intraocular.1

PENCEGAHAN
Patogenesa katarak secara umum adalah dengan memastikan penyakit yang seperti dalam kasus ini, diabetes mellitus terkawal, mengelakkan radiasi yang merusakkan lens menggunakan kaca mata yang boleh mengabsorpsi cahaya infrared dan ultraviolet. Patogenesa katarak diabetic dapat dihambat oleh glycation inhibitors (aspirin, ibuprofen, aminoguanidin dan piruvat) antioksidan (vitamin C, vitamin E, karotenoid, Trolox, Hydroxytoluene), dan aldose reductase inhibitors (Zenarestat, Eplarestat, Imirestat, Ponalrestat, Zopolrestat).9 Pantauan perjalanan diabetes mellitus agar dalam keadaan terkawal dapat mengelakkan komplikasi diabetes mellitus seperti katarak.2

PROGNOSIS
Jika tidak dioperasi, prognosis buruk. Operasi yang sukses prognosis relatif baik namun komplikasi setelah operasi masih boleh berlaku dan bisa menyebabkan kebutaan. 3,8

Penutup
Penanganan diabetes mellitus penting bagi mengelakkan komplikasi seperti di mata. Walaupun penyakit ini terkontrol komplikasi tetap bisa berlaku karena penyakit ini bersifat progresif. Komplikasi dari diabetes mellitus boleh menyebabkan berbagai kecacatan terhadap penderitanya di mana di dalam kasus ini, pasien bisa mengalami cacat penglihatan walaupun setelah dioperasi. Dalam menangani komplikasi diabetes mellitus, seluruh tenaga medis memainkan peran karena komplikasi diabetes mellitus bersifat sistemik dan bisa menyebabkan kecacatan di seluruh tubuh. Mereka yang terdiagnosa diabetes mellitus hendaklah menjaga kesehatan mereka supaya tidak terjadinya komplikasi berat seperti pada kasus ini berupa katarak. Perlunya evaluasi berkala progresivitas penyakit bagi mengelakkan komplikasi yang tidak diingini.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Vaughan & Asburys General Opthalmology 17th edition. USA: McGrawHill; 2007 2. Ilyas HS, Yulianti SR. Ilmu Penyakit Mata edisi keempat. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2011 3. Crick RP, Khaw PT. A Textbook of Clinical Ophthalmology, a Practical Guide to Disorders of the Eyes and Their Management 3rd edition. Singapore: World Scientific; 2003 4. Soegondo S, Rudianto A, Manaf A, Subekti I, Pranoto A, Arsana PM, Permana H. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus tipe 2 di Indonesia 2006. Jakarta: PB PERKENI;2006 5. Lang GK. Ophthalmology, a Short Textbook. New York: Thieme Stuttgart;2002 6. Shah CP, Ehlers JP. The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Diseases 5th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008 7. Wong TY. Cataract and Cataract Surgery dalam The Ophthalmology Examinations Review. Singapore: World Scientific; 2003 8. Onakpoya OH, Bekibele CO, Adegbehingbe SA. Cataract surgical outcomes in diabetic patients : Case control study. Middle East African Journal of Ophthalmology 2009, Volume 16, No 2. 9. Pollreisz A, Schmidt-Erfurth U. Diabetic Cataract Pathogenesis, epidemiology and treatment. Journal of Ophthalmology Volume 2010, Article ID 608751.

13