BAB I PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas yang berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan Peyers patch. Beberapa terminologi lain yang erat kaitannya adalah demam paratifoid dan demam enterik. Demam paratifoid secara patologik maupun klinis adalah sama dengan demam tifoid namun biasanya lebih ringan, penyakit ini biasanya disebabkan oleh spesies Salmonella enteriditis, sedangkan demam enterik dipakai baik pada demam tifoid maupun demam paratifoid.1 stilah typhoid berasal dari kata !unani typhos. "erminologi ini dipakai pada penderita yang mengalami demam disertai kesadaran yang terganggu. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah. Badan #esehatan Dunia $%&'( memperkirakan jumlah kasus demam tifoid di seluruh dunia mencapai 1)*++ juta dengan ,--*)-- ribu kematian tiap tahunnya. Demam tifoid merupakan penyakit infeksi menular yang dapat terjadi pada anak maupun de.asa. /nak merupakan yang paling rentan terkena demam tifoid, .alaupun gejala yang dialami anak lebih ringan dari de.asa. Di hampir semua daerah endemik, insidensi demam tifoid banyak terjadi pada anak usia ,*10 tahun.1

BAB II
1 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typhoid fever. Demam tipoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan $usus halus( dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.1

2pidemiologi Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia sangat sulit ditentukan karena penyakit ini dikenal mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang sangat luas. Data %orld &ealth 'rgani3ation $%&'( tahun 1--+ memperkirakan terdapat sekitar 14 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan insidensi )--.--- kasus kematian tiap tahun.5 Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan sebagai penyakit endemis dimana 0,6 merupakan kasus ra.at jalan sehingga insidensi yang sebenarnya adalah 1,*1, kali lebih besar dari laporan ra.at inap di rumah sakit. Di ndonesia kasus ini tersebar secara merata di seluruh propinsi dengan insidensi di daerah pedesaan +,781--.--- penduduk8tahun dan di daerah perkotaan 4)-81--.--- penduduk8 tahun atau sekitar )--.--- dan 1., juta kasus per tahun. 9mur penderita yang terkena di ndonesia dilaporkan antara +*10 tahun pada 016 kasus.+ Salmonella typhi dapat hidup didalam tubuh manusia $manusia sebagai natural reservoir(. :anusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka .aktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada diluar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada didalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. /kan tetapi S. "yphi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada ra. se.age, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi $temp )+;<(.1

2 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

"erjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman8makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pemba.a kuman, biasanya keluar bersama = sama dengan tinja $melalui rute oral fekal > jalurr oro*fekal(. Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro*fekal dari seorang ibu pemba.a kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian.1

2tiologi Demam "ifoid adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. 2tiologi demam tifoid dan demam paratifoid adalah S. typhi, S. paratyphi /, S. paratyphi B $S. Schotmuelleri( dan S. paratyphi < $S. Hirschfeldii(. Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri ?ram*negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob. :empunyai antigen somatik $'( yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen $&( yang terdiri dari protein dan envelope antigen $#( yang terdiri polisakarida. :empunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel da dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor*@ yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik.1

?ambar 1.1. :ikroskopik Salmonella "yphi

3 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

A.

Patogenesis Patogenesis demam tifoid melibatkan 5 proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaituB 1( penempelan dan invasi sel* sel pada Peyer Patch, 1( bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus mesenterica, dan organ* organ eCtra intestinal sistem retikuloendotelial +( bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, 5( produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar c/:P di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal :asuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung $p& D 1( banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. 9ntuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 1-, dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat* obatan seperti antasida, &1*bloker, dan Proton Pump nhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus $ g/( kurang baik maka kuman akan menembus sel* sel epitel $sel*: merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer Patch, merupakan port de entry dari kuman ini( dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel* sel fagosit terutama makrofag. #uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya diba.a ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah $mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik( dan menyebar ke seluruh organ @etikuloendotelial tubuh terutama hati

4 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

dan Eimpa. Di organ* organ @2S ini kuman meninggalkan sel* sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda* tanda dan gejala infeksi sistemik. Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara FintermittenG ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak* anak gangguan mental ini biasanya terjadi se.aktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam + hari berturut* turut.1,5 Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan $S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ(. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel* sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. 2ndotoCin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan 3at* 3at lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis.1,5
5 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

Bagan 1.1. Patofisiologi Demam "ifoid

A.

:anifestasi klinik :anifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih bervariasi bila dibandingkan dengan penderita de.asa. Bila hanya berpegang pada gejala atau tanda

6 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam tifoid pada anak, terutama pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid kongenital ataupun tifoid pada bayi. :asa inkubasi rata*rata bervariasi antara 4 = 1- hari, dengan masa inkubasi terpendek + hari dan terpanjang )- hari. Dikatakan bah.a masa inkubasi mempunyai korelasi dengan jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum8status gi3i serta status imunologis penderita.1,5,, %alupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis besar gejala*gejala yang timbul dapat dikelompokkan B

Demam satu minggu atau lebih. ?angguan saluran pencernaan ?angguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. Setelah minggu kedua, gejala8 tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada orang de.asa, kadang*kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise pattern, dapat pula mendadak tinggi dan remiten $+0 = 51o <( serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital. Eidah tifoid biasanya terjadi beberapa hari setelah panas meningkat dengan tanda*tanda antara lain, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian belakang tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan. Bila penyakit makin progresif, akan terjadi deskuamasi epitel sehingga papila lebih prominen. @oseola lebih sering terjadi pada akhir minggu pertama dan a.al minggu kedua. :erupakan suatu nodul kecil sedikit menonjol dengan diameter 1 = 5 mm, ber.arna merah pucat serta hilang pada penekanan. @oseola ini merupakan emboli kuman yang didalamnya mengandung kuman salmonella, dan terutama didapatkan di daerah perut, dada, kadang*kadang di bokong, ataupun bagian fleksor lengan atas. Eimpa umumnya membesar dan sering ditemukan pada akhir minggu pertama dan harus dibedakan dengan pembesaran karena malaria. Pembesaran limpa pada demam tifoid tidak progresif dengan konsistensi lebih lunak.
7 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

@ose spot, suatu ruam makulopapular yang ber.arna merah dengan ukuran 1 = , mm, sering kali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak ndonesia. @uam ini muncul pada hari ke 4 = 1- dan bertahan selama 1 *+ hari.1,5,, Pengamatan selama ) tahun $1074*1001( di Eab8S:H lmu #esehatan /nak H# 9nair8@S9 Dr.Soetomo Surabaya terhadap 5+5 anak berumur 1*11 tahun dengan diagnosis demam tifoid atas dasar ditemukannya S.typhi dalam darah dan 7,6 telah mendapatkan terapi antibiotika sebelum masuk rumah sakit serta tanpa memperhitungkan dimensi .aktu sakit penderita, didapatkan keluhan dan gejala klinis pada penderita sebagai berikut B panas $1--6(, anoreksia $776(, nyeri perut $506(, muntah $5)6(, obstipasi $5+6( dan diare $+16(. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran delirium $1)6(, somnolen $,6( dan sopor $16( serta lidah kotor $,56(, meteorismus $))6(, hepatomegali $)46( dan splenomegali $46(.1- &al ini sesuai dengan penelitian di @S #arantina Iakarta dengan diare $+0,546(, sembelit $1,,406(, sakit kepala $4),+16(, nyeri perut $)-,,6(, muntah $1),+16(, mual $51,116(, gangguan kesadaran $+5,116(, apatis $+1,,76( dan delirium $1,)+6(.0 Sedangkan tanda klinis yang lebih jarang dijumpai adalah disorientasi, bradikardi relatif, ronki, sangat toksik, kaku kuduk, penurunan pendengaran, stupor dan kelainan neurologis fokal.)

A.

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dibagi dalam empat kelompok, yaitu B 1. Pemeriksaan darah tepi Pada demam tifoid sering disertai anemia dari yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah, gangguan eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi sumsum tulang atau perdarahan usus. "idak selalu ditemukan leukopenia, diduga leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah. Sering hitung leukosit dalam batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama bila disertai komplikasi lain. "rombosit

8 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

jumlahnya menurun, gambaran hitung jenis didapatkan limfositosis relatif, aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya. S?'" dan S?P" seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. #enaikan S?'" dan S?P" tidak memerlukan penanganan khusus. ?ambaran sumsum tulang menunjukkan normoseluler, eritroid dan mieloid sistem normal, jumlah megakariosit dalam batas normal.1,5,)

1. 9ji serologis 9ji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S. typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Aolume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1*+ mE yang diinokulasikan ke dalam tabung tanpa antikoagulan. :etode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. /kan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifisitas pada deteksi antigen spesifik S. typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji $poliklonal atau monoklonal( dan .aktu pengambilan spesimen $stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit(.) Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi B a( 9ji %idal 9ji serologi standar yang rutin digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap kuman S.typhi yaitu uji %idal. 9ji telah digunakan sejak tahun 170). Pada uji %idal terjadi reaksi aglutinasi antara antigen kuman S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Prinsip uji %idal adalah serum penderita dengan pengenceran yang berbeda ditambah dengan antigen dalam jumlah yang sama. Iika pada serum terdapat antibodi maka akan terjadi aglutinasi.

9 | DEMAM TIFOID PADA ANAK

Pengenceran tertinggi yang masih menimbulkan aglutinasi menunjukkan titer antibodi dalam serum. :aksud uji .idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaituJ 1. 1. +. /glutinin ' $dari tubuh kuman( /glutinin & $flagel kuman( /glutinin Ai $simpai kuman(.

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin ' dan & yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pada demam tifoid mula*mula akan terjadi peningkatan titer antibodi '. /ntibodi & timbul lebih lambat, namun akan tetap menetap lama sampai beberapa tahun, sedangkan antibodi ' lebih cepat hilang. Pada seseorang yang telah sembuh, aglutinin ' masih tetap dijumpai setelah 5*) bulan, sedangkan aglutinin & menetap lebih lama antara 0 bulan = 1 tahun. /ntibodi Ai timbul lebih lambat dan biasanya menghilang setelah penderita sembuh dari sakit. Pada pengidap S.typhi, antibodi Ai cenderung meningkat. /ntigen Ai biasanya tidak dipakai untuk menentukan diagnosis infeksi, tetapi hanya dipakai untuk menentukan pengidap S.typhi. Di ndonesia pengambilan angka titer ' aglutinin K 185- dengan memakai uji .idal slide aglutination $prosedur pemeriksaan membutuhkan .aktu 5, menit( menunjukkan nilai ramal positif 0)6. /rtinya apabila hasil tes positif, 0)6 kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer ' aglutinin sekali periksa K 181-- atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 5 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. /glutinin & banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Ai aglutinin dipakai pada deteksi pemba.a kuman S. typhi $karier(. Banyak peneliti mengemukanan bah.a uji serologi .idal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif. /da 1 faktor yang mempengaruhi uji %idal yaitu faktor yang berhubungan dengan penderita dan faktor teknis. Haktor yang berhubungan dengan penderita, yaitu
10 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

1. Pengobatan dini dengan antibiotik, pemberian kortikosteroid. 1. ?angguan pembentukan antibodi. +. Saat pengambilan darah. 5. Daerah endemik atau non endemik. ,. @i.ayat vaksinasi. ). @eaksi anamnesik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi. Haktor teknik, yaitu 1. /kibat aglutinin silang. 1. Strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen. +. "eknik pemeriksaan antar laboratorium. Beberapa keterbatasan uji %idal ini adalahB Legatif Palsu Pemberian antibiotika yang dilakukan sebelumnya $ini kejadian paling sering di negara kita, demam =M kasih antibiotika =M nggak sembuh dalam , hari =M tes %idal( menghalangi respon antibodi. Padahal sebenarnya bisa positif jika dilakukan kultur darah. Positif Palsu Beberapa jenis serotipe Salmonella lainnya $misalnya S. paratyphi /, B, <( memiliki antigen ' dan & juga, sehingga menimbulkan reaksi silang dengan jenis bakteri lainnya, dan bisa menimbulkan hasil positif palsu $false positive(. Padahal sebenarnya yang positif kuman non S. typhi $bukan tifoid(.

b( "es "9B2N "es "9B2NO merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang sederhana dan cepat $kurang lebih 1 menit( dengan menggunakan partikel yang ber.arna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan dengan menggunakan antigen '0 yang benar*benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. "es ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut
11 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

karena hanya mendeteksi adanya antibodi g: dan tidak mendeteksi antibodi g? dalam .aktu beberapa menit. %alaupun belum banyak penelitian yang menggunakan tes "9B2N O ini, beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bah.a tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji %idal. Penelitian oleh Eim dkk $1--1( mendapatkan hasil sensitivitas 1--6 dan spesifisitas 1--6. 1, Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 476 dan spesifisitas sebesar 706.0 "es ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana, terutama di negara berkembang.) /da 5 interpretasi hasil B Skala 1*+ adalah Legatif Borderline. "idak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang +*, hari kemudian. Skala 5*, adalah Positif. :enunjukkan infeksi demam tifoid Skala M ) adalah positif. ndikasi kuat infeksi demam tifoid Penggunaan antigen -0 EPS memiliki sifat* sifat sebagai berikutB mmunodominan yang kuat & kurang imunogenik( dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B. Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit " sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat. Eipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain. Spesifitas yang tinggi $0-6( dikarenakan antigen -0 yang jarang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme #elebihan pemeriksaan menggunakan tes "9B2N B :endeteksi infeksi akut Salmonella :uncul pada hari ke + demam Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella
12 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi $antigen Ai dan

 Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit &asil dapat diperoleh lebih cepat

c( :etode enzyme immunoassay $2 /( D'" 9ji serologi ini didasarkan pada metode untuk melacak antibodi spesifik g: dan g? terhadap antigen ':P ,- kD S. typhi. Deteksi terhadap g: menunjukkan fase a.al infeksi pada demam tifoid akut sedangkan deteksi terhadap g: dan g? menunjukkan demam tifoid pada fase pertengahan infeksi. Pada daerah endemis dimana didapatkan tingkat transmisi demam tifoid yang tinggi akan terjadi peningkatan deteksi g? spesifik akan tetapi tidak dapat membedakan antara kasus akut, konvalesen dan reinfeksi. Pada metode Typhidot-M yang merupakan modifikasi dari metode Typhidot telah dilakukan inaktivasi dari g? total sehingga menghilangkan pengikatan kompetitif dan memungkinkan pengikatan antigen terhadap g : spesifik. Penelitian oleh Pur.aningsih dkk $1--1( terhadap 1-4 kasus demam tifoid bah.a spesifisitas uji ini sebesar 4).456 dengan sensitivitas sebesar 0+.1)6, nilai prediksi positif sebesar 7,.-)6 dan nilai prediksi negatif sebesar 01.))6. 1) Sedangkan penelitian oleh ?opalakhrisnan dkk $1--1( pada 155 kasus demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 076, spesifisitas sebesar 4).)6 dan efisiensi uji sebesar 756. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 406 dan spesifisitas sebesar 706. 9ji dot 2 / tidak mengadakan reaksi silang dengan salmonellosis non* tifoid bila dibandingkan dengan %idal. Dengan demikian bila dibandingkan dengan uji %idal, sensitivitas uji dot 2 / lebih tinggi oleh karena kultur positif yang bermakna tidak selalu diikuti dengan uji %idal positif. Dikatakan bah.a Typhidot-M ini dapat menggantikan uji %idal bila digunakan bersama dengan kultur untuk mendapatkan diagnosis demam tifoid akut yang cepat dan akurat. Beberapa keuntungan metode ini adalah memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dengan kecil kemungkinan untuk terjadinya reaksi silang dengan penyakit demam lain, murah $karena menggunakan antigen dan membran nitroselulosa sedikit(, tidak menggunakan alat yang khusus sehingga dapat digunakan secara luas di tempat yang hanya mempunyai fasilitas
13 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

kesehatan sederhana dan belum tersedia sarana biakan kuman. #euntungan lain adalah bah.a antigen pada membran lempengan nitroselulosa yang belum ditandai dan diblok dapat tetap stabil selama ) bulan bila disimpan pada suhu 5;< dan bila hasil didapatkan dalam .aktu + jam setelah penerimaan serum pasien.)

d( :etode enzyme-linked immunosorbent assay $2E S/( 9ji 2n3yme*Einked mmunosorbent /ssay $2E S/( dipakai untuk

melacak antibodi g?, g: dan g/ terhadap antigen EPS '0, antibodi g? terhadap antigen flagella d $&d( dan antibodi terhadap antigen Ai S. typhi. 9ji 2E S/ yang sering dipakai untuk mendeteksi adanya antigen S. typhi dalam spesimen klinis adalah double antibody sandwich 2E S/. <haicumpa dkk $1001( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0,6 pada sampel darah, 4+6 pada sampel feses dan 5-6 pada sampel sumsum tulang. Pada penderita yang didapatkan S. typhi pada darahnya, uji 2E S/ pada sampel urine didapatkan sensitivitas ),6 pada satu kali pemeriksaan dan 0,6 pada pemeriksaan serial serta spesifisitas 1--6.17 Penelitian oleh Hadeel dkk $1--5( terhadap sampel urine penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 1--6 pada deteksi antigen Ai serta masing*masing 556 pada deteksi antigen '0 dan antigen &d. Pemeriksaan terhadap antigen Ai urine ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut akan tetapi tampaknya cukup menjanjikan, terutama bila dilakukan pada minggu pertama sesudah panas timbul, namun juga perlu diperhitungkan adanya nilai positif juga pada kasus dengan Brucellosis.)

e( Pemeriksaan dipstik 9ji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi g: spesifik terhadap antigen EPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi g: anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah

14 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap. 5,1Penelitian oleh ?asem dkk $1--1( mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar )0.76 bila dibandingkan dengan kultur sumsum tulang dan 7).,6 bila dibandingkan dengan kultur darah dengan spesifisitas sebesar 77.06 dan nilai prediksi positif sebesar 05.)6.1- Penelitian lain oleh smail dkk $1--1( terhadap +- penderita demam tifoid mendapatkan sensitivitas uji ini sebesar 0-6 dan spesifisitas sebesar 0)6.11 Penelitian oleh &atta dkk $1--1( mendapatkan rerata sensitivitas sebesar ),.+6 yang makin meningkat pada pemeriksaan serial yang menunjukkan adanya serokonversi pada penderita demam tifoid.11 9ji ini terbukti mudah dilakukan, hasilnya cepat dan dapat diandalkan dan mungkin lebih besar manfaatnya pada penderita yang menunjukkan gambaran klinis tifoid dengan hasil kultur negatif atau di tempat dimana penggunaan antibiotika tinggi dan tidak tersedia perangkat pemeriksaan kultur secara luas.)

+. Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S. typhi dalam biakan dari darah, urine, feses, sumsum tulang, cairan duodenum atau dari rose spots. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada a.al penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urine dan feses. &asil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung pada beberapa faktor. Haktor*faktor yang mempengaruhi hasil biakan meliputi $1( jumlah darah yang diambilJ $1( perbandingan volume darah dari media empeduJ dan $+( .aktu pengambilan darah. Aolume 1-*1, mE dianjurkan untuk anak besar, sedangkan pada anak kecil dibutuhkan 1*5 mE. Sedangkan volume sumsum tulang yang dibutuhkan untuk kultur hanya sekitar -.,*1 mE. Bakteri dalam sumsum tulang ini juga lebih sedikit dipengaruhi oleh antibiotika daripada bakteri dalam darah. &al ini dapat
15 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

menjelaskan teori bah.a kultur sumsum tulang lebih tinggi hasil positifnya bila dibandingkan dengan darah .alaupun dengan volume sampel yang lebih sedikit dan sudah mendapatkan terapi antibiotika sebelumnya. :edia pembiakan yang direkomendasikan untuk S.typhi adalah media empedu $gall( dari sapi dimana dikatakan media ?all ini dapat meningkatkan positivitas hasil karena hanya S. typhi dan S. paratyphi yang dapat tumbuh pada media tersebut. Biakan darah terhadap Salmonella juga tergantung dari saat pengambilan pada perjalanan penyakit. Beberapa peneliti melaporkan biakan darah positif 5-* 7-6 atau 4-*0-6 dari penderita pada minggu pertama sakit dan positif 1-*,-6 pada akhir minggu ketiga. Sensitivitasnya akan menurun pada sampel penderita yang telah mendapatkan antibiotika dan meningkat sesuai dengan volume darah dan rasio darah dengan media kultur yang dipakai. Bakteri dalam feses ditemukan meningkat dari minggu pertama $1-*1,6( hingga minggu ketiga $4,6( dan turun secara perlahan. Biakan urine positif setelah minggu pertama. Biakan sumsum tulang merupakan metode baku emas karena mempunyai sensitivitas paling tinggi dengan hasil positif didapat pada 7-*0,6 kasus dan sering tetap positif selama perjalanan penyakit dan menghilang pada fase penyembuhan. :etode ini terutama bermanfaat untuk penderita yang sudah pernah mendapatkan terapi atau dengan kultur darah negatif sebelumnya. Prosedur terakhir ini sangat invasif sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari*hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan kultur pada spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik akan tetapi tidak digunakan secara luas karena adanya risiko aspirasi terutama pada anak. Salah satu penelitian pada anak menunjukkan bah.a sensitivitas kombinasi kultur darah dan duodenum hampir sama dengan kultur sumsum tulang.,,) #egagalan dalam isolasi8biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotika, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan .aktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. %alaupun spesifisitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai

sensitivitas yang rendah dan adanya kendala berupa lamanya .aktu yang dibutuhkan $,*4 hari( serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri
16 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita.

5. Pemeriksaan kuman secara molekuler :etode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DL/ $asam nukleat( gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DL/ dengan cara polymerase chain reaction $P<@( melalui identifikasi antigen Ai yang spesifik untuk S. typhi. Penelitian oleh &aPue dkk $1000( mendapatkan spesifisitas P<@ sebesar 1--6 dengan sensitivitas yang 1- kali lebih baik daripada penelitian sebelumnya dimana mampu mendeteksi 1*, bakteri8mE darah. Penelitian lain oleh :assi dkk $1--+( mendapatkan sensitivitas sebesar )+6 bila dibandingkan dengan kultur darah $1+.46( dan uji %idal $+,.)6(. #endala yang sering dihadapi pada penggunaan metode P<@ ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan*bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses P<@ $hemoglobin dan heparin dalam spesimen darah serta bilirubin dan garam empedu dalam spesimen feses(, biaya yang cukup tinggi dan teknis yang relatif rumit. 9saha untuk melacak DL/ dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian.)

A . Diagnosis Demam tifoid pada anak biasanya memberikan gambaran klinis yang ringan bahkan asimtomatik. %alaupun gejala klinis sangat bervariasi namun gejala yang timbul setelah inkubasi dapat dibagi dalam $1( demam, $1( gangguan saluran pencernaan, dan $+( gangguan kesadaran. "imbulnya gejala klinis biasanya bertahap
17 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

dengan manifestasi demam dan gejala konstitusional seperti nyeri kepala, malaise, anoreksia, letargi, nyeri dan kekakuan abdomen, pembesaran hati dan limpa, serta gangguan status mental. Sembelit dapat merupakan gangguan gastointestinal a.al dan kemudian pada minggu ke*dua timbul diare. Diare hanya terjadi pada setengah dari anak yang terinfeksi, sedangkan sembelit lebih jarang terjadi. Dalam .aktu seminggu panas dapat meningkat. Eemah, anoreksia, penurunan berat badan, nyeri abdomen dan diare, menjadi berat. Dapat dijumpai depresi mental dan delirium. #eadaan suhu tubuh tinggi dengan bradikardia lebih sering terjadi pada anak dibandingkan de.asa. @ose spots $bercak makulopapular( ukuran 1*) mm, dapat timbul pada kulit dada dan abdomen, ditemukan pada 5-*7-6 penderita dan berlangsung singkat $1*+ hari(. Iika tidak ada komplikasi dalam 1*5 minggu, gejala dan tanda klinis menghilang namun malaise dan letargi menetap sampai 1*1 bulan. ?ambaran klinis lidah tifoid pada anak tidak khas karena tanda dan gejala klinisnya ringan bahkan asimtomatik. /kibatnya sering terjadi kesulitan dalam menegakkan diagnosis bila hanya berdasarkan gejala klinis. 'leh karena itu untuk menegakkan diagnosis demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium yang diandalkan. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid meliputi pemeriksaan darah tepi, serologis, dan bakteriologis.5,,

A . Diagnosis Banding Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang*kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis bandingnya yaitu influen3a, gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia. Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, bruselosis, tularemia, shigelosis dan malaria juga perlu dipikirkan. Pada demam tifoid yang berat, sepsis, leukimia, limfoma dan penyakit hodgkin dapat sebagai dignosis banding.1

N.

Penatalaksanaan

18 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

N.1. Lon :edika :entosa a( "irah baring Seperti kebanyakan penyakit sistemik, istirahat sangat membantu. Pasien harus diedukasi untuk tinggal di rumah dan tidak bekerja sampai pemulihan.,

b( Lutrisi Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein $"#"P( rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus. Sebaiknya rendah selulosa $rendah serat( untuk mencegah perdarahan dan perforasi. Diet untuk penderita demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa.

c( <airan Penderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. <airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan kesadaran serta yang sulit makan. <airan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal. #ebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya.

d( #ompres air hangat :ekanisme tubuh terhadap kompres hangat dalam upaya menurunkan suhu tubuh yaitu dengan pemberian kompres hangat pada daerah tubuh akan memberikan sinyal ke hipotalamus melalui sumsum tulang belakang. #etika reseptor yang peka
19 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

terhadap panas di hipotalamus dirangsang, sistem efektor mengeluarkan sinyal yang memulai berkeringat dan vasodilatasi perifer. Perubahan ukuran pembuluh darah diatur oleh pusat vasomotor pada medulla oblongata dari tangkai otak, diba.ah pengaruh hipotalamik bagian anterior sehingga terjadi vasodilatasi. "erjadinya vasodilatasi ini menyebabkan pembuangan8 kehilangan energi8 panas melalui kulit meningkat $berkeringat(, diharapkan akan terjadi penurunan suhu tubuh sehingga mencapai keadaan normal kembali. &al ini sependapat dengan teori yang dikemukakan oleh /den $1-1-( bah.a tubuh memiliki pusat pengaturan suhu thermoregulator! di hipotalamus. Iika suhu tubuh meningkat, maka pusat pengaturan suhu berusaha menurunkannya begitu juga sebaliknya.4 N.1. :edika :entosa a( Simptomatik Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 1- mg8kg8kali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung :ethami3ole La yaitu antrain atau Lovalgin.

b( /ntibiotik /ntibiotik yang sering diberikan adalah B1,5,, <hloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever terutama di ndonesia. Dosis yang diberikan untuk anak* anak ,-*1-- mg8kg8hari dibagi menjadi 5 dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup ,- mg8kg8hari. Diberikan selama 1-*15 hari atau sampai 4 hari setelah demam turun. Pemberian ntra :uskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.
20 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

Pada kasus malnutrisi atau

didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 11 hari. #elemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. <otrimoCa3ole, merupakan gabungan dari 1 jenis antibiotika trimetoprim dan sulfametoCa3ole dengan perbandingan 1B,. Dosis "rimetoprim 1- mg8kg8hari dan SulfametoC3a3ole ,- mg8kg8hari dibagi dalam 1 dosis. 9ntuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak 5*, mg8kg8kali minum sehari diberi 1 kali selama 1 minggu. 2fek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti /nemia megaloblastik, Eeukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Legara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. /mpicillin dan /moCicillin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoCa3ole. Lamun untuk anak* anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 1--*1-- mg8kg8hari dibagi menjadi 5 dosis selama 1 minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi chloramphenicol. Sefalosporin generasi ketiga $<eftriaCone, <efotaCim, <efiCime(, merupakan pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari <hloramphenicol dan <otrimoCa3ole serta lebih sensitive terhadap Salmonella typhi. <eftriaCone merupakan prototipnya dengan dosis 1-- mg8kg8hari Adibagi dalam 1*1 dosis $maksimal 5 gram8hari( selama ,*4 hari. /tau dapat diberikan cefotaCim 1,-*1-- mg8kg8hari dibagi dalam +*5 dosis. Bila mampu untuk sediaan Per oral dapat diberikan <efiCime 1-*1, mg8kg8hari selama 1- hari. Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid A $deCametasone( + mg8kg dalam +- menit untuk dosis a.al, dilanjutkan 1 mg8kg tiap ) jam sampai 57 jam. 9ntuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang* kadang diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi disertai penambahan antibiotika metronida3ol.

21 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

N.

#omplikasi #omplikasi demam tifoid dapat dibagi 1 bagian B5 1. #omplikasi pada usus halus a( Perdarahan usus Bila sedikit hanya ditemukan jika dilakukan pemeriksaan tinja dengan ben3idin. Iika perdarahan banyak terjadi melena dapat disertai nyeri perut dengan tanda = tanda renjatan. b( Perforasi usus "imbul biasanya pada minggu ketiga atau setengahnya dan terjadi pada bagian distal ileum. Perforasi yang tidak disertai peritonitis hanya dapat ditemukan bila terdapat udara dirongga peritoneum yaitu pekak hati menghilang dan terdapat udara diantara hati dan diafragma pada foto rontgen abdomen yang dibuat dalam keadaan tegak. c( Peritonitis Biasanya menyertai perforasi tetapi dapat terjadi tanpa perforasi usus. Ditemukan gejala akut, yaitu nyeri perut yang hebat, dinding abdomen tegang, dan nyeri tekan.

1. #omplikasi diluar usus halus a( Bronkitis dan bronkopneumonia Pada sebagian besar kasus didapatkan batuk, bersifat ringan dan disebabkan oleh bronkitis, pneumonia bisa merupakan infeksi sekunder dan dapat timbul pada a.al sakit atau fase akut lanjut. #omplikasi lain yang terjadi adalah abses paru, efusi, dan empiema.
22 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

b( #olesistitis Pada anak jarang terjadi, bila terjadi umumnya pada akhi minggu kedua dengan gejala dan tanda klinis yang tidak khas, bila terjadi kolesistitis maka penderita cenderung untuk menjadi seorang karier. c( "yphoid ensefalopati :erupakan komplikasi tifoid dengan gejala dan tanda klinis berupa kesadaran menurun, kejang = kejang, muntah, demam tinggi, pemeriksaan otak dalam batas normal. Bila disertai kejang = kejang maka biasanya prognosisnya jelek dan bila sembuh sering diikuti oleh gejala sesuai dengan lokasi yang terkena. d( :eningitis :enigitis oleh karena Salmonella typhi yang lain lebih sering didapatkan pada neonatus8bayi dibandingkan dengan anak, dengan gejala klinis tidak jelas sehingga diagnosis sering terlambat. "ernyata peyebabnya adalah Salmonella havana dan Salmonella oranemburg. e( :iokarditis #omplikasi ini pada anak masih kurang dilaporkan serta gambaran klinis tidak khas. nsidensnya terutama pada anak berumur 4 tahun keatas serta sering terjadi pada minggu kedua dan ketiga. ?ambaran 2#? dapat bervariasi antara lain B sinus takikardi, depresi segmen S", perubahan gelombangan , /A blok tingkat , aritmia, supraventrikular takikardi. f( nfeksi saluran kemih Sebagian kasus demam tifoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhi melalui urin pada saat sakit maupun setelah sembuh. Sistitis maupun pilonefritis dapat juga merupakan penyulit demam tifoid. Proteinuria transien sering dijumpai, sedangkan glomerulonefritis yang dapat bermanifestasi sebagai gagal ginjal maupun sidrom nefrotik mempunyai prognosis yang buruk.

g( #arier kronik
23 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

"ifoid karier adalah seorang yang tidak menunjukkan gejala penyakit demam tifoid, tetapi mengandung kuman Salmonella typhosa di sekretnya. #arier temporer* ekskresi S.typhi pada feces selama tiga bulan. &al ini tampak pada 1-6 pasien konvalesen. @elapse terjadi pada ,*1-6 pasien biasanya 1*+ minggu setelah demam mengalami resolusi dan pada isolasi organisme memiliki bentuk sensivitas yang sama seperti semula. Haktor predisposisi menjadi kronik karier adalah jenis kelamin perempuan, pada kelompok usia de.asa, dan cholelithiasis. Pasien dengan traktus urinarius yang abnormal, seperti schistosomiasis, mungkin memgeluarkan bakteri pada urinya dalam .aktu yang lama.

N.

Pencegahan Berikut beberapa petunjuk untuk mencegah penyebaran demam tifoidB1

<uci tangan. <uci tangan dengan teratur meruapakan cara terbaik untuk mengendalikan demam tifoid atau penyakit infeksi lainnya. <uci tangan anda dengan air $diutamakan air mengalir( dan sabun terutama sebelum makan atau mempersiapkan makanan atau setelah menggunakan toilet. Ba.alah pembersih tangan berbasis alkohol jika tidak tersedia air.

&indari minum air yang tidak dimasak. /ir minum yang terkontaminasi merupakan masalah pada daerah endemik tifoid. 9ntuk itu, minumlah air dalam botol atau kaleng. Seka seluruh bagian luar botol atau kaleng sebelum anda membukanya. :inum tanpa menambahkan es di dalamnya. ?unakan air minum kemasan untuk menyikat gigi dan usahakan tidak menelan air di pancuran kamar mandi.

"idak perlu menghindari buah dan sayuran mentah.

24 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

Buah dan sayuran mentah mengandung vitamin < yang lebih banyak daripada yang telah dimasak, namun untuk menyantapnya, perlu diperhatikan hal*hal sebagai berikut. 9ntuk menghindari makanan mentah yang tercemar, cucilah buah dan sayuran tersebut dengan air yang mengalir. Perhatikan apakah buah dan sayuran tersebut masih segar atau tidak. Buah dan sayuran mentah yang tidak segar sebaiknya tidak disajikan. /pabila tidak mungkin mendapatkan air untuk mencuci, pilihlah buah yang dapat dikupas.

Pilih makanan yang masih panas. &indari makanan yang telah disimpan lama dan disajikan pada suhu ruang. !ang terbaik adalah makanan yang masih panas. Pemanasan sampai suhu ,4;< beberapa menit dan secara merata dapat membunuh kuman Salmonella typhi. %alaupun tidak ada jaminan makanan yang disajikan di restoran itu aman, hindari membeli makanan dari penjual di jalanan yang lebih mungkin terkontaminasi.

Iika anda adalah pasien demam tifoid atau baru saja sembuh dari demam tifoid, berikut beberapa tips agar anda tidak menginfeksi orang lainB

Sering cuci tangan. ni adalah cara penting yang dapat anda lakukan untuk menghindari penyebaran infeksi ke orang lain. ?unakan air $diutamakan air mengalir( dan sabun, kemudian gosoklah tangan selama minimal +- detik, terutama sebelum makan dan setelah menggunakan toilet.

Bersihkan alat rumah tangga secara teratur. Bersihkan toilet, pegangan pintu, telepon, dan keran air setidaknya sekali sehari.

&indari memegang makanan. &indari menyiapkan makanan untuk orang lain sampai dokter berkata bah.a anda tidak menularkan lagi. Iika anda bekerja di industri makanan atau fasilitas kesehatan, anda tidak boleh kembali bekerja sampai hasil tes memperlihatkan anda tidak lagi menyebarkan bakteri Salmonella.

25 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

?unakan barang pribadi yang terpisah. Sediakan handuk, seprai, dan peralatan lainnya untuk anda sendiri dan cuci dengan menggunakan air dan sabun.

Pencegahan dengan menggunakan vaksinasi Di banyak negara berkembang, tujuan kesehatan masyarakat dengan mencegah dan mengendalikan demam tifoid dengan air minum yang aman, perbaikan sanitasi, dan pera.atan medis yang cukup, mungkin sulit untuk dicapai. 9ntuk alasan itu, beberapa ahli percaya bah.a vaksinasi terhadap populasi berisiko tinggi merupakan cara terbaik untuk mengendalikan demam tifoid.1,1 Di ndonesia telah ada + jenis vaksin tifoid, yakniB

Aaksin oral "y 11a $kuman yang dilemahkan( Aaksin yang mengandung Salmonella typhi galur "y 11a. Diberikan per oral tiga kali dengan interval pemberian selang sehari. Aaksin ini dikontraindikasikan pada .anita hamil, menyusui, penderita imunokompromais, sedang demam, sedang minum antibiotik, dan anak kecil ) tahun. Aaksin "y*11a diberikan pada anak berumur diatas 1 tahun. Eama proteksi dilaporkan ) tahun.

Aaksin parenteral sel utuh $T"# vaccine( Aaksin ini mengandung sel utuh Salmonella typhi yang dimatikan yang mengandung kurang lebih 1 milyar kuman setiap mililiternya. Dosis untuk de.asa -,, mEJ anak )* 11 tahun -,1, mEJ dan anak 1*, tahun -,1 mE yang diberikan 1 dosis dengan interval 5 minggu. <ara pemberian melalui suntikan subkutan. 2fek samping yang dilaporkan adalah demam, nyeri kepala, lesu, dan bengkak dengan nyeri pada tempat suntikan. Aaksin ini di kontraindikasikan pada keadaan demam, hamil, dan ri.ayat demam pada pemberian pertama. Aaksin ini sudah tidak beredar lagi, mengingat efek samping yang ditimbulkan dan lama perlindungan yang pendek.

Aaksin polisakarida

26 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

Aaksin yang mengandung polisakarida Ai dari bakteri Salmonella. :empunyai daya proteksi )-*4- persen pada orang de.asa dan anak di atas , tahun selama + tahun. Aaksin ini tersedia dalam alat suntik -,, mE yang berisi 1, mikrogram antigen Ai dalam buffer fenol isotonik. Aaksin diberikan secara intramuskular dan diperlukan pengulangan $booster( setiap + tahun. Aaksin ini dikontraindikasikan pada keadaan hipersensitif, hamil, menyusui, sedang demam, dan anak kecil 1 tahun.

N . Prognosis Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas D16. Di negara berkembang, angka mortalitasnya M1-6, biasanya karena keterlambatan diagnosis, pera.atan, dan pengobatan. :unculnya komplikasi, seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia, mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. @elaps dapat timbul beberapa kali. ndividu yang mengeluarkan S.ser. "yphi K + bulan setelah infeksi umumnya menjadi karier kronis. @esiko menjadi karier pada anak = anak rendah dan meningkat sesuai usia. #arier kronik terjadi pada 1*,6 dari seluruh pasien demam tifoid.1

27 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

BAB III PENUTUP

Demam tifoid pada anak disebabkan oleh bakteri gram negatif Salmonella typhi yang ditularkan melalui jalur fecal*oral yang mana pada nantinya akan masuk ke saluran cerna dan melakukan replikasi dapal ileum terminal. Demam tifoid pada anak memiliki gejala yang cukup spesifik berupa demam, gangguan gastro intestinal, dan gangguan saraf pusat. Demam yang terjadi lebih dari 4 hari terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari. ?ejala gastrointestinal bisa terjadi diare yang diselingi konstipasi. Pada cavum oris bisa didapatkan Tifoid Tongue yaitu lidah kotor dengan tepi hiperemi yang mungkin disertai tremor. ?angguan Susunan Saraf
28 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

Pusat berupa Sindroma 'tak 'rganik, biasanya anak sering ngelindur .aktu tidur. Dalam keadaan yang berat dapat terjadi penurunan kesadaran seperti delirium, supor sampai koma. Diagnosis cukup ditegakkan secara klinis. Pemeriksaan penunjang yang dapat menunjang infeksi Demam "ifoid ini adalah Darah Eengkap, 9ji %idal, atau pemeriksaan serologi khusus yaitu g: dan g? antiSalmonella. Penatalaksanaan penyakit ini meliputi + pokok utama yaituB istirahat dengan tirah baring yang cukup, Diet "inggi #alori "inggi Protein @endah Serat, dan /ntibiotika yang memiliki efektivitas yang cukup tinggi terhadap kuman Salmonella typhi.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam B Buku ajar infeksi Q pediatri tropis. 2d. 1. Iakarta B Badan Penerbit D/ J 1--7. h. ++7*5,.

1.

@e3eki,

Sri.

Demam

tifoid.

1--7.

Diunduh

dari

httpB88medicastore.com8artikel81+78DemamR"ifoidRpadaR/nakR/paRyangRPerluRDiketa hui.html. 11 Ianuari 1-11.

29 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K

+.

Pa.itro 92, Loorvitry :, Darmo.ando.o %. Demam "ifoid. Dalam B Soegijanto S, 2d. lmu Penyakit /nak B Diagnosa dan Penatalaksanaan, edisi 1. Iakarta B Salemba :edika, 1--1B1*5+.

5.

@ichard 2. Behrman, @obert :. #liegman, /nn :. /rvinJ edisi bahasa ndonesiaB / Samik %ahabJ lmu #esehatan /nak Lelson, ed.1,. IakartaB 2?< J 1---.

,.

/lan @. "umbelaka. Diagnosis dan "ata laksana Demam "ifoid. Dalam Pediatrics 9pdate. <etakan pertamaJ katan Dokter /nak ndonesia. Iakarta B 1--+. h. 1*1-.

).

Prasetyo, @isky A. dan smoedijanto. :etode diagnostik demam tifoid pada Surabaya B H# 9L/ @ J 1-1-. h. 1*1-.

anak.

4.

:ohamad, Hatma.ati. 2fektifitas kompres hangat dalam menurunkan demam pada pasien Thypoid "bdominalis di ruang ?1 Et.1 @S9D Prof. Dr. &. /loei Saboe #ota ?orontalo. -7R1-11.pdf. 11 Ianuari 1-11. 1-11. Diunduh dari httpB88journal.ung.ac.id8filejurnal8I&SAol-,Lo-1R-7R1-1184RHat.atyRI&SAol-,Lo-1R

30 | D E M A M T I F O I D P A D A A N A K