Siti Giantiani 2 Fa 2 / 21121085

UREMIA
Definisi Uremia adalah keadaan toksik yang disebabkan gagal ginjal. Hal ini terjadi bila fungsi ginjal tidak dapat membuang urea keluar dari tubuh sehingga urea menumpuk dalam darah. Etiologi atau penyebab: Kenaikan produksi urea dalam hati : Diet tinggi protein Meningkatnya pemecahan protein (infeksi, trauma, kanker) Perdarahan pada saluran pencernaan Obat-obatan tertentu seperti kortikosteroid.

Penurunan pembuangan urea : Menurunnya aliran darah melalui ginjal seperti hipotensi atau tekanan darah rendah dan gagal ginjal. Obstruksi atau gangguan pada aliran kemih.

Gejala Gejala klinis dapat berupa mual, muntah, kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan, kram otot, pruritus dan perubahan status mental. Gejala lain dapat terjadi anemia, asidosis, koagulopati, hiperkalemia, kelainan endokrin dan kelainan jantung. Terapi Penatalaksanaan utama adalah dialisis. Terapi ditujukan pada penyebab terjadinya uremia misalnya memberikan preparat besi pada pasien uremia karena anemia defisiensi besi. Diet rendah protein dianjurkan pada pasien uremia yang dengan gagal ginjal ringan sampai sedang, meskipun hal ini masih kontroversial. Diet rendah protein dapat mengurangi beberapa gejala uremia seperti mual dan muntah. Obat-obat yang digunakan ditujukan untuk mengobati kelainan metabolik dan elektrolit, seperti anemia, hiperkalemia, hipocalcemia, dan kekurangan zat besi.

Urea dibentuk di dalam hati dari metabolisme protein (asam amino). Senyawa tersebut berasal terutama dari penguaraian protein yang berasal dari pakan. Pada individu yang mempunyai asupan protein tinggi dapat menyebabkan peningkatan kadar urea dalam darah di atas rentang normal. Urea dapat berdifusi bebas masuk ke dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Senyawa ini kemudian akan mengalami pemekatan di urin untuk diekskresikan. Kadar urea dalam darah mencerminkan keseimbangan antara produksi dan ekskresi urea. Rendahnya kadar urea dalam darah pada umumnya tidak dianggap suatu kelainan karena dapat merupakan tanda rendahnya kadar protein dalam pakan. Namun, apabila kadar urea darah sangat rendah, hal ini dapat mengindikasikan penyakit hati berat. Kadar urea dapat meningkat seiring dengan bertambahnya umur walaupun tanpa terjadi penyakit ginjal. Kadar urea dalam tubuh berkaitan dengan protein (katabolisme protein). Protein yang berasala dari pakan akan mengalami perombakan di saluran pencernaan (duodenum) menjadi molekul sederhana yaitu asam amino. Selain asam amino, hasil perombakan protein juga menghsilkan senyawa yang mengandung unsur nitrogen (N), yaitu amonia (NH3). Asam amino tersebut merupakan produk dari perombakan protein yang dapat dimanfaatkan oleh tubuh sebagai komponen pembangun. Sedangkan amonia merupakan senyawa toksik yang bersifat basa (bersifat kaustik) dan akan mengalami proses detoksifikasi di hati menjadi senyawa yang tidak toksik, yaitu urea melalui siklus urea. Selain itu, urea juga disintesis di hati melalui siklus urea yang berasal dari oksidasi asam amino. Pada siklus urea, kelompok asam amino (amonia dan L-aspartat) akan diubah menjadi urea. Produksi urea di hati diatur oleh N-acetylglutamate. Urea kemudian mempunyai sifat yang mudah berdifusi dalam darah dan diekskresi melalui ginjal sebagai komponen urin, serta sejumlah kecil urea diekskresikan melalui keringat. Menurut West (1979), urea atau carbamide merupakan senyawa kristalin dengan rumus kimia CO(NH2)2 yang sangat solubel atau mudah larut dalam air dan alkohol. Urea merupakan senyawa sisa metabolisme yang dibuang melalui urine. Urea dibentuk di hati dan dibawa melalui darah ke ginjal. Jumlah urea yang diekskresikan bervariasi sesuai dengan jumlah urea dalam darah. Urea akan diubah secara cepat menjadi amonium karbonat setelah ekskresi dan ketika berkontak dengan udara dan mikroorganisme. Peningkatan kadar urea disebut dengan uremia. Penyebab dari uremia dapat dibagi menjadi tiga, yaitu prerenal, renal, dan postrenal. Uremia prerenal disebabkan oleh gagalnya mekanisme sebelum filtrasi glomerulus. Mekanisme tersebut meliputi penurunan aliran darah ke ginjal (shock, dehidrasi, dan kehilangan darah) dan peningkatan katabolisme protein. Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (gagal ginjal kronis/chronic

renal failure atau juga pada kejadian gagal ginjal akut/acute renal failure apabila
fungsi ginjal menurun dengan cepat) yang dapat menyebabkan gangguan ekskresi urea sehingga urea akan tertahan di dalam darah, hal ini akan menyebabkan intoksikasi oleh urea dalam konsentrasi tinggi yang disebut dengan uremia. Sedangkan uremia postrenal terjadi oleh obstruksi saluran urinari di bawah ureter (vesica urinaria atau urethra) yang dapat menghambat ekskresi urin. Obstruksi tersebut dapat berupa batu/kristaluria, tumor, serta peradangan. Selain itu, beberapa jenis obat-obatan juga dapat mempengaruhi peningkatan urea dan penurunan urea dalam darah. Obat yang dapat meningkatkan kadar urea darah adalah obat nefrotoksik, diuretikum (hidroklortiazid, asam etakrinat, furosemid, dan triamteren), antibiotik (basitrasin, sefaloridin pada dosis besar, gentamisin, kanamisin, kloramfenikol, metisilin, neomisin, dan vankomisin), obat antihipertensi (metildopa dan guanetidin), sulfonamide, propanolol, morfin, litium karbonat, serta salisilat. Sedangkan jenis obat yang dapat menurunkan kadar urea dalam darah adalah fenotiazin. Ureum sebenarnya adalah zat yang tidak toksik, tetapi apabila konsentrasinya sangat tinggi akan menimbulkan bekuan ureum dan menimbulkan bau nafas yang mengandung amonia (NH3). Kadar ureum yang berlebihan akan diubah oleh bakteri menjadi amonia, dan senyawa ini merupakan senyawa toksik bagi tubuh daripada ureum. Efek ureum yang tinggi dalam darah (uremia) adalah terhadap trombosit, trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan sehingga tidak terjadi agregasi trombosit. Akibatnya akan timbul perdarahan dari hidung, diare berdarah, atau bisa juga perdarahan di bawah kulit. Penyebab perdarahan adalah trombopatia uremika. Menurut Vanholder dan Smet (1999), sindrom uremik merupakan penurunan fungsi biokimia dan fisiologis yang berkaitan dengan gagal jantung. Kondisi ini akan menyebabkan penurunan daya pembersihan ureum oleh ginjal sehingga menyebabkan retensi ureum. Retensi atau tertahannya ureum tersebut dapat menyebabkan perubahan terhadap fungsi biokimia dan fisiologis. Beberapa komponen yang terdapat ketika terjadi retensi ureum adalah senyawa inorganik, urea, oxalic acid, hormon paratiroid (PTH), dan 2microglobulin yang berperan sebagai toksin uremik.

Lesio yang ditemukan pada uremia adalah : 1. Oedema pulmonum Oedema pulmonum merupakan salah satu lesio dari uremia renal. Ginjal yang rusak menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun, sehingga akan merangsang apparatus juxtaglomerular mensekresikan renin. Renin yang beredar sistemik di dalam pembuluh

darah akan mengaktifkan angiotensinogen menjadi angiotensinogen, menjadi angiotensin I dan kemudian berubah menjadi Angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan vasokonstriksi buluh darah. Akibatnya tekanan darah arteri meningkat dan beban jantung akan meningkat pula. Kondisi tersebut menyebabkan jantung mengalami kompensasi berupa hipertrofi ventrikel kiri. Hipertrofi ini menyebabkan lumen ventrikel kiri menjadi sempit sehingga volume darah yang dipompa menjadi lebih sedikit dari seharusnya. Keadaan ini dapat menyebabkan pembendungan darah di paru-paru dan apabila terjadi secara terus-menerus dan berlebihan, maka terjadi udema pulmonum karena terjadi peningkatan tekanan hidrostatik di kapiler paru-paru. 1. Ulkus pada mukosa Ulkus pada mukosa merupakan salah satu lesio dari uremia baik prerenal, renal, ataupu postrenal. Ulkus terjadi apabila tubuh mengalami asidosis yang akan mengiritasi mukosa. Asidosis ini disebabkan oleh gangguan ekskresi ion H+ pada gagal ginjal. Menurut Carlton dan McGavin (1995), mekanisme perusakan pertahanan mukosa diawali dari difusi ion-ion hidrogen. Ulkus biasanya terjadi pada mukosa organ pencernaan (stomatitis ulcerativa et hemorrhagica dan gastritis ulcerativa et hemorrhagica), urogenital, dan respirasi. Stomatitis dan gastritis ulcerativa et hemorrhagica disebabkan oleh nekrosa yang terjadi akibat dari ureum yang beredar di dalam sirkulasi (uremia/ureum yang tinggi akan diubah menjadi amonia oleh bakteri atau berkontak dengan udara sehingga lebih toksik terhadap vaskula), serta disebabkan oleh trombopatia uremika, yang merupakan efek ureum yang tinggi dalam darah terhadap trombosit sehingga trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan/trombosis, sehingga tidak terjadi agregasi trombosit, dan akan mengakibatkan terjadinya perdarahan). Menurut Vanholder dan Smet (1999), banyaknya senyawa yang ikut tertahan ketika terjadi sindrom uremik yang bersifat toksik dapat memasuki intestinal dan akan menyebabkan perubahan komposisi flora normal usus atau perubahan absorpsi nutrisi di usus, sehingga hal ini akan menyebabkan perubahan konsentrasi serum. 1. Kelainan pada sistem kardiovaskuler Kelainan pada sistem kardiovaskuler meliputi perikarditis, efusi perikarditis, deposisi kalsium dan fosfat, serta tekanan oleh uremia terhadap kontarktilitas myokard. Kondisi ini biasanya berkaitan dengan gagal ginjal kronis. Selain itu, lesio akibat uremia pada sistem kardiovaskuler adalah hipertrofi pada ventrikel kiri yang berkaitan dengan penebalan dinding ventrikel, kekakuan arteri, atherosklerosis, dan kalsifikasi arteri koronaria. Keadaan ini akan memicu terjadinya gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif adalah suatu sindroma yang disebabkan oleh berkurangnya volume pemompaan jantung

untuk keperluan relatif tubuh, disertai hilangnya curah jantung dalam mempertahankan aliran balik vena. Menurut Amann dan Ritz (1997), pada keadaan uremia kronis akan terlihat abnormalitis yang terjadi pada jantung, yang meliputi hipertrofi ventrikel kiri, fibrosis myocardial interstisialis, penurunan perfusi myocardial, abnormalitas metabolisme myocardial. Hipertrofi ventrikel kiri terjadi oleh adanya hipertensi karena gagal ginjal. Ginjal yang rusak menyebabkan laju filtrasi glomerulus menurun, sehingga akan merangsang apparatus juxtaglomerular mensekresikan renin. Renin yang beredar sistemik di dalam pembuluh darah akan mengaktifkan angiotensinogen menjadi angiotensinogen, menjadi angiotensin I dan kemudian berubah menjadi Angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan vasokonstriksi buluh darah dan akan menyebabkan hipertensi yang dapat meningkatkan kerja jantung kiri (ventrikel kiri). 1. Mineralisasi jaringan lunak Kondisi ini disebabkan oleh perubahan metabolisme kalsium-fosfor (mekanisme ion) pada ginjal. Fungsi glomerulus menurun pada gagal ginjal, terjadi retensi fosfat sehingga kadar kalsium darah menurun, pengaktifan vitamin D3 di ginjal terganggu, vitamin D3 yang diperlukan usus untuk absorbsi kalsium sehingga terjadi hipokalsemia. Keadaan hipokalsemia akan merangsang kelenjar hiperparatiroid untuk mensekresi PTH yang berperan dalam meresorpsi kalsium dari tulang dan memfasilitasi penyerapan kalsium di usus. Hal ini terjadi untuk mempertahankan kalsium plasma dalam batas normal. Namun, dalam kondisi ini terjadi resorpsi kalsium yang berlebihan sehingga kalsium akan dideposisi di jaringan lunak, misalnya paru-paru (mineralisasi metastatik). Menurut Vanholder dan smet (1999), beberapa senyawa yang terdapat pada kejaian sindrom uremik dapat mengganggu fungsi biokimia tubuh, yaitu pengaktifan reseptor PTH yang akan merespon terhadap 1,25(OH)2 vitamin D3. Pengaktifan reseptor PTH terhadap 1,25(OH)2 vitamin D3 akan memfasilitasi absorpsi kalsium sehingga plasma kalsium akan mengalami peningkatan, dalam kondisi ini terjadi ketidakseimbangan antara pemasukan kalsium ke plasma darah dengan penggunaan kalsium, sehingga kalsium plasma yang tinggi akan mengalami deposisi di jaringan lunak.

1. Hiperplasia paratiroid Kondisi ini mengikuti kejadian berkurangnya plasma kalsium (gangguan metabolisme kalsium-fosfor) pada kondisi gagal ginjal sehingga terjadi peningkatan kerja kelenjar paratiroid untuk meresorpsi kalsium dari tulang.

1. Osteodistrofi fibrosa Terjadi akibat perubahan metabolisme kalsium-fosfor (mekanisme ion) pada ginjal. Fungsi glomerulus menurun, terjadi retensi fosfat sehingga kadar kalsium darah menurun, pengaktifan vitamin D3 di ginjal terganggu, vitamin D3 yang diperlukan usus untuk absorbsi kalsium sehingga terjadi hipokalsemia. Keadaan hipokalsemia akan menginisiasi kelenjar paratiroid menghasilkan PTH yang berperan dalam meresorpsi kalsium dari tulang sehingga jaringan tulang akan digantikan oleh jaringan ikat fibrosa. 1. Uremic encephalopathy Menurut Lohr (2009), uremic encephalopathy adalah gangguan otak yang disebabkan oleh gagal ginjal kronis. Pada manusia, manifestasi dari kelainan ini meliputi gejala klinis ringan (kelemahan dan kelelahan) sampai gejala yang parah (seizure dan koma). Keparahan dari uremic encephalopathy tergantung dari laju penurunan fungsi ginjal. Uremic encephalopathy mempunyai patofisiologi yang kompleks dan terdapat kaitan dengan toksin yang terjadi pada gagal ginjal. hormon paratiroid (PTH) juga dapat menyebabkan uremic encephalopathy. Hiperparatiroidisme dapat terjadi pada keadaan gagal ginjal, sehingga pada kondisi ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium pada korteks cerebri. Mekanisme khusus dari gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh PTH masih belum jelas. Namun, terdapat kemungkinan bahwa terjadi peningkatan konsentrasi kalsium di sel-sel otak yang merupakan hasil dari peningkatan kadar kalsium dalam plasma dari kerja PTH yang berlebihan. Teori lain tehadap penyebab uremic encephalopathy menyatakan bahwa uremic encephalopathy disebabkan oleh ketidakseimbangan nurotransmiter asam amino dalam otak. Selama fase awal uremic encephalopathy, cairan cerebrospinal (CSF) dapat digunakan untuk menentukan terjadinya peningkatan level glisin, level glutamin, serta penurunan GABA. Perubahan yang terjadi pada metabolisme dopamin dan serotonin di otak dapat mengawali dan menyebakan gejala klinis. Peningkatan uremia akan menghasilkan akumulasi komponen guanidino yang dapat menyebabkan aktivasi terhadap reseptor Nmethyl-D-aspartate eksitatori serta akan menghambat reseptor GABA yang dapat mengakibatkan terjadinya myoklonus dan seizure. Menurut Bucurescu (2008), uremia yang menggambarkan gangguan ginjal (insufisiensi ginjal) dan gangguan multiorgan dihasilkan oleh akumulasi metabolit protein, asam amino, serta gangguan proses katabolisme di ginjal, proses metabolik, dan proses endokrin. Tidak ada metabolit tunggal yang menyebabkan uremia. Uremic encephalopathy merupakan salah

satu manifestasi dari gagal ginjal. Patofisiologi dari uremic encephalopathy adalah akumulasi senyawa organik seperti metabolit protein dan asam amino yang merusak neuron, antara lain dapat berupa urea, senyawa guanidine, asam urat, asam hippuric, beberapa macam asam amino, polipeptida, polyamine, phenol dan konjugat phenol, asam phenols dan asam indolic, acetoin, asam glukoronat, karnitin, myoinositol, sulfat, fosfat. Selain itu juga akibat dari peningkatan level senyawa guanidine, yang meliputi guanidinosuccinic acid, methylguanidine, guanidine, dan kreatinin. Senyawa guanidino endogenus bersifat neurotoksik. Abnormalitas yang berkaitan dengan keadaan uremic encephalopathy meliputi asidosis, hiponatremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hipermagnesemia, overhidrasi, dan dehidrasi. Tidak ada abnormalitas tunggal yang dapat menunjukkan lesio pada kejadian uremic encephalopathy. Peningkatan level glisin, asam amino yang berasal dari phenylalanin, tryptophan bebas, dan penurunan level gama-aminobutyric acid (GABA) pada cairan cerebrospinal akan bertanggung jawab terhadap penyakit. Uremic encephalitis juga dipengaruhi oleh faktor hormonal, yang meliputi hormon paratiroid (PTH), insulin, growth hormon, glukagon, thyrotropin hormon, prolactin, luteinizing hormone, dan gastrin. Pada anjing normal, tingginya level PTH akan menyebabkan perubahan CNS karena PTH dapat menyebabkan pemasukan kalsium ke dalam neuron yang kemudian akan menyebabkan perubahan. Menurut Moe dan Sparague (1994), patofisiologi uremic encephalopathy belum diketahui secara baik dan kemungkinan terjadi oleh adanya toksin uremic. Pada kondisi ini, hormon PTH mempunyai kemungkinan besar terhadap munculnya gejala klinis. Namun, toksintoksin lain penyebab uremic encephalopathy yang dipengaruhi oleh gagal ginjal juga bertanggung jawab terhadap terjadinya patogenesis gangguan neurologi. 1. Anemia Anemia ini berkaitan dengan produksi erythropoitin oleh ginjal yang terganggu. Apabila terjadi kerusakan ginjal maka produksi eythropoitin akan berkurang atau bahkan terhenti sama sekali, pada hal erythropoitin 90% diproduksi di ginjal dan sisanya di hati 10% sehingga proses erythropoesis akan terhambat. 1. Coagulopathy Kondisi gagal ginjal tahap akhir dapat terjadi perdarahan diatesis. Patogenesa dari perdarahan diatesis uremik berkaitan dengan disfungsi multiple terhadap platelet. Jumlah platelet akan menurun perlahan, sementara perombakan platelet terjadi peningkatan. Penurunan adhesi platelet terhadap dinding subendothel vascular disebabkan oleh GPIb

dan perubahan konformasi yang akan merubah reseptor GPIIb/IIIa. Perubahan adhesi platelet dan agregasi disebabkan oleh toksin uremik, peningkatan produksi NO oleh platelet, peningkatan produksi PGI(2) oleh platelet, calcium dan cAMP oleh platelet. 1. Malnutrisi Malnutrisi biasanya terjadi akibat gagal ginjal dan dimanifestasikan oleh terjadinya anoreksia, penurunan bobot badan, penurunan massa otot, level kolesterol yang rendah, kadar BUN (urea nitrogen dalam darah) yang rendah dan peningkatan level kreatinin, kadar serum transferin yang rendah, dan hipoalbuminemia.

1. Asidosis metabolik Menurut Price dan Wilson (2003), pada gagal ginjal terjadi gangguan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan H+ mengakibatkan asidosis metabolik disertai penurunan kadar bikarbonat (HCO3-) dan pH plasma. Kadar bikarbonat akan menurun karena digunakan untuk mendapatkan H+. Ekskresi ion ammonium (NH4+) merupakan mekanisme utama ginjal dalam usahanya mengeluarkan H+ dan pembentukan kembali HCO3- baru dan bukan hanya reabsorpsi HCO3-. Pada gagal ginjal ekskresi NH4+ akan berkurang secara total karena berkurangnya jumlah nefron yang fungsional. Ekskresi fosfat merupakan mekanisme lain untuk mengekskresi H+. Kecepatan ekskresi fosfat ditentukan oleh kebutuhan untuk mempertahankan keseimbangan fosfat, dan bukan untuk mempertahankan asam basa. Pada gagal ginjal, fosfat akan cenderung tertahan dalam tubuh karena berkurangnya nefron yang fungsional sehingga terjadi hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia akan menyebabkan hipokalsemia sehingga tubuh akan merespon dengan mensekresi PTH dalam jumlah besar. Selain itu, asidosis metabolik juga dapat menimbulkan hiperkalemia karena terjadi pergeseran K+ dari dalam sel ke cairan ekstraseluler. Efek hiperkalemia terhadap tubuh adalah dapat menyebabkan gangguan pada hantaran listrik jantung.