Anda di halaman 1dari 2

dr.

FAISOL TAUFIQI
PRAKTEK UMUM
Jl. Jombang IB / 11 Malang
Telp. (0341) 587422

....

Dokter ..........................

SURAT KETERANGAN SAKIT


Kami yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan:
Nama
: ..........................................................
......
Umur
: ..........................................................
......
Pekerjaan
: .....................................................
...........
Alamat
: ..........................................................
......
..........................................................
......
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya
tersebut di
Atas perlu mendapatkan istirahat karena
sakit ...............
( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d
tanggal
................
Demikian surat ini kami buat untuk dapat
dipergunakan.

dr. FAISOL TAUFIQI


PRAKTEK UMUM
Jl. Jombang IB / 11 Malang
Telp. (0341) 587422

SURAT KETERANGAN SAKIT


Kami yang bertanda tangan di bawah ini,
menerangkan:
Nama
: ..........................................................
......
Umur
: ..........................................................
......
Pekerjaan
: .....................................................
...........
Alamat
: ..........................................................
......
..........................................................
......
Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya
tersebut di
Atas perlu mendapatkan istirahat karena
sakit ...............
( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d
tanggal
................

Malang, ................200......

Demikian surat ini kami buat untuk dapat


dipergunakan.

Malang, ................200......

Dokter ..........................
....

Anda mungkin juga menyukai