PORTOFOLIO

KASUS MEDIK

Oleh:
Atina Irani Wira Putri, dr.

PENDAMPING

dr. Ani Pujiningrum, M.Kes

dr. Dwi Purnomo Sidhi. MSi. Med. Sp. A

Portofolio Kasus
No. ID dan Nama Peserta : Atina Irani Wira Putri
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Sumberrejo Bojonegoro
Topik : Bronkiolitis
Tanggal (kasus): 17 Mei 2014
Nama Pasien: By. Z / 3 bulan
No RM: 034839
Tanggal Presentasi: 4 Juni 2014
Pendamping: dr. Ani Pujiningrum, M.Kes
dr. Dwi Purnomo Sidhi. MSi. Med. Sp. A
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: anak usia 3 bulan datang dengan keluhan batuk berdahak, panas, sesak dan malas
minum sejak 1 hari yang lalu
Tujuan: Mengoptimalkan penatalaksanaan kasus bronkiolitis
Bahan bahasan Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara
Diskusi
Presentasi dan
E-mail
Pos
membahas
diskusi
Data pasien
Nama: By. Z
Nama Klinik: RSUD
Telp: Sumberrejo
Data utama untuk bahan diskusi

No RM: 034839
Terdaftar sejak 17 Mei 2014

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke Rumah Sakit dengan keluhan batuk berdahak dengan dahak sulit
dikeluarkan sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga panas, sumer, sejak 1 hari lalu.
Menurut Ibu pasien, pasien tampak sesak beberapa jam sebelum dibawa ke RS. Sejak
sakit, pasien menjadi malas minum dan lemah. Tidak ada pilek, muntah, BAB dan
BAK normal.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: pasien tampak lemah
Kesadaran
: Compos mentis, GCS 456
Nadi
: 100 x/ menit
Pernapasan
: 72x/menit
Kepala & leher
: Dyspnea, pernapasan cuping hidung
Thorax
: simetris, bentuk normal, retraksi (+) subcostal, deformitas (-)
Cor
Pulmo
Abdomen

: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

: hipersonor, ekspirasi memanjang, vesikuler/vesikuler,
wheezing +/+, ronki basah halus +/+
: flat, supel, BU (+)Normal, hepar/lien tidak teraba

Extremitas

: akral hangat kering merah, CRT<2 detik, edema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap (BGA tidak dilakukan)
Hb

9,9 g/dl

Eritrosit

3,47 juta/uL

Leukosit

6.600/uL

Trombosit

194.000/uL

Hematokrit

29,3 %

Basofil

3,0 %

Eosinofil

0,2 %

Neutrofil

70,4 %

Limfosit

20,9 %

Monosit

5,5 %

MCV :

84,4 fL

MCH :

28,5 pg

MCHC :

33,8 g/dl

Hitung Jenis

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
(tidak dikerjakan)
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat tersedak.
3. Riwayat keluarga
Ibu pasien batuk berdahak dan pilek sejak 1 minggu lalu. Tidak ada anggota keluarga
yang batuk lama, tidak ada riwayat asma/alergi di keluarga.
4. Riwayat Kelahiran (Antenatal, Natal, Postnatal)
Saat hamil, ibu pasien rajin kontrol ke bidan tiap bulan. Tidak pernah menderita sakit
berat. Tidak mengonsumsi jamu atau obat tertentu. Usia kehamilan 36 minggu, berat
lahir: 3100 gram, persalinan spontan normal ditolong bidan, ketuban jernih, lahir
langsung menangis spontan, warna kulit merah, ikterus (-), sianosis (-), kejang (-).
5. Makanan/ Gizi
Pasien minum ASI dan susu formula sejak lahir
6. Tumbuh Kembang
Sudah bisa mengangkat kepala
7. Riwayat Imunisasi

BCG (+)
DPT I, II, III +/+/HEP B I,II,III,IV +/+/Polio I, II III, IV +/+/+
Campak (-)
Daftar Pustaka
- Childrens Hospitals and Clinics of Minnesota. 2014. Chest Physiotherapy: Birth to 2
years.[Online]. Tersedia:http://www.childrensmn.org/Manuals/PFS/ChildDev/187862.
[2 Juni 2014]
- McNamara, Paul, Rosalind LS. 2014. The Pathogenesis of Respiratory Syncytial
Virus Disease in Childhood. [Online].
Tersedia:http://bmb.oxfordjournals.org/content/61/1/13.full[1 Juni 2014]
- Setiawati, Landia, Retno AS. Bronkiolitis. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi
Edisi ke-III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 2008: 48-49
- WHO. Batuk dan atau Kesulitan Bernapas. Dalam : Pelayanan Kesehatan Anak di
Rumah Sakit Edisi ke-1. Jakarta: WHO, 2009: 83-86
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Pengertian bronkiolitis
Patogenesis dan patofisiologi bronkiolitis
Pedoman diagnosis bronkiolitis
Tatalaksana bronkiolitis dan tatacara fisioterapi dada

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan batuk berdahak dengan dahak sulit
dikeluarkan, panas sumer, napas tampak cepat dan dangkal, sesak dan malas menyusu
sejak 1 hari yang lalu. Itu semua merupakan gejala pada pasien bronkiolitis.
2. Obyektif
Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis bronkiolitis yang didapatkan pada pasien
ini:
Keadaan umum
: pasien tampak lemah
Tanda vital
: RR 72x/menit, Suhu 380C
Kepala/Leher
: dyspnea + , pernapasan cuping hidung
Thoraks
: retraksi subcostal, perkusi hipersonor, ekspirasi memanjang,
wheezing +/+, ronki basah halus +/+
3. Assesment
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik.
Gejala yang muncul terjadi karena adanya inflamasi pada bronkiolus akibat infeksi
Respiratory Synctitial Virus sehingga menyebabkan munculnya edema dan penumpukan
mukus karena rusaknya mekanisme pembersihan mukus.
Respon paru untuk meningkatkan kapasitas fungsi residu, menurunkan compliance,
meningkatkan tahanan saluran napas, dead space serta meningkatkan shunt. Semua faktor
tersebut menyebabkan peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, nafas cepat dan
dangkal sehingga menyulitkan pasien untuk menyusu, dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan ekspirasi memanjang, retraksi subcostal, wheezing, ronki, hipersonor pada
perkusi.
4. Plan
Diagnosis: untuk menunjang diagnosis perlu dilakukan BGA dan pemeriksaan SpO2.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah :
- Oksigen nasal 2 lpm
- Infus D51/4 NS 600/25/8
- Injeksi Amoxan 3x150 mg
- Injeksi Gentamisin 2x12,5 mg
- Injeksi Dexamethason 3x 0,5 mg
- Puyer Paracetamol 80mg, Ambroxol 7 mg, Salbutamol 0,5 mg, Vitamin B kompleks
tab
- Nebulisasi Ventolin 0,8 ml : 3 cc PZ
Tatalaksana bronkiolitis antara lain :
1. Antibiotik
Apabila terdapat napas cepat saja, pasien dapat rawat jalan dan diberikan
kotrimoksazol (4 mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari, atau amoksisilin (25 mg/
kgBB/kali), 2 kali sehari, selama 3 hari. Apabila terdapat tanda distres pernapasan

tanpa sianosis tetapi anak masih bisa minum, rawat anak di rumah sakit dan beri
ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/ kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus
dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama.
Bila anak memberi respons yang baik maka terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah
sakit dengan amoksisilin oral (25 mg/kgBB/kali, dua kali sehari) untuk 3 hari
berikutnya. Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang
berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang,
letargis atau tidak sadar, sianosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan
kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam) sampai keadaan membaik,
dilanjutkan per oral 4 kali sehari sampai total 10 hari.
Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat (pneumonia berat) segera berikan
oksigen dan pengobatan kombinasi ampilisin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin.
Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB/kali IM atau IV sekali sehari).
2. Kortikosteroid
Dexamethasone 0,1-0,2 mg/kgBB dilanjutkan dengan 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3-4
dosis. Dapat diberikan nebulasi yang diencerkan dengan salin normal untuk
memperbaiki kebersihan mukosilier
3. Oksigen
Beri oksigen pada semua anak dengan wheezing dan distres pernapasan berat. Metode
yang direkomendasikan untuk pemberian oksigen adalah dengan nasal prongs atau
kateter nasal. Bisa juga menggunakan kateter nasofaringeal. Pemberian oksigen terbaik
untuk bayi muda adalah menggunakan nasal prongs. Teruskan terapi oksigen sampai
tanda hipoksia menghilang.
4. Perawatan Penunjang
Jika anak demam ( 39 C) yang tampak menyebabkan distres, berikan parasetamol.
Pastikan anak yang dirawat di rumah sakit mendapatkan cairan rumatan harian secara
tepat sesuai umur), tetapi hindarkan kelebihan cairan/overhidrasi. Anjurkan pemberian
ASI dan cairan oral.
Bujuk anak untuk makan sesegera mungkin setelah anak sudah bisa makan.
5. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada (CPT) berfungsi untuk mengeluarkan mukus dari lobus paru. Ada 2
cara, yaitu:
- Bronchial drainage (BD), memposisikan tubuh dalam posisi tertentu, dengan
bantuan gaya gravitasi untuk menggerakkan mukus.
- Percussion or clapping, menepuk dada secara ritmis untuk melepaskan mukus dari
dinding dada sehingga mukus berpindah ke bronkus (jalan napas yang lebih besar)
Tatacara Fisioterapi Dada
Anak dipakaikan baju tipis, jangan menepuk pada kulit langsung
Baringkan dengan alas selimut atau bantal
Tangkupkan telapak tangan dan tepuk-tepukkan pada dada secara ritmis
Perkusi/tepukan hanya pada tulang iga/kosta, jangan menepuk pada spine, payudara,
perut, bawah kosta, dan punggung untuk menghindari injuri.
Fisioterapi dada hanya dilakukan pada kondisi tertentu yang menyebabkan jalan napas

masih tersumbat setelah terapi nebulisasi yang ditandai dengan menetapnya ronki.
Monitoring
Keluhan, vital sign.
Edukasi pada Ibu pasien:
- Meminumkan obat puyer secara teratur ke bayi
- Melakukan tatacara fisioterapi dada dengan benar
- Memberi nutrisi ASI pada bayi
- Melaporkan apabila keadaan bayi menjadi semakin berat atau ada gejala tambahan