Dokter Pembimbing :
dr. Vita Susianawati, Sp. A
Disusun Oleh :
Djarum Mareta Saputri
H2A009017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSEMARANG
2014
BAB I
PENDAHULUAN
Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi
klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile
illness), demam dengue, demam berdarah dengue, sampai demam berdarah dengue
disertai syok (dengue shock syndrome). Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi
ini memperlihatkan sebuah fenomena gunung es yang terlihat di atas permukaan laut,
sedangkan kasus dengue ringan (silent dengue infection dan demam dengue)
merupakan dasarnya.1
Tanda patognomonik antara demam dengue dan demam berdarah dengue
adalah peningkatan permeabilitas kapiler darah yang menyebabkan adanya kebocoran
dari intravaskuler ke kompartemen ekstravaskuler. Pada DBD yang parah hilangnya
plasma sangat penting, pasien menjadi hipovolemik, tanda-tanda circulatory
compromise, dan dapat menjadi syok. Demam berdarah dengue mempunyai
kemungkinan 5% menyebabkan kematian, tetapi bila berkembang menjadi sindrom
syok dengue akan meningkatkan kematian hingga 40%.
Sindrom syok dengue merupakan salah satu kegawatan di bidang infeksi.
Masalah yang berkembang di Indonesia belakangan ini adalah kecenderungan pasien
yang menderita demam berdarah dengue jatuh pada keadaan yang lebih berat, yaitu
sindrom syok dengue.2
Penanganan DSS adalah resusitasi dengan pemberian cairan secara parenteral,
dengan tujuan untuk memulihkan dan mempertahankan kebutuhan cairan selama
periode meningkatnya permeabilitas kapiler. Perawatan khusus diperlukan untuk
menghindari overload cairan dengan semua komplikasinya. Bila resusitasi cairan
dimulai sejak tahap awal, syok biasanya reversibel, dan setelah masalah kebocoran
plasma teratasi, pasien dapat sembuh dengan baik.6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Sindrom syok dengue adalah derajat terberat dari DBD yang terjadi
karena peningkatan permeabilitas kapiler sehingga cairan keluar dari
intravaskuler ke ekstravaskuler, sehingga terjadi penurunan volume
intravaskuler dan hipoksemia.
Syok yang biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun,
antara hari ke 3 sampai hari sakit ke 7 disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas vaskular sehingga terjadi kebocoran plasma, efusi cairan serosa
ke rongga pleura dan peritonium, hipoproteinemia, hemokonsentrasi dan
hipovolemia yang mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena, preload
miokard, volume sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi disfungsi
sirkulasi dan penurunan perfusi organ.1,2
Pada fase awal sindrom syok dengue fungsi organ vital dipertahankan
dari hipovolemia oleh sistem homeostasis dalam bentuk takikardi,
vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas miokard, takipnea , hiperpnea, dan
hiperventilasi. Vasokonstriksi perifer mengurangi perfusi non esensial di kulit
yang menyebabkan sianosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan
pemanjangan waktu pengisian kapiler (>2detik). Perbedaan suhu kulit dan
suhu tubuh yang >2oC menunjukkan mekanisme homeostasis masih utuh.
Pada tahap sindrom syok dengue kompensasi, curah jantung dan tekanan
darah normal kembali.
Penurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat sindrom syok
dengue,
berarti
sistem
homeostasis
sudah
terganggu
dan
kelainan
syok
dengue
berlanjut
dengan
kegagalan
mekanisme
manusia yang sedang viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur
berkembang biak dalam waktu 8 10 hari (extrinsic incubation period)
sebelum dapat ditularkan lagi kepada manusia pada saat gigitan berikutnya.
Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya
(transovarian transmission), namun perannya dalam penularan virus tidak
penting.
Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak didalam tubuh
nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya
(infektif). Ditubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4 7 hari
(intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit.Penularan dari
manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia
yang sedang mengalami viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari
setelah demam timbul.2
DD/DBD
Grade
Demam
Dengue
Laboratorium
Trombositopenia
(< 150.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
( 5 10 % )
DBD
Demam
disertai
manifestasi
perdarahan
(torniquet+)
ada
kebocoran plasma
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
(>20%)
DBD
II
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
(>20%)
DBD
(DSS)
III
Grade I atau II
kegagalan sirkulasi
adanya
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
(>20%)
DBD
(DSS)
IV
Trombositopenia
( < 100.000 sel/mm3 )
Hematokrit Meningkat
(>20%)
4. Manifestasi Klinis 4
Pada DBD setelah masa inkubasi, dilanjutkan dengan 3 fase yaitu fase
demam, kritis dan resolusi/pemulihan.
a. Fase demam
Demam tinggi mendadak, terus menerus, berlangsung 2-7 hari, naik
turun tidak berpengaruh dengan antipirektik. Suhu tubuh bisa mencapai
40oC dan dapat terjadi kejang demam. Kadang terdapat muka yang
merah, eritema, myalgia, arthralgia, dan sakit kepala. Pada beberapa
pasien pun bisa ada gejala nyeri tenggorok, infeksi pada konjungtiva.
Anoreksia, mual, dan muntah sering juga dikeluhkan. Sulit membedakan
demam karena infeksi dengue dengan demam non dengue pada fase awal
seperti ini, tetapi dengan positifnya uji torniket meningkatkan
kemungkinan demam dengue.5
b. Fase kritis
- Akhir fase demam merupakan fase kritis, anak terlihat seakan
sehat, hati-hati karena fase tersebut dapat sebagai awal kejadian
syok. Hari ke 3-7 adalah fase kritis. Dimana kebocoran plasma
-
stabil.
Semua nilai lab kembali normal secara perlahan.
5. Patofisiologi
Virus Dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk dan
infeksi pertama kali mungkin memberi gejala sebagai demam dengue. Reaksi
tubuh memberikan reaksi yang berbeda ketika seseorang mendapat infeksi
yang berulang dengan serotipe Virus Dengue yang berbeda. Hal ini
merupakan dasar teori yang disebut the secondary heterologous infection atau
the sequential infection hypothesis. Infeksi virus yang berulang atau re-infeksi
ini akan menyebabkan suatu reaksi anamnestik antibodi, sehingga
menimbulkan kompleks antigen-antibodi (kompleks virus-antibodi) dengan
konsentrasi tinggi.5 Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue
yang berlainan pada tiap pasien, respon antibodi anamnestik yang akan terjadi
dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi
limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Replikasi
virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat
terdapatnya virus dalam jumlah banyak.
6. Pemeriksaan Penunjang 7
10
Laboratorium
a. Leukosit
Normal, biasanya menurun dengan dominasi sel neutrofil. Akhir
fase demam jumlah leukosit dan neutofil menurun, sehingga
jumlah limfosit relatif meningkat. Peningkatan jumlah limfosit
atipikal atau limfosit plasma biru (LPB >4%) di daerah tepi
dijumpai pada hari sakit ke 3-7.
b. Trombosit
Jumlah trombosit 100.000/ul atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb.
Pada hari ke 3-7
c. Hematokrit
Gambaran hemokonsentrasi. Merupakan indikator yang peka akan
terjadinya
pemeriksaan
peningkatan
perembesan
secara
hematokrit
plasma,
berkala.
20%
sehingga
perlu
Hemokonsentrasi
atau
lebih
dilakukan
dengan
mencerminkan
kanan. Ascites dan efusi pleura dapat di deteksi dengan pemeriksaan USG
Serologis
a. Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI test)
Merupakan uji serologis yang dianjurkan dan sering dipakai
dan dipergunakan sebagai gold standard pada pemeriksaan
11
serologis.
Meskipun
begitu,
terdapat
hal-hal
yang
perlu
e. NS1-Ag tes
Tes yang dapat mendiagnosis DBD dalam waktu demam 8
hari pertama yaitu antigen virus dengue yang disebut dengan
antigen NS1. Keuntungan mendeteksi antigen NS1 yaitu untuk
mengetahui adanya infeksi dengue pada penderita tersebut pada
fase awal demam, tanpa perlu menunggu terbentuknya antibodi.
Pemeriksaan antigen NS1 diperlukan untuk mendeteksi
adanya infeksi virus dengue pada fase akut, dimana pada berbagai
penelitian menunjukkan bahwa NS1 lebih unggul sensitivitasnya
dibandingkan kultur virus dan pemeriksaan PCR maupun antibodi
IgM dan IgG antidengue. Spesifisitas antigen NS1 100% sama
tingginya seperti pada gold standard kultur virus maupun PCR.
NS1-Ag tes adalah tes untuk deteksi protein non struktur
NS-1 Ag yang ada dalam sirkulasi dan dapat mendeteksi ke empat
serotipe. Keunggulannya dapat mendeteksi virus lebih awal, mulai
dari hari ke-1 demam sampai demam hari ke-9 dan mempunyai
sensitivitas DEN-1 : 88,9%, DEN-2 : 87,1%, DEN-3 : 100%,
DEN-4 : 93,35%.
13
7. Diagnosis 8
Definisi kasus untuk sindrom syok dengue ialah harus memenuhi
kriteria demam berdarah dengue ditambah bukti gagal sirkulasi. Kriteria
demam berdarah dengue yaitu:
Gejala klinis
Hepatomegali
Syok 9
Syok ditandai dengan :
-
sirkulasi.
Tekanan nadi menurun (< 10 mmHg)
Hipotensi Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg
atau kurang
meninggal dalam waktu 12-24 jam atau sembuh cepat setelah mendpat
14
oleh
karena
kemungkinan
besar
terjadi
perdarahan
Dua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosa DBD
8. Komplikasi 4
Overload cairan8
Kelebihan cairan dengan efusi pleura yang luas dan ascites merupakan
penyebab distress pernafasan akut tersering pada dengue berat.
Penyebab kelebihan cairan pada dengue adalah :
- Pemberian cairan intravena yang berlebihan dan atau yang terlalu
-
cepat
Salah penggunaan cairan. Dimana lebih memakai cairan hipotonik
Asites
Edema periorbital atau jaringan lunak
Tanda lanjut :
-
Edema paru
Sianosis
Syok irreversible
Berikan oksigen, lalu hentikan pemberian cairan secara
16
Pemberian
tranfusi
suspensi
trombosit
pada
Koagulasi
kalsium
Asidosis metabolik
Disfungsi hepar, biasanya bisa akibat dari virus dengue hepatitis atau
syok
DIC
Di kulit dapat ditemukan tanda petekie dan ekimosis. Nekrosis
jaringan dapat terjadi pada banyak organ dan terlihat tanda infark yang
17
9. Penatalaksanaan
18
19
untuk
menghindari
overload
cairan
sementara
memastikan
20
stabil, lalu diperiksa kembali sesuai kebutuhan), gula darah (sebelum dan
sesudah pemberian cairan, periksa kembali sesuai indikasi), dan pemeriksaan
fungsi organ lainnya (ginjal, hepar, koagulasi, dll).11
Pasien demam berdarah dengue perlu dirujuk ke ICU Anak atas indikasi:12
-
10. Prognosis 12
21
DAFTAR PUSTAKA
22
23
24