PALMOPLANTAR PUSTULOSIS

1. PENDAHULUAN Palmoplantar pustulosis (PPP) merupakan dermatosis pustular kronik yang terlokalisir hanya pada daerah telapak tangan dan telapak kaki, sangat resisten terhadap pengobatan. Penyakit ini lebih banyak diderita oleh orang dewasa dan sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Pada beberapa kasus ditemukan bahwa perempuan memiliki kecenderungan lebih banyak dibandingkan dengan pria.(1) Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustul kecil steril dan dalam, menetap di atas kulit yang eritematosa dan disertai gatal. Secara histologi, palmoplantar pustulosis memiliki karakteristik yang khas yaitu vesikel yang berada pada intraepidural berisi neutrofil.(2,3) Sebelum di golongkan menjadi penyakit tersendiri, dulunya palmoplantar pustulosis diklasifikasikan sebagai salah satu bentuk klinis dari psoriasis yang bersifat kronik dan residif yang mengenai telapak tangan, telapak kaki, atau keduanya. Lokasi lesi tersebut menyebabkan penderitanya mengalami penurunan kualitas hidup dan sulit untuk bekerja.(3) Seperti pengobatan untuk psoriasis pustulosis, tidak ada obat spesifik yang dapat diberikan untuk meremisi penyakit ini dalam waktu lama. Pemberian steroid yang potensial maupun super potensial berguna dalam menghambat

pembentukkan pustula. PUVA diberikan pada palmoplantar pustulosis untuk mencegah pecahnya pustula yang baru terbentuk dan dapat digunakan untuk waktu yang lama. Keadaan penderita mengalami perbaikan selama obat terus diberikan dan gejala akan muncul kembali bila obat dihentikan.(3)

2. EPIDEMIOLOGI Palmoplantar pustulosis memiliki distribusi yang cukup luas di dunia, namun sulit untuk dipastikan seberapa banyak penderitanya mengingat penyakit ini sangat jarang ditemukkan. Sekitar 2% populasi manusia di dunia menderita psoriasis palmoplantar pustulosis dimana puncak insidensnya terjadi pada usia 2060 tahun dan perempuan cenderung ditemukan lebih banyak pada usia muda.

Perbandingan perempua dan laki-laki 3:1. Bentuk klinis seperti palmoplantar pustulosis terjadi pada lebih 20% kasus psoriasis dan sering dihubungkan dengan kelainan genetik dan pencetus dari luar seperti merokok, kegemukan dan konsumsi alkohol.(3,4) Sejumlah referensi mengatakan bahwa pengobatan psoriasis menggunakan antagonis Tumor Necrosis Factor- (TNF- ) dapat memicu munculnya palmoplantar pustulosis, hal ini tegaskan dengan laporan meningkatnya kasus palmoplantar putulosis yang terjadi di antara kasus psoriasis yang menggunakan TNF- sebagai pengobatannya.(5)

3. ETIOLOGI A. Faktor Genetik Faktor genetik memberikan peranan munculnya psoriasis. Bila orang tua tidak menderitqa psoriasis, risiko mendapatkan psoriasis 12 %, sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis risikonya mencapai 34-39%. Human leukocyte antigen (HLA) pada pasien Palmoplantar pustulosis (PPP) tidak mengalami peningkatan bermakna pada beberapa psoriasis yang berkaitan dengan alloantigen. Pada penelitian terhadap chronic plaque psiriasis, psoriasis gutata dan PPP, terdapat 3 gen utama yaitu HLA-Cw6, HCR-WWCC, dan CDSN-5 pada regio Psoriasis susceptibility 1 (PSORS1) yang menunjukkan hubungan kuat ketiganya, tetapi tidak begitu bermakna untuk menjelaskan terjadinya PPP.(2,3)

B. Faktor Pencetus Palmoplantar pustulosis (PPP) biasanya dimulai tanpa adanya pencetus yang jelas. Fokus septik telah diketahui dapat mencetuskan PPP, tetapi pengangkatan fokus septik tidak menyembuhkan erupsi yang terjadi. Pada survei yang dilakukan di Jepang, insiden PPP berkorelasi positif dengan perokok berat (lebih dari 20 batang rokok per hari), tonsilitis, dan faktor musim seperti kelembapan dan suhu udara yang tinggi. 95% pasien PPP umumnya adalah perokok. Penelitian imunologik menunjukkan bahwa terjadi respon abnormal terhadap nikotin pada pasien PPP yang menghasilkan peradangan.1,3

4. PATOGENESIS Lymphocyte function-associated antigen-1 yaitu LFA-1 merupakan protein terluar dari suatu sel yang berguna untuk membentuk suatu ikatan dengan intracellular adhesion molecule (ICAM) 1-3 dan berperan dalam sirkulasi sel limfosit-T, mendeteksi daerah inflamasi, serta antigen yang distimulasi oleh sel dendrit dan sel alinnya termasuk sel keratin dan stimulasi sel-T. Ikatan LFA-1 ICAM berguna untuk mencegah terjadinya pembentukan palmoplantar pustulosis.(5) 5. MANIFESTASI KLINIS Palmoplantar pustulosis (PPP) merupakan penyakit yang banyak ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak. PPP biasanya dimulai pada dekade ke 4 atau ke 5 kehidupan, meskipun kadang mulai lebih cepat. Penyakit ini muncul dalam bentuk satu atau beberapa papul yang terlihat jelas berdiameter 2-4 mm. Pustul tersebut biasa cepat bertambah jumlahnya dalam beberapa jam pada telapak kaki ataupun telapak tangan.(1,3)

Gambar 1.A dan B. Kumpulan pustul yang muncul pada kulit eritematosa di telapak kaki dan telapak tangan. Keduanya tersebar secara simetris.3

PPP memiliki satu atau lebih lesi yang berbatas tegas. Pada tangan, lesi pustul lebih banyak muncul pada daerah tenar dibandingkan bagian tengah telapak tangan dan jari. Pada kaki, lesi banyak muncul pada daerah medial atau lateral serta tumit. Lesi pada jari kaki jarang ditemukan. Lesi biasanya bersifat simetris di kedua tangan atau kaki tetapi terkadang terbentuk lesi soliter yang bertahan selama bermiggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum lesi yang lain muncul.(1) Penyebaran papul simetris di kedua tangan tetapi unilateral. Lesi tunggal dikelilingi oleh kulit yang eritematosa berbentuk cincin. Terbentuknya pustul yang baru tergantung pada daerah lesi pertama terbentuk dan dalam waktu yang bervariasi.(3) Pustul yang baru terbentuk berwarna kuning dan semakin lama akan berubah menjadi warna coklat tua dan kering. Perubahan warna tersebut menandakan perawatan PPP yang tidak baik. Pustul yang telah mengering akan menghilang dalam 8-10 hari. Rasa gatal tidak dialami oleh semua pasien PPP, kebanyakan dari mereka mengeluhkan rasa seperti terbakar dan tidak nyaman pada daerah lesi.(3)

Gambar 2. C dan D : Lesi dapat menyebar didaerah sekitar tempat predileksi yaitu sekitar persendian. Dalam beberapa hari setelah terbentuk pustul, lesi kering dan menjadi rata dengan warna kecoklatan. Biasanya diikuti dengan terbentuknya eksematosa.3

Gambar 3. Palmoplantar pustulosis. Pustul pada berbagai tahap perkembangan.1

Tidak ditemukan gejala lain pada pasien selain gatal dan sensasi terbakar pada lesi. Meskipun demikian, pada erupsi yang berat, muncul rasa nyeri sehingga tidak mampu berdiri, berjalan atau bekerja seperti biasa sehingga menurunkan kualitas hidup. Saat remisi terjadi, lebih banyak lagi pustul yang terbentuk, tetapi kulit tetap eritematosa dan hiperkeratotik, serta eksema. Remisi berlangsung dalam hitungan hari, minggu, atau bulan hingga pustul muncul kembali.(3)

6. DIAGNOSIS Palmoplantar pustulosis mempunyai gambaran yang berbeda. Untuk mendiagnosis PPP perlu didapatkan informasi mengenai perjalanan penyakit, karakteristik morfologi dari kelainan kulit dan tempat predileksi. Penyakit ini harus dapat dibedakan dengan dermatitis eksematosa dimana pustul yang timbul merupakan akibat dari infeksi sekunder. Pada kondisi tersebut, onset berlangsung akut, tetapi vesikel jernih dengan berbagai ukuran sudah tersebar pada daerah telapak tangan, telapak kaki dan sela-sela jari.(3) Variasi pustul dari tinea ataupun scabies yang terjadi pada daerah telapak tangan dan telapak kaki dapat memberi gambaran yang mirip dengan PPP. Oleh karena itu perlu dilakukan kultur bakteri dari pustul, pemeriksaan hifa ataupun kutu agar dapat membedakannya dari PPP.(3)

Pada pemeriksaan histologi, dapat ditemukan kavitas di intraepidermal yang dikelilingi leukosit polymorphonuclear (PMN). Ditemukan juga infiltrasi eosinofil dan sel mast yang meningkat pada biopsi lesi kulit PPP.(3)

Gambar 4 : Gambaran histologi PPP, terdapat pustul berbentuk spons infiltrat leukosit yang moderat.3

Lesi pada PPP steril, sehingga mungkin ditemukan peningkatan jumlah sel darah putih pada pemeriksaan darah rutin, tetapi pemeriksaan laboratorium lainnya biasa normal. Pada pasien dengan pemicu infeksi, maka parameter laboratorium yang berasosiasi dengan infeksi seperti protein C- reaktif dapat meningkat. Peningkatan kadar anti-gliadin antibodi dapat juga ditemukan.(3)

7. DIAGNOSIS BANDING Tinea dan eksema merupakan penyakit yang paling sering memberikan gambaran serupa dengan PPP. Tinea biasanya tersebar tidak simetris atau unilateral. Tinea vesikulopustular akut lebih sering terdapat pada daerah dengan cuaca yang panas. Pemeriksaan mikroskopik dan kultur dapat memberikan konfirmasi yang dapat dipercaya sebagai diagnosis. Infeksi sekunder dari eksema dapat berupa berbagai macam bentuk pustul yang tetapi terasa lebih sakit dan tersebar di telapak tangan, telapak kaki, dan diantara jari. Sehingga untuk menegakkan diagnosis antara palmoplantar pustulosis dan eksema diperlukan pewarnaan gram dan kultur pustul.(1,3)

Dermatitis kontak alergi yang berlangsung kronik akibat penggunaan pengalas kaki dari bahan karet juga memberikan kesan PPP. Akropustulosis kronik yang sering ditemukan pada bayi kulit hitam tidak akan terjadi pada orang dewasa dan hanya mengenai daerah jari dan punggung kaki sehingga bisa disingkirkan sebagai PPP.(1)

8. PENATALAKSANAAN Palmoplantar pustulosis sangat sulit diobati dan semua pengobatan yang dilaporkan mempunyai tingkat kekambuhan yang tinggi. Penatalaksanaan PPP yang digunakaan saat ini adalah:(3) Lini pertama : Topikal = Calcipotriol poten dan superpoten : Fisik = Bath-psoralen dan sinar UV selama 4 minggu : Sistemik = Acitretin 0,5 mg/kgBB/hari Lini Kedua : Topikal = Anthralin sekali sehari, Tazarotene : Sistemik = Methotrexate 10-25 mg/minggu Siklosporin 3-5 mg/KgBB/dosis Asam fumarat ester , maksimal 720 mg/hari Lini ketiga : Sistemik = Efalizumab 1 mg/kgBB/minggu

Fototerapi Fototerapi merupakan terapi konvensional tanpa steroid untuk mengobati Palmplantar pustulosis. Pada kasus psoriasis yang terjadi di daerah telapak tangan dan kaki, biasa digunakan terapi sinar Psoralen and Ultraviolet A (PUVA) topikal. Fototerapi dengan PUVA menggunakan meladinin lotion 0,3% dan diberi radiasi UVA selama satu jam.(6) Data dari beberapa literatur yang menambahkan calcipotriol topikal pada PUVA meningkatkan efektivitas dari fototerapi. Kortikosteroid topikal yang dikombinaskan dengan PUVA dapat menurunkan dosis radiasi UV yang digunakan meskipun eksaserbasi setelah terapi masih biasa ditemukan.(6)

Terapi dengan Alitretionin Alitretionin telah dilaporkan mempunyai efek menekan respon inflamasi yang kuat terhadap berbagai jenis sel, termasuk keratinosit, fibroblast, sel mast, sel dendritik dan sel T. Pada sebuah literatur ditemukan penelitian tentang pengobatan pasien PPP dengan menggunakan alitretionin 30mg/hari selama 12 minggu, dimana pasien pasien tidak menggunakan lagi terapi topikal seperti analog vitamin D dan steroid dalam 8 minggu.(7) Hasil dari penelitian tersebut menunjukkan terjadi perbaikan klinis 60-90% pada pasien tersebut. Perbaikan keadaan klinis tersebut berkorelasi dengan penurunan sel mediator inflamasi yang signifikan seperti neutrofil, makrofag dan sel dendritik pada lesi kulit yang diamati secara histopatologi.(7)

Gambar 5 : Perubahan keadaan klinis pada pasien PP yang diterapi dengan Alitretionin.7

9. PROGNOSIS Meskipun tidak menyebabkan kematian, tetapi perlangsungan penyakit ini berlangsung lama. Kadang terjadi remisi spontan tetapi tidak menetap terus menerus. Penyebaran ke bagian tubuh lain berlangsung sangat lambat atau mungkin resisten terhadap beberapa terapi(1,2).

DAFTAR PUSTAKA

1. Griffiths CEM, Barker JNWN. Psoriasis. In : Burns T, Stephen B, Neil C, Christopher G, editor. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. London. Blackwell Scientific; 2010. p. 20.44-6 2. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. In : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 189-195 3. Mrowietz, Ulrich. Pustular Eruptions of Palms and Soles. In : Wolff KG,LA. Katz, SI. Gilchrest, BA. Paller, AS. Leffeld, DJ. Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7thed: McGraw Hill; 2008. p. 214-7 4. Peter CM, Joost S. Papulosquamous and Eczematous dermatoses. In : Bolognia JL, et al. Dermatology 2nded: Elsevier Science Health Science Division; 2008. p. 125-150 5. Smith CH, et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic intervention for psoriasis 2009. Br. J. Dermatol. 2009; 161. 9871097 6. Tsankov N, Meymandi S, Grozdev I, Shafiei H. Palmoplantar Psoriasis: Treatment with Calcipotriol and Local UVA Radiation Compared with Local. J Laser Med Sci. 2011; 2(1):1-5 7. Irla N, Navarini A, Yawalkar N. Alitretionin abrogates innate inflammation in palmoplantar pustular psoriasis. Br. J. Dermatol; 2012. 1-5