Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan: Nama : .......................................................... ...... Umur : .......................................................... ...... Pekerjaan : ..................................................... ........... Alamat : .......................................................... ...... .......................................................... ...... Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ............... ( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d tanggal ................ Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan: Nama : .......................................................... ...... Umur : .......................................................... ...... Pekerjaan : ..................................................... ........... Alamat : .......................................................... ...... .......................................................... ...... Hasil pemeriksaan kesehatan yang namanya tersebut di Atas perlu mendapatkan istirahat karena sakit ............... ( .............. ) hari dari tanggal ........................s/d tanggal ................