Anda di halaman 1dari 48

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Tutorial Kasus Skenario C Pneumonia Blok XI sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutpengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. dr. Rizal Ambiar, Sp.THT, selaku tutor kelompok 5 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin. Palembang, Maret 2010

Penulis

DAFTAR ISI
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Halaman Kover 0 Kata Pengantar . 1 Daftar Isi 2 BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang . 3 1.2 Maksud dan Tujuan 4 BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 5 2.2 Skenario 5 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. Klarifikasi Istilah-Istilah . 8 Identifikasi Masalah 9 Analisis Permasalahan dan Jawaban . 10 Hipotesis .. 36

DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Blok Sistem Respirasi adalah blok kesebelas pada semester 4 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario C Pneumonia yang memaparkan kasus mengenai Budi, anak umur 3 tahun, dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tiga hari sebelumnya Budi menderita batuk pilek disertai panas tinggi karena orang tuanya tidak mampu sehingga belum diobati. Budi anak ke 5 dari 6 bersaudara dan tinggal didaerah kumuh dengan riwayat imunisasi tidak lengkap.

1.2

Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Data Tutorial

Tutorial 5 Blok 11 Skenario C

Tutor Moderator Sekretaris Meja Aturan

: dr. Rizal Ambiar, Sp.THT : Wendy Ardiansyah : Alham Wahyudin :

Sekretaris Papan : Alvin Putra Perwira

1. Ponsel dalam keadaan silent. 2. Izin bila ingin keluar 3. Mengacungkan tangan bila ingin mengajukan pendapat

2.2 Skenario Kasus

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Budi, anak umur 3 tahun, dibawa ibunya ke poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tiga hari sebelumnya Budi menderita batuk pilek disertai panas tinggi karena orang tuanya tidak mampu sehingga belum diobati. Budi anak ke 5 dari 6 bersaudara dan tinggal didaerah kumuh dengan riwayat imunisasi tidak lengkap. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Tampak sakit berat, BB = 10 Kg Tanda-tanda vital TD : 80/60 mmHg HR : 140x/menit RR : 59x/menit Temp : 39,60 C Kepala Sianosis circum oral (+), nafas cuping hidung (+)

Thorax Inspeksi : retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal Perkusi : Pekak Auskultasi : suara nafas menurun, ronchi basah halus nyaring pada kedua lapangan paru

Laboratorium Hb: 10,8 g%, WBC: 30.000/mm, LED 20 mm/jam, Diff Count: 1/1/8/68/20/2,

2.3 I.

Seven Jump Steps KLARIFIKASI ISTILAH


Halaman

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Sesak nafas : Dyspneu > pernapasan yang sukar dan susah Batuk : expulsi udara yang tiba-tiba sambil mengeluarkan suaradari paru-paru

Daerah kumuh : Daerah yang lingkunganya kotor dan tidak sehat Imunisasi : Proses membuat subyek imun / menjadikan imun Pekak : suara yang bisa didengarkan melalui perkusi (udara > benda padat)

Sianosis circum oral : kebiruan pada sekeliling mulut Retraksi inter costal : keadaan tertarik / penarikan pada instercostal Retraksi supra sternal :keadaan tertarik di atas sternum Ronchi basah halus : bunyi melutuk karena udara melalui cairan Nafas cuping hidung : nafas yang terdapat pergerakan pada cuping hidung

II.

IDENTIFIKASI MASALAH 1. Budi anak umur 3 tahun, dibawa ibunya ke Poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tiga hari sebelumnya Budi menderita batuk pilek disertai panas tinggim karena orang tuanya tidak mampu sehingga belum diobati. 2. Budi anak ke 5 dari 6 bersaudara dan tinggal didaerah kumuh dengan riwayat imunisasi tidak lengkap. 3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :

Tampak sakit berat, BB = 10 Kg


Halaman

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Vital Sign : TD : 80/60 mmHg, Kepala : Sianosis circum oral (+), nafas cuping hidung (+) Thorax : Inspeksi : Retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal Perkusi : Pekak Auskultasi : suara nafas menurun, ronchi basah halus nyaring pada kedua lapangan paru HR : 140 x/menit, regular RR : 59 x/menit, T : 39,6 C

4. Laboratorium Hb : 10,8 gr/dl, WBC : 30.000 mm3, Diff Count : 1/1/8/68/20/2, LED : 20 mm/jam III. ANALISIS PERMASALAHAN 1. Budi anak umur 3 tahun, dibawa ibunya ke Poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tiga hari sebelumnya Budi menderita batuk pilek disertai panas tinggim karena orang tuanya tidak mampu sehingga belum diobati.

a. Apa itu sesak nafas ? b. Apa penyebab sesak nafas ? c. Mekanisme sesak nafas ?

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


d. Penyebab batuk ? e. Mekanisme batuk ? f. Penyebab pilek ? g. Mekanisme pilek ? h. Organ apa saja yang terlibat pada gejala diatas ? (Anatomi, Histologi dan Fisiologi) i. Penyebab panas tinggi ? j. Mekanisme panas tinggi ? k. Bagaimana hubungan gejala sekarang dengan 3 hari sebelumnya ? l. Bagaimana pelayanan kesehatan bagi orang tidak mampu ? m. Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang diderita ?

2. Budi anak ke 5 dari 6 bersaudara dan tinggal didaerah kumuh dengan riwayat imunisasi tidak lengkap.

a. Hubungan dari gejala-gejala yang diatas dengan daerah kumuh dan imunisasi tidak lengkap ? b. Apa saja imunisasi wajib yang diberikan pada anak usia 3 tahun ? c. Apa dampak imunisasi tidak lengkap ? d. Pandangan islam pada lingkungan yang kotor ? 3. Pemeriksaan Fisik Interpretasi dan mekanisme :
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


a. Keadaan umum b. Vital sign c. Kepala d. Thorax

4. Laboratorium Interpretasi dan mekanisme : a. Hb b. WBC c. Diff count d. LED

5. Diagnosis kerja ? 6. Diagnosis banding ? 7. Pemeriksaan penunjang ? 8. Etiologi ? 9. Epidemiologi ? 10. Patofisiologi ? 11. Faktor Resiko ? 12. Penatalaksanaan ? 13. Komplikasi ? 14. Prognosis ?

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


15. Preventif ? 16. Level of competency ?

IV. HIPOTESIS Kerangka konsep

Tinggal di daerah kumuh

Budi, 3 tahun

Imunisasi tidak lengkap

Beresiko mudah terinfeksi -Batuk pilek -Demam

Gangguan pertukaran gas Sesak nafas

Bronchopneum onia

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

10

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Hipotesis
Budi, 3 tahun mengalami sesak nafas, batuk pilek dan panas tinggi disebabkan oleh bronchopneumonia

Sintesis
1. Budi anak umur 3 tahun, dibawa ibunya ke Poliklinik dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu, tiga hari sebelumnya Budi menderita batuk pilek disertai panas tinggim karena orang tuanya tidak mampu sehingga belum diobati.

a. Apa itu sesak nafas ? Jawab : Dyspnea atau sesak nafas didefinisikan sebagai pengalaman subjektif ketidaknyamanan dalam bernapas yang terdiri dari sensasi kualitatif berbeda yang bervariasi dalam intensitas. (Harrison Principle, 17th Edition)

Ketidakmampuan sistem pernapasan untuk menghantarkan oksigen yang adekuat atau untuk mengeluarkan karbondioksida dari sirkulasi ditandai dengan adanya perubahan bermakna pada kadar PO2 dan PCO2 arterial. (Handbook of Pediatric, 1st Edition)
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

11

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

b. Apa penyebab sesak nafas ? Jawab :

Sesak nafas atau dyspnea dapat disebabkan oleh : Faktor psikis : keadaan emosi tertentu : menangis, tertawa terbahak-bahak dsb. Semua ini dapat menganggu irama pernapasan. Perubahan emosi yang sering menimbulkan keluhan sesak nafas ialah rasa takut, kagum atau berteriak Faktor peningkatan kerja pernapasan :

a. Peningkatan ventilasi : Latihan jasmani Hiperkapnia Hipoksia hipoksik Asidosis metabolik

b. Sifat fisik yang berubah Tahanan elastis paru meningkat misalnya pada pneumonia, atlektasis, kongesti, pneumothorax dan efusi pleura Tahanan elastik dinding thorax meningkat, misalnya pada obesitas dan kifoskeliosis

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

12

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Peningkatan tahanan bronkial selain dari tahanan elastik. Dapat dijumpai pada penyakit emfisema, bronkitis dan asma bronchial

c. Otot pernapasan yang abnormal Penyakit otot : kelemahan otot misalnya pada myasthenia gravis dan tirotoksitosis Kelumpuhan otot : penyakit poliomelitis dan sindrom gullain barre Otot yang mengalami distrofi

Algoritma patofisiologi sesak nafas

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

13

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Dikutip dari Harrisons Principle of Internal Medicine, 17th edition Algorhytm for Dyspnea Pathophysiology Respiratory Gas Exchanger Pulmonary embolism Pump Controller Low Ouput Congestive COPD Pregnancy heart failure Asthma Metabolic acidosis Myocard Ischemic Constritive pericarditis Obesity Hyperthyroid Deconditioning Anemia Cardiovascular Normal Ouput High Output

Pneumonia Interstitial lung disease

Kyphoscoliosis

Diastolic dysfunction

Arterivenous shunt

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

14

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

c. Mekanisme sesak nafas pada Budi ? Jawab :

Mikroorganis me

Aspirasi

Inhalasi

Bloodstream

Meninfeksi saluran pernapasan bawah

Mikroorganisme difagosit oleh macrophage

Neutrofil activation

Peradangan di alveolus

Eksudasi secret
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

15

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Alveolus dipenuhi cairan (sel peradangan dan patogen yang mati

Fungsi paru terganggu

Ventilasi oksgien terganggu

Sesak Nafas / Dyspnea

d. Penyebab batuk ? Jawab : Batuk merupakan reflek fisiologis tubuh untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam saluran pernapasan. Batuk dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab seperti :

1. Penyakit saluran nafas akut Faringitis Laringitis Bronkitis Bronkiolitis 2. Penyakit parenkimal

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

16

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Pneumonia Abses Parasit Penyakit intertitial 3. Iritan lingkungan Gas, Debu Perubahan temperature 4. Penyakit Kardiovaskular Edema paru Infark paru 5. Alergi Demam karena alergi jerami, rinitis vasomotor, alergi bronchial 6. Neoplasma Karsinoma paru Metastasis tumor

e. Mekanisme batuk ? Jawab :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

17

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Tujuan : mengeluarkan udara secepat mungkin bersih. Pemicu: substansi iritan di saluran nafas. sistem pernafasan

Substansi iritan di saluran pernapasan

Inspirasi Maksimal

Tahap Inspirasi

Udara masuk ke dalam paru

Perubahan volume paru


Tekanan intratorakal tinggi dan glotis tertutp

Tahap Ekspirasi

Glottis membuka tibatiba dan udara keluar dengan cepat (70mil/jam)

Batuk

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

18

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

f. Penyebab pilek ? Jawab : Pilek merupakan gejala suatu penyakit yang memiliki ciri adanya cairan (mucus) dalam saluran pernapasan yang disebabkan adanya zat iritan maupun mikroorganisme lainnya yang masuk ke dalam saluran pernapasan. Adanya zat iritan yang masuk ke dalam saluran pernapasan akan mengaktivasi sel goblet untuk mengeluarkan mucus yang berfungsi untuk menangkap zat-zat iritan yang masuk dan dikeluarkan melalui batuk.

g. Mekanisme pilek ? Jawab :

Zat iritan masuk ke dalam saluran pernapasan

Infeksi pada saluran pernapasan

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

19

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Aktivasi cillia + sekresi mucus

Terdapat banyak cairan di saluran pernapasan

Pilek

h. Organ apa saja yang terlibat pada gejala diatas ? (Anatomi, Histologi dan Fisiologi)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

20

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Jawab :

Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, farinx, larinx trachea, bronkus, dan bronkiolus. a. Hidung ; Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum (rongga) hidung. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

21

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


b. Farinx (tekak) ; adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). c. Laringx (tenggorok) terletak di depan bagian terendah farinx yang mernisahkan dari columna vertebrata, berjalan dari farinx sampai ketinggian vertebrata servikals dan masuk ke dalarn trachea di bawahnya. Larynx terdiri atas kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligarnen dan membran. d. Trachea atau batang tenggorok kira-kira 9 cm panjangnya trachea berjalan dari larynx sarnpai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot. e. Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama. Bronkusbronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih lebar daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronchus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa bronchus cabang lobaris yang berjalan kelobus menjadi atas lobus dan bawah. Cabang utama bronchus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi dan kernudian segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronchus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

22

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


udara). Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih I mm. Bronkhiolus tidak diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. f. Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus dan respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori kohn. g. Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Dilapisi oleh pleura yaitu parietal pleura dan visceral pleura. Di dalam rongga pleura terdapat cairan surfaktan yang berfungsi untuk lubrikai. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

23

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Histologi

Fisiologi Terdapat dua jenis respirasi, yaitu: 1. Respirasi internal (seluler), merupakan proses metabolisme intraseluler, menggunakan O2 dan memproduksi CO2 dalam rangka membentuk energi dari nutrien 2. Respirasi eksternal, merupakan serangkaian proses yang melibatkan pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan luar dan sel tubuh. Tahap respirasi ekstrenal:
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

24

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


a. Pertukaran udara atmosfir dan alveoli dengan mekanisme ventilasi b. Pertukaran O2 dan CO2 alveoli dan kapiler pulmonal melalui mekanisme difusi c. O2 dan CO2 ditranspor oleh darah dari paru ke jaringan d. Pertukaran O2 dan CO2 antara jaringan dan darah dengan proses difusi melintasi kapiler sistemik Tahap a & b oleh sistem respirasi, sedangkan tahap c & d oleh sistem sirkulasi

Difusi paru Faktor yang mempengaruhi kecepatan difusi gas pada membran respirasi: 1. Tebal membran 2. Luas permukaan membran 3. Koefisien difusi gas
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

25

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


4. Perbedaan tekanan pada kedua sisi membran

i. Penyebab panas tinggi ? Jawab : Panas tinggi atau demam merupakan kenaikan suhu tubuh diatas variasi yang normal. Suhu tubuh manusia yang normal yaitu terendah pada suhu 37,2 C dan tertinggi pada suhu 37,7 C. Demam disebabkan oleh : Infeksi, suhu mencapai 38 C, penyebab : virus, bakteri, parasit Non infeksi seperti kanker, tumor Demam fisiologis, penyebab : dehidrasi, suhu udara yang terlalu panas Demam tanpa penyebab : FUO Imunisasi Faktor lingkungan

j. Mekanisme panas tinggi ? Jawab :


Infeksi mikroorganism

Aktivasi neutrofil
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

26

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Sitokin release (IL-1, IL-6, TNF) Produksi PGE 2

Hypothalamus

Set point temperature naik

Demam

k. Bagaimana hubungan gejala sekarang dengan 3 hari sebelumnya ? Jawab :


Mikroorganisme masuk saluran pernafasan Budi

3 hari yang lalu

Budi mengalami batuk pilek dan demam tinggi dan belum diobati

Respon tubuh

Sesak nafas 1 hari Budi mengalami menindik yang sesak nafas asikan lalu telah terjadi kerusaka n dalamHalaman 27 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang paru

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Hari ini

Masuk poliklinik

3 hari yang lalu Budi mengalami batuk pilek dan demam yang tinggi. Hal ini mengindikasikan bahwa Budi mengalami infeksi. 1 hari yang lalu Budi mengalami sesak nafas. Hal ini mengindikasikan Budi mengalami infeksi pada sistem pernapasannya. Dilihat dari perjalanan penyakitnya, Budi mengalami penyakit akut.

l. Bagaimana pelayanan kesehatan bagi orang tidak mampu ? Jawab : Pelayanan kesehatan bagi orang tidak mampu adalah dengan menggunakan Jamkesmas maupun ASKESKIN m. Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang diderita ? Jawab : Usia Budi yang baru berumur 3 tahun memiliki faktor resiko terkena infeksi lebih besar karena pada umur tersebut sistem imunitas belum berkembang sempurna ditambah lagi Budi yang mendapat imunisasi tidak lengkap akan memperbesar resiko Budi terserang infeksi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

28

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


2. Budi anak ke 5 dari 6 bersaudara dan tinggal didaerah kumuh dengan riwayat imunisasi tidak lengkap.

a. Hubungan dari gejala-gejala yang diatas dengan daerah kumuh dan imunisasi tidak lengkap ? Jawab :
Budi, 3 tahun

Tinggal didaerah kumuh

Imunisasi tidak lengkap

Faktor resiko terinfeksi mikroorganisme lebih besar

Budi terserang penyakit

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

29

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


b. Apa saja imunisasi wajib yang diberikan pada anak usia 3 tahun ?

Jawab :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

30

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

c. Apa dampak imunisasi tidak lengkap ? Jawab : Imunisasi yang tidak lengkap akan menyebabkan kekebalan tubuh menjadi kurang terhadap agen-agen penyebab penyakit. Sehingga, jika terpapar agen penyakit maka akan beresiko menderita penyakit tersebut. Seperti Polio, hepatitis, campak dan sebagainya

d. Pemeriksaan Fisik Interpretasi dan mekanisme : a. Keadaan umum Jawab : Tampak sakit berat

Budi tampak sakit berat dilihat dari keluhan utama nya berupa sesak nafas

BB Budi (3 tahun) = 10 Kg
Halaman

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

31

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Pada grafik percentil ukuran berat badan dan umur dari CDC, Budi yang memiliki umur 3 tahun seharusnya memiliki berat badan minimal 12 Kg. Pada kasus didapatkan Budi memiliki BB 10 Kg. sehingga dapat dikatakan Budi kekurangan berat badan.

b. Vital sign Jawab :

Indikator

Normal (Anak umur 3 th)

Kasus Budi

Interpretasi

Tachypneu

disebabkan

karena paru terisi sel-sel inflamasi sehingga tidak ada

RR

20 30 x/menit

59 x/menit

ruang cukup untuk difusi oksigen dalam paru

Tachycardia

disebabkan perifer

HR

70 110 x/menit

140x/menit

tubuh

daerah

kekurangan oksigen Normal (variasi untuk anak

TD

95/65 mmHg

80/60 mmHg

umur 3 tahun : sistole = 25 dan diastole = 20) Demam disebabkan adanya

Temperature

36.7-37.20C

39,60 C

mediator yang lepas karena proses imunitas tubuh melawan mikroorganisme

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

32

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Nilai normal pada tabel diatas didasarkan pada Buku Diagnosis Fisik Pada Anak edisi Ke-2

c. Kepala Jawab : Sianosis Circum Oral (+)

Cyanosis yang terjadi pada mukosa dan kulit di sekitar mulut Budi terjadi akibat hipoksemia. Aliran oksigen yang berkurang di tubuh, terutama yang teramati di sekitar oral akan memberikan gambaran hemoglobin tereduksi sebagai warna kebiruan. Hal ini terjadi karena paru tidak dapat melakukan difusi oksigen yang adekuat.

Nafas cuping hidung (+)

Berupa cara pernapasan dengan ikut bergeraknya cuping hidung. Tujuannya, untuk dapat melakukan ventilasi lebih optimal saat terjadi gangguan pada pertukaran gas di alveoli.

d. Thorax

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

33

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Jawab :

Pada hasil pemeriksaan fisik thorax didapatkan : a. Inspeksi : Retraksi intercostal, subcostal dan suprasternal

Retraksi dinding dada merupakan tarikan yang dilakukan oleh otot-otot pembentuk dinding dada untuk membantu kesulitan ventilasi yang berfungsi untuk memaksimalkan respirasi. Pada kasus Budi , retraksi terjadi pada otot-otot : 1. Pembentuk spatium intercostalis yaitu - musculi intercostales internus, - eksternus, dan intimii;

2.otot-otot subcosta yaitu diafragma; 3.Otot-otot aksesori pernapasan paksa yang berada di sekitar suprasternal seperti otot-otot dalam inspirasi paksa yaitu m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. Scalenus dan otot-otot dalam ekspirasi paksa yaitu m. quadratus lumborum, m. rectus abdominis, dan lain-lain

b. Perkusi : Pekak (Dullness) Adalah bunyi redup pada saat dilakukan perkusi di lapangan paru. Redup terjadi karena adanya cairan berlebih di dalam paru. Misalnya dalam keadaan terjadinya inflamasi di saluran napas bawah sehingga terjadi berbagai tanda radang (ada peningkatan permeabilitas vaskular) dan hipersekresi mukus oleh sel goblet.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

34

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

c. Auskultasi : suara nafas menurun, ronchi basah halus nyaring pada kedua lapangan paru

Suara napas tambahan yang dapat didengarkan melalui auskultasi adalah ronkhi basah dan ronkhi kering, krepitasi, bunyi gesekan pleura, dan sukusio hippocrates. Ronkhi basah (rales) adalah suara napas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Ronkhi basah dapat dibedakan menjadi ronkhi basah halus, sedang, dan kasar berdasarkan lokasi cairan pada saluran napas. Ronkhi basah halus terjadi bila cairan berada di duktus alveolus, bronkiolus, dan bronkus halus. Ronkhi basah sedang terjadi bila cairan berasal dari bronkus kecil dan sedang. Ronkhi basah kasar terjadi bila cairan berasal dari bronkus di luar jaringan paru. Selain pengklasifikasian tersebut, dikenal juga ronkhi basah nyaring dan tidak nyaring. Ronkhi basah nyaring terjadi karena media konduksi udaranya benda padat, seperti pada konsolidasi. Sedangkan ronkhi basah tidak nyaring terjadi pada media konduksi yang normal. Pada kasus Budi, didapatkan ronchi basah halus pada kedua lapangan paru hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi penumpukkan cairan pada bagian paru yang disebabkan adanya konsolidasi. Dan gejala ini mengindikasikan bahwa Budi mengalami bronkopneumonia.

d. Laboratorium Interpretasi dan mekanisme :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

35

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


a. Hb b. WBC c. Diff count d. LED

Jawab :
Indikator Penilaian Hb WBC 10.8 gr/dl Kasus Budi Normal (anak 3 tahun) 10-16 gr/dl Normal Increasing : Meningkatnya sel darah putih pada Budi 30.000/mm3 9.000-12.000/mm3 mengindikasikan Budi mengalami infeksi/radang akut Diff Count : Basophil Eusonaphil netrofil batang 8 2-6 1 1 0-3 1-3 Normal Normal Increasing :Menandakan adanya infeksi akut netrofil segment 68 20-60 Increasing :menandakan adanya infeksi Limfosit 20 20-40 Decreasing (border line) menandakan Interpretation

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

36

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


adanya infeksi Monosit 2 3-9 Normal Increasing : peningkatan LED 20 mm/hour 0-15 mm/hour LED menandakan Budi mengalami infeksi

5. Diagnosis kerja ? Jawab : Dari anamnesis, keluhan utama, gejala-gejala yang dialami, hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium, Budi menderita Bronkopneumonia. Bronkopneumonia merupakan peradangan yang mengenai

parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. 6. Diagnosis banding ? Jawab : Indikator Kasus Budi Bronkopneumonia Bronkitis Akut Sesak Nafas Demam Tinggi Batuk produktif
37

Bronkiolitis Akut + Demam ringan +

+ +

+ +

+ Demam ringan

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Ronchi + (Ronchi basah halus) Sianosis Nafas Cuping hidung Retraksi Pekak WBC + + + + + + Jarang _ Normal Jarang _ Normal + + + (Ronchi basah halus) + + + _ + (Wheezing) (Wheezing)

7. Pemeriksaan penunjang ? Jawab : Dalam memastikan diagnosis pada pneumonia dapat dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti :

1. Darah perifer lengkap

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

38

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi pada pneumonia bakteri didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000 40.000/mm dengan predominan PMN. Leukopenia (<5000/mm) menunjukkan prognosis buruk. Leukositosis hebat (>30.000/mm) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakteremi dan resiko terjadinya komplikasi tinggi.

2. CRP (C-Reactive Protein) CRP adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai respons infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi oleh sitokin, terutama Interleukin 6, IL-1 dan TNF.

3. CXR Secara umum gambaran foto thoraks terdiri dari : Infiltrate alveolar, merupakan konsolidasi paru. Konsolidasi dapat mengenai 1 lobus yang tidak terlalu tegas dan menyerupai lesi tumor Bronkopneumonia, terdapat gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru disertai corakan peribronkial Lesi pneumonia pada anak banyak terdapat pada paru kanan, terutama di lobus atas. Bila ditemukan di lobus kiri dan terbanyak dilobus bawah, maka ini merupakan prediktor perjalanan penyakit yang lebih berat

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

39

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


4.Analisis gas darah, untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen 5. Sputum Culture - Merupakan faktor kunci untuk menentukan etiologi penumonia

8. Etiologi ? Jawab : Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah :

Etiologi yang sering Bakteri Chlamydia pneumonia Mycoplasma pneumonia Streptococcus pneumonia

Etiologi yang jarang Bakteri Haemophilus influenza tipe B Moraxella catharalis Neissera meningitidis Staphylococcus aureus

Virus Virus Adeno Virus influenza Virus Parainfluenza RSV

Virus Virus varisella zaster

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

40

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

9. Epidemiologi ? Jawab : Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di masyarakat merupakan pneumonia komunitas maupun di dalam rumah sakit (pneumonia nosokomial). Kejadian pneumonia di ICU lebih sering daripada pneumonia nosokomial di ruangan umum, yaitu dijumpai hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90% terjadi pada saat ventilasi mekanik. Di Indonesia pneumonia merupakan penyebab kematian anak no.3. Dalam survey WHO 800.000 1 juta anak meninggal/tahun meninggal karena pneumonia. Penumonia lobaris lebih sering terjadi pada orang dewasa dan anak-anak sedangkan bronkopneumonia lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil

10. Patofisiologi ? Jawab : Umumnya mikroorganisme penyebab terhisap ke paru bagian perifer melalui saluran respiratori. Mula-mula terjadi edema akibat reaksi jaringan yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi yaitu terjadi serbukan sel PMN, fibrin, eritrosit, cairan edema dan ditemukannya kuman di alveoli. Stadium ini disebut stadium hepatisasi merah. Selanjutnya, deposisi fibrin semakin bertambah, terdapat fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan terjadi proses fagositosis yang cepat. Stadium ini disebut stadium hepatisasi kelabu. Selanjutnya, jumlah makrofag meningkat di alveoli, sel akan mengalami degenerasi, fibrin menipis, kuman dan debris menghilang. Stadium ini disebut stadium resolusi.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

41

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Sistem bronkopulmoner jaringan paru yang tidak terkena akan tetap normal. (Dikutip langsung dari Buku Respirologi Anak Edisi Pertama)
Budi, 3 tahun

Skema Patofisiologi Pneumonia


Neutrofil, makrofag dan sel radang aktif

-Imunisasi tidak lengkap -Tinggal didaerah

IL-1, IL-6 dan TNF

Ketidakseimbanga n daya tahan tubuh

Set point temp naik

Mikroorganisme masuk saluran pernapasan

Suhu tubuh meningkat

Sampai ke Alveolus

Terjadi reaksi radang

Demam

#Deposisi fibrin Stadium Stadium #Bagian paru semakin Hepatisasi Merah Hepatisasi yang terkena bertambah, mengalami terdapat fibrin konsolidasi, yaitu dan leukosit terjadi serbukan PMN di alveoli sel PMN, fibrin, dan terjadi eritrosit, cairan proses edema dan fagositosis yang Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang #Reaksi ditemukannya cepat jaringan kuman di mempermuda alvevoli. Pada #Lobus masih h proliferasi stadium ini, padat dan dan jaringan yang berubah warna Stadium Kongesti #Dalam alveolus terdapat banyak eksudat karena bakteri

#Jumlah Stadium makrofag Resolusi meningkat di alveoli #Sel mengalami degenerasi,fibri Halaman 42 n menipis,kuman dan debris menghilang

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Edema Sesak nafas Kerusakkan alveoli

Kebutuhan O2 naik Takypnea Takikardia

Optimalisasi pernapasan

11. Faktor Resiko ? Jawab : Faktor resiko anak menderita pneumonia adalah sebagai berikut :

Retraksi Intercostal

Kurang nutrisi

Imunisasi yang tidak adekuat

Berat lahir rendah

Pneumonia
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

43

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

Anak-anak Polusi dan lingkungan kotor

Tindakan invasif

12. Penatalaksanaan ? Jawab : Tanda dan gejala Klasifikasi tatalaksana -Harus dirawat di RS -Beri antibiotik -Terapi oksigen -Turunkan panas -Harus dirawat di RS -Beri antibiotik -Terapi oksigen -Turunkan panas -Tidak perlu dirawat -Berikan antibiotik -Follow up 2 hari

-Sianosis sentral Pneumonia sangat -Severe respiratory berat distress -Tidak sanggup minum Chest Indawing Pneumonia berat

Nafas Cepat Pneumonia >40x/menit (anak usia 1-5 tahun) Pada auskultasi terdapat crackles -Hanya batuk Bukan Pneumonia -Tidak perlu dirawat -Tidak terdapat tanda -Follow up 5 hari pneumonia 1. Kausatif : antibiotic berdasarkan hasil biakan/etiologi

Ampicillin 50 mg/ kg BB i.m. setiap 6 jam dan gentamycin 7,5 mg/ kgBB i.m. 1x sehari selama 5 hari. Jika anak berespon baik, beri amoxicillin oral 15 mg/ kgBB 3xsehari dan gentamycin i.m. 1xsehari selama 5 hari

Alt.ernatif : chloramphenicol 25mg/kgBB i.m. atau i.v. setiap 8 jam sampai membaik. Kemudian lanjutkan secara oral 4xsehari

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

44

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


selama 10 hari. Atau gunakan ceftriaxone 80mg/kgBB i.m. atau i.v. 1xsehari Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, berikan gentamycin 7,5mg/kgBB i.m. 1xsehari dan cloxacillin 50mg/kgBB i.m atau i.v. setiap 6 jam untuk staphylococcal pneumonia. Jika anak membaik, lanjutkan dengan cloxacillin atau dicloxacillin secara oral 4xsehari selama 3 minggu 2. Simptomatik : Paracetamol untuk mengatasi demam yang tinggi Oksigen untuk mengatasi sesak nafas, retraksi, takipnea

3. Suportif : Cukupi kebutuhan nutrisi dan cairan IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9 % = 3:1 + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi. Hati-hati jangan sampai overhidrasi. Jika sesak nafas tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip, tetapi jika anak sudah dapat minum per oral maka jangan menggunakan selang nasogastrik karena risiko tinggi terjadi aspirasi pneumonia. Jika sekresi lendir berlebihan, dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

Monitoring : Anak harus diawasi oleh perawat minimal 3 jam sekali dan oleh dokter minimal 2 kali sehari. Jika tidak terjadi komplikasi, dalam waktu 2 hari, maka ini merupakan tanda perbaikan ( nafas tidak terlalu cepat, indarwing pada bagian bawah dinding dada berkurang, demam turun, kemampuan untuk makan dan minum membaik)
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

45

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11

13. Komplikasi ? Jawab : Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta, efusi pleura, abses paru, sepsis dan gagal nafas. Ilten F dkk, melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti EKG.

14. Prognosis ? Jawab : Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan. Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

46

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


15. Preventif ? Jawab : 1) Menghindarkan bayi (anak) dari paparan asap rokok, polusi udara dan tempat keramaian yang berpotensi penularan. 2) Menghindarkan bayi (anak) dari kontak dengan penderita ISPA. 3) Membiasakan pemberian ASI. 4) Segera berobat jika mendapati anak kita mengalami panas, batuk, pilek. Terlebih jika disertai suara serak, sesak napas dan adanya tarikan pada otot diantara rusuk (retraksi). 5) Periksakan kembali jika dalam 2 hari belum menampakkan perbaikan. Dan segera ke RS jika kondisi anak memburuk. 6) Imunisasi Hib (untuk memberikan kekebalan terhadap Haemophilus influenzae, vaksin Pneumokokal Heptavalen (mencegah IPD= invasive pneumococcal diseases) dan vaksinasi influenzae pada anak resiko tinggi, terutama usia 6-23 bulan. Sayang vaksin ini belum dapat dinikmati oleh semua anak karena harganya yang cukup mahal. 7) Menyediakan rumah sehat bagi bayi yang memenuhi persyaratan : i. Memiliki luas ventilasi sebesar 12 20% dari luas lantai. ii. Tempat masuknya cahaya yang berupa jendela, pintu atau kaca sebesar 20%. iii. Terletak jauh dari sumber-sumber pencemaran, misalnya pabrik, tempat pembakaran dan 16. Level of competency ? Jawab : 3B tempat penampungan sampah sementara maupun akhir (Menkes, 1999).

DAFTAR PUSTAKA
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang Halaman

47

Laporan Tutorial 5 Skenario C Blok 11


Davey, Patrick. 2003. At a Glance MEDICINE. Jakarta : Erlangga Ganong. 1993. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC Guyton, Arthur C., John E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Price & Wilson. 2006. Patofisiologi jilid 1. Jakarta : EGC Staf Pengajar FK UI. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Binarupa Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis Edisi 2 Cetakan Pertama. Jakarta: Depkes RI Price, Sylvia A. Standridge, Mary P. 2006. Tuberkulosis Paru dalam Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: EGC. Amin, Zulkifli. Bahar, Asril. 2007. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Anonim. 2009. Penyakit TBC. Akses tanggal 28 Maret 2010 17:15 di http://www.medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Halaman

48