Penyakit Parkinson : Karakteristik Klinis dan

Diagnosis
ABSTRAK
Objektif : Penyakit Parkinson (PD) adalah gangguan neurologis
progresif yang ditandai dengan sejumlah besar fitur motor dan
non-motor yang dapat berdampak pada fungsi tingkat variabel.
Ulasan ini menggambarkan karakteristik klinis PD dengan
penekanan pada gambaran yang membedakan penyakit dari
gangguan parkinsonian lainnya.
Metode : pencarian MedLine dilakukan untuk mengidentifikasi
studi yang menilai karakteristik klinis dari PD. Pencarian
termasuk Penyakit Parkinson, diagnosis dan tanda dan
gejala.
Hasil : karena tidak ada tes definitif untuk diagnosis PD,
penyakit ini harus didiagnosis berdasarkan kriteria klinis. Tremor
pada saat istirahat, bradikinesia, kekakuan dan hilangnya refleks
postural dianggap cardinal sign dari PD. Kehadiran dan
presentasi tertentu dari gambaran ini digunakan untuk
membedakan PD dari gangguan parkinsonian lainnya. Gambaran
klinis lainnya termasuk gejala motorik sekunder (misalnya
hypomimia, disartria, disfagia, sialorrhoea, micrographia,
shuffling gait, festinasi, pembekuan, distonia, refleks glabellar),
gejala nonmotor (misalnya disfungsi otonom, kelainan
perilaku/kognitif, gangguan tidur dan kelainan sensoris seperti
insomnia, parestesia dan nyeri). Tidak adanya tremor pada saat
istirahat, awal terjadinya kesulitan berjalan, instabilitas postural,
demensia, halusinasi, ataksia dan gambaran atipikal lainnya,
ditambah dengan kurang atau tidak adanya respon dengan
levodopa, diagnosisnya selain PD.
Kesimpulan : melalui pemahaman spektrum luas manifestasi
klinis dari PD sangat penting untuk diagnosis yang tepat dari
penyakit. Mutasi genetik atau variannya, abnormalitas
pencitraan neuro dan tes lainnya potensi biomarker yang dapat
meningkatkan diagnosis dan memungkinkan identifikasi pada
orang yang berisiko.

Dalam bukunya Sebuah esai pada gemetar palsy, James

Parkinson pertama menggambarkan sindrom klinis yang
menggunakan namanya.1 Dia mengidentifikasi enam kasus, tiga
diantaranya ia periksa sendiri; tiga lainnya ia amati di jalan
London. Yang sebelumnya disebut sebagai kelumpuhan agitan,
Charcot kemudian di abad ke- 19 memberikan gelar kepada
Parkinson dengan mengacu pada penyakit seperti maladie de
Parkinson: atau Parkinsons Disease (PD). Charcot juga diakui
bentuk tidak gemetar dari PD dan benar menunjukkan bahwa
lambatnya gerakan harus dibedakan dari kelemahan atau
kekuatan otot berkurang istilah yang awalnya digunakan oleh
Parkinson.2 Lebih dari 100 tahun berlalu (1919) setelah
keterangan asli dari Parkinson sebelum itu diakui bahwa pasien
PD kehilangan sel-sel di substansia nigra, dan 140 tahun berlalu
(1957) sebelum dopamin ditemukan sebagai neurotransmiter
diduga oleh Carlsson dan rekan-rekan di Lund, Swedia. 3
Penemuan oleh Ehringer dan Hornykieicz 1960 3 4 bahwa
konsentrasi dopamin nyata menurun di striatum pada pasien
dengan PD membuka jalan bagi percobaan pertama levodopa
pada pasien PD tahun berikutnya5 dan berikutnya Penghargaan
Nobel dalam Kedokteran untuk Carlsson tahun 2000.
Kemampuan levodopa injeksi untuk meningkatkan akinesia pada
pasien dengan PD pertama kali ditunjukkan pada tahun 1961 dan
diikuti oleh perkembangan levodopa oral pada dekade itu. 6,7
Baru-baru ini mutasi genetik, penanganan abnormal protein yang
gagal melipat dengan sistem autophagy-lisosom dan ubiquitinproteasome, peningkatan stress oksidatif, disfungsi mitokondria,
inflamasi dan mekanisme patogen lainnya telah diidentifikasi
sebagai faktor yang berkontribusi dalam kematian sel-sel
dopaminergik dan non-dopaminergik dalam otak pasien dengan
PD.8,9 Hal ini diluar dari lingkup tinjauan ini untuk membahas
berbagai mekanisme patogen, manajemen atau pengobatan
terkait komplikasi yang telah menjadi subjek tinjauan baru-baru
ini.10,11 Artikel ini berfokus pada gambaran klinis dari PD dan
perbedaan penyakit dari gangguan parkinsonian lainnya.
GAMBARAN KLINIS
Ada empat tanda utama dari PD yang dapat dikelompokkan
menjadi akronim TRAP : Tremor saat istirahat, Rigidity
(Kekakuan), Akinesia (atau bradikinesia) dan ketidakstabilan

Postural. Selain itu, postur tertekuk dan pembekuan (blok

motorik) telah termasuk dari gejala klasik dari parkinsonisme,
dengan PD sebagai bentuk yang paling umum. Karena beragam
profil dan gaya hidup mereka yang terkena PD, gangguan motor
dan non-motor harus dievaluasi dalam konteks tujuan dan
kebutuhan setiap pasien.12
Sejumlah skala penilaian digunakan untuk mengevaluasi
gangguan motor dan cacat pada pasien PD , namun sebagian
besar skala tersebut belum sepenuhnya dievaluasi validitas
realibilitasnya.13,14 skala The Hoehn dan Yahr umunya digunakan
untuk membandingkan kelompok pasien dan memberikan
penilaian kotor perkembangan penyakit, mulai dari tingkat 0
(tidak ada tanda-tanda penyakit) sampai tingkat 5 (dikursi roda
atau terbaring di tempat tidur kecuali dibantu). Unified
Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS) adalah skala yang
paling baik untuk menilai cacat dan gangguan. 13,15 Studi
menggunakan UPDRS untuk melacak perkembangan PD
menunjukkan bahwa tentu saja PD tidak linear dan tingkat
kerusakan variabel dan lebih cepat dalam tahap awal dari
penyakit dan pada pasien dengan ketidakstabilan postural dan
kesulitan berjalan (PIGD) dari PD.16-18 Kami Prospektif
ditindaklanjuti 297 pasien (181 laki-laki dan 116 perempuan)
dengan klinis didiagnosis PD untuk minimal 3 tahun , dan
berdasarkan data dari 1731 kunjungan selama rata-rata 6.36
tahun (kisaran 3-17), kami menyimpulkan bahwa tingkat
pnurunan skor total UPDRS 1,34 poin bila dinilai selama ON dan
1,58 poin bila dinilai selama OFF. Pasien yang tua dan memiliki
bentuk PIGD di awal PD mengalami perkembangan penyakit yang
lebih cepat daripada mereka yang onset lebih muda dan memiliki
bentuk dominan tremor dari PD. Selanjutnya, kemompok yang
lebih tua mengalami perkembangan yang signifikan dalam
pemikiran, pembekuan dan subscores bagian I dan II UPDRS.
Tulisan tangan adalah satu-satunya komponen UPDRS yang tidak
signifikan memburuk selama periode observasi. Di sisi lain,
banyak penelitian yang menunjukkan bahwa pasien yang lebih
muda berisiko tinggi untuk levodopa disebabkan diskinesia
daripada pasien yang lebih tua.19 Dalam sebuah studi prospektif
dari 145 pasien klinik yang ditindaklanjuti selma 1 tahun dan 124
pasien yang ditindaklanjuti selama 4 tahun, tingkat rata-rata
penurunan motor dan kecacatan berkisar antara 2.4% sampai

7.4%.20 UPDRS saat ini mengalami revisi sehingga skala yang

direvisi akan lebih sensitif untuk mendeteksi perubahan kecil dan
akan mengintegrasikan unsur-unsur non-motor PD. Jenis lain
termasuk menilai manifestasi kejiwaan (misalnya depresi) 21 dan
kualitas hidup.14,21 Gambaran klinis yang paling sering
berhubungan dengan PD tercantum dalam tabel 1 dan dibahas
dalam bagian berikut.

Bradikinesia
Bradikinesia mengacu pada lambatnya gerakan dan
merupakan gambaran klinis yang paling penting dari PD,
meskipun dapat pula terlihat pada gangguan lain, termasuk
depresi. Bradikinesia merupakan ciri dari gangguan ganglia
basalis dan itu mencakup kesulitan dalam perencanaan, memulai
dan melaksanakan gerakan dan melakukan tugas-tugas yang
yang berurutan dan simultasn.22 Manifestasi awal ini sering
kelambatan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari dan
gerakan lambat dan waktu reaksi. 23,24 hal ini mungkin termasuk
kesulitan dengan tugas-tugas yang memerlukan kontrol motorik
halus (misalnya memasang kancing, menggunakan perkakas).
Manifestasi lain dari bradikinesia termasuk hilangnya gerakan
spontan dan isyarat, air liur menetes karena gangguan
menelan,25 monoton dan disartria hipoponik, kehilangan ekspresi
wajah (hypomimia) dan penurunan berkedip, dan ayunan lengan
dikurangi ketika berjalan. Mengingat bradikinesia adalah gejala
yang paling mudah dikenali pada PD, hal ini mungkin menjadi
jelas sebelum setiap pemeriksaan neurologis formal. Penilaian
bradikinesia biasanya mencakup penilaian pasien dari kecepatan,
berulang, gerakan tangan yang bergantian (ketukan jari,
genggaman tangan, pronasi-supinasi tangan) dan ketukan tumit
dan observasi tidak hanya kelambatan tetapi juga pungurangan
amplitudo.
Sama dengan gejala parkinsonian lainnya, bradikinesia
bergantung pada keadaan emosional pasien. Sebagai contoh,
pasien bergerak yang menjadi bersemangat mungkin mampu
membuat gerakan cepat seperti menangkap bola (atau mungkin
dapat tiba-tiba berlari jika seseorang berteriak api). Fenomena
ini (kinesia Paradoxica) menunjukkan bahwa pasien dengan PD
mempunyai program motor yang utuh tapi mengalami kesulitan
mengakses tanpa pemicu eksternal, seperti suara keras, musik
atau isyarat visual yang mengharuskan mereka untuk
melamgkah diatas sebuah rintangan. Meskipun patofisiologi
bradikinesia belum digambarkan dengan baik, itu adalah
gambaran utama dari PD yang berkorelasi terbaik dengan
kekurangan dopamin.26 hal ini didukung oleh pengamatan
penurunan kepadatan saraf di substansia nigra pada pasien usia
lanjut dengan parkinsonisme terlepas dari diagnosis PD. 27 selain
itu, emisi positron tomografi pada pasien dengan PD

menunjukkan bahwa penurunan penyerapan 18F-fluorodoa di

striatum dan kompleks accumbens-cauda sebanding dengan
tingkat bradikinesia.28
Hipotesis ini bahwa bradikinesia merupakan hasil dari
gangguan pada aktivitas korteks motorik yang normal dimediasi
oleh berkurangnya fungsi dopaminergik. Dalam sebuah
penelitian yang menilai rekaman dari neuron kortikal tunggal
pada tikus dengan haloperidol diinduksi bradikinesia, penurunan
induksi dari tikus berikorelasi dengan bradikinesia.29 Studi
pencitraan neuro fungsional juga menyarankan penurunan dalam
perekrutan kortikal dan subkortikal yang mengatur parameter
gerakan
kinematik
(misalnya
kecepatan).30
Sebaliknya,
perekrutan berbagai daerah premotor, seperti yang bertanggung
jawab untuk kontrol visuomotor, meningkat.30 Secara anatomis,
defisit tampaknya beradadi putamen dan globus pallidus, 28
mengakibatkan penurunan kekuatan otot yang diproduksi di
inisiasi gerakan. Analisis rekaman elektromiografi menunjukkan
bahwa pasien dengan bradikinesia tidak dapat memberi energi
otot yang tepat untuk memberikan kekuatan yang cukup untuk
memulai dan mempertahankan besar gerakan cepat. 31 karena
pasien dengan PD aktivitas elektromiografi menurun, 22 mereka
membutuhkan serangkaian beberapa ledakan agonis untuk
mencapai gerakan yang lebih besar.
Tremor
Tremor saat istirahat adalah gejala yang paling umum dan
mudah dikenali dari PD. Tremor unilateral, terjadi pada frekuensi
4 dan 6 Hz, dan hampir selalu menonjol di bagian distal
ektremitas. Tremor tangan digambarkan sebagai supinasi-pronasi
(pill-rolling) tremor menyebar dari satu tangan ke tangan lain.
Tremor saat istirahat pada pasien dengan PD juga bisa
melibatkan bibir, dagu, rahang dan kaki, tetapi tidak seperti
tremor esensial, jarang melibatkan leher/kepala atau suara.
Dengan demikian pasien dengan tremor di kepala kemungkinan
besarnya tremor esensial, distonia servikal, atau keduanya, pada
PD. Khas, tremor saat istirahat menghilang dengan kegiatan dan
selama tidur. Beberapa pasien juga melaporkan internal
gemetar yang tidak terkait dengan tremor yang terlihat. 32 Tremor
PD dibedakan dari tremor esensial oleh sejumlah gejala (tabel 2)

Tabel 1 Gejala Parkinson Disease

Gejala motor
Gejala non-motor
Tremor, bradikinesia, kekakuan,
kerusakan kognitif, bradifrenia,
instabilitas postural
fenomena tip-of-the-tongue
(menemukan kata)
hipomimia, disartria, disfagia,
sialorrhoea

depresi, apati, anhedonia, lelah,

masalah perilaku dan kejiwaan

penurunan ayunan lengan, langkah

kaki terseret, kesulitan bangkit dari
kursi, berbalik dari tempat tidur

Gejala sensoris : anosmia, ageusia,

nyeri (bahu,punggung), parestesia

mikrografia, mengambil makanan,

makan, kebersihan, kegiatan
sehari-hari yang lambat

disautonomia (hipotensi ortostatik,

konstipasi, disfungsi kencing dan
seksual, keringat abnormal,
seboroik), penurunan berat badan

refleks glabellar, blepharospasme,

distonia, deformitas striatal,
skoliosis, camptocormia

gangguan tidur (gangguan perilaku

REM, mimpi buruk, mengantuk siang
hari, fragmentasi tidur, sindrom kaki
gelisah)

Tabel 2 Fitur yang membedakan Penyakit Parkinson dari

Tremor Esensial
Parkinson's
gejala
Disease
tremor esensial
usia saat onset
55-75
10-80
riwayat keluarga
+/++
Frekuensi Tremor (Hz)
4-6
5-10
Karakteristik tremor
Supinasi-pronasi
Fleksi-ekstensi
Faktor yang mempengaruhi
Istirahat
Meningkat
Menurun
Kegiatan
Menurun
Meningkat
Konsentrasi mental
Menurun
Meningkat
Menulis
Menurun
Meningkat
(mikrografi)
(tremulous)
Berjalan
Meningkat
Menurun
Alkohol
Meningkat
Tremor postural
Tiba-tiba kembali
Tanpa laten

Tremor kinetik
Tremor ekstremitas
Distribusi selain ekstremitas
Neuroimaging-sistem
dopaminergik
Sonografi otak tengah
Neuropatologi

Pengobatan

+/Asimetris
Wajah, rahang,
bibir, dagu
Ditandai defisit
dopaminergik
Ditandai hiperekogenisitas
Degenerasi
nigrostriatal, badan
Lewy

Antikolinergik,
amantadine, obat
dopaminergik,
stimulasi otak
dalam

Ya
Simetris
Kepala, suara
Defisit
dopaminergik
ringan
Hiper-ekogenisitas
ringan
Degenerasi serebral
ringan, badan Lewy
di substansia nigra,
batang otak dan
beberapa kasus
Cerebellum
Alkohol, betablocker, primidone,
gabapentin, toksin
botulinum, stimulasi
otak dalam.

Beberapa pasien dengan PD memiliki riwayat tremor

postural, fenomena identik dengan tremor esensial, untuk
beberapa tahun atau dekade sebelum terjadinya tremor
parkinsonian atau terkait gambaran PD lainnya. Kami dan lainnya
telah memberikan tambahan bukti yang menunjukkan bahwa
tremor esensial merupakan faktor risiko untuk PD.33
Selain tremor saat istirahat, banyak pasien dengan PD
mempunyai tremor postural yang lebih menonjol dan
melumpuhkan daripada tremor saat istirahat dan mungkin
merupakan manifestasi awal dari penyakit. 34-35 Parkinson terkait
tremor postural (tiba-tiba kembali) dibedakan dari tremor
esensial bahwa munculnya tremor sering tertunda setelah pasien
mengasumsikan dari posisi terlentang.34 karena tremor tiba-tiba
kembali terjadi pada pada frekuensi yang sama seperti tremor
klasik istirahat dan responsif terhadap terapi dopaminergik, ada
kemungkinan itu merupakan varian dari tremor saat istirahat
lainnya yang lebih khas. Ada beberapa petunjuk untuk diagnosis
tremor esensial ketika berdampingan dengan PD, termasuk

lamanya tremor, riwayat keluarga tremor, tremor kepala dan

suara, dan tidak ada latensi ketika lengan terlentang dalam
posisi horizontal di depan tubuh, meskipun beberapa pasien juga
memiliki tremor yang tiba-tiba kembali yang berkaitan dengan
PD, menulis tremulous dan melingkar, dan perbaikan tremor
dengan alkohol dan beta-blocker.
Terjadinya tremor saat istirahat merupakan variabel antara
pasien dan perjalanan penyakit. Dalam sebuah studi, Hughes dan
Colleagues36 melaporkan bahwa 69% pasien dengan PD memiliki
tremor saat istirahat pada onset penyakit mereka dan 75%
tremor selama perjalanan penyakit mereka . Tremor menghilang
di akhir penyakit di 9% pasien. Yang lain melaporkan bahwa
sebagian kecil pasien (11%) tidak pernah tremor, 37 meskipun
penelitian dengan pasien otopsi menemukan bahwa 100% pasien
pernah tremor di beberapa titk.38 Penelitian patologi klinik
menunjukkan bahwa pasien dengan PD dan tremor menonjol
memiliki degenerasi dari subkelompok dari neuron otak tengah
(A8), sedangkan area ini terhindar pada pasien PD tanoa tremor.

Kekakuan
Kekakuan
ditandai
dengan
peningkatan
resistensi,
biasanya disertai dengan fenomena coghweel, khususnya bila
dikaitkan dengan tremor yang mendasari, hadir diseluruh
gerakan pasif anggota tubuh (fleksi, ekstensi atau rotasi sendi).
Ini dapat terjadi di proksimal (misalnya leher, bahu, pinggul) dan
distal (misalnya pergelangan tangan, pergelangan kaki). Manuver
menguatkan (misalnya, gerakan volunter daro kontralateral
ekstremitas) yang dikenal sebagai manuver Froment, 39 biasanya
meningkatkan kekakuan dan sangat berguna dalam mendeteksi
kasus-kasus kekakuan ringan.
Kekakuan mungkin berhubungan dengan nyeri, dan nyeri
bahu merupakan salah satu manifestasi awal yang paling sering
dari PD meskipun biasa salah didiagnosis sebagai arthtritis,
bursitis atau rotator cuff.40,41 sebuah studi prospektif dari 6038
orang (usia rata-rata 68.5 tahun) dengan tidak ada bukti
demensia atau parkinson ditemukan bahwa kehadiran kekakuan,
tremor dan ketidakseimbangan masing-masing terkait dengan
peningkatan risiko untuk PD (rasio hazar, masing-masing 2.11,
2.09 dan 3.47).42 Di antara kohort ini, 56 kasus baru PD
diidentifikasi atas rata-rata tindak lanjut dari 5.8 tahun.
Deformitas postural
Selain itu, kekakuan leher dan tubuh (kekakuan aksial)
mungkin terjadi, sehingga abnormal postur aksial (misalnya
anterocollis, scoliosis). Cacat postural sehingga leher tertekuk
dan postur tubuh dan fleksi siku dan lutut sering dengan
kekakuan. Namun, postur tertekuk umumnya terjadi di akhir
penyakit. Cacat anggota tubuh striatal (misalnya, tangan striatal,
kaki striatal) juga dapat terjadi pada beberapa pasien. Tangan
striatal ditandai dengan deviasi ulna, fleksi metacarpophalangeal
distasl (gambar 1A); kaki striatal ditandai dengan ekstensi atau
fleksi (gambar 1B) dari jari kaki. 43,44 Di sebuah penelitian, kaki
striatal (perpanjangan jempol kaki) dilaporkan di 21% dari pasien
dengan didiagmosis klinis PD.45 Pasien dengan cacat striatal
cenderung lebih muda dan mengalaminya sebelum timbul gejala
parkinsonian awal.44
Abnormalitas tulang lainnya termasuk fleksi leher yang
ekstrim (menjatuhkan kepala atau tulang bengkok) fleksi
badan (camptocormia) dan skoliosis.44,46-48 Camptocormia

ditandai dengan fleksi ekstrim tulang belakang torakolumbal.

Kondisi ini diperburuk dengan berjalan dan lega dengan duduk,
berbaring dengan posisi terlentang atau dengan keinginannya
memanjangkan tubuhnya ketika pasien bersandar di dinding atau
walker tinggi atau meja (gambar 2A-C). 48 Selain PD, penyebab
lain camptocormia termasuk distonia dan extensor truncal
miopati.49,50 deformitas badan yang lain adalah sindrom Pisa,
yang ditandai dengan memiringkan badan, terutama ketika
duduk atau berdiri.
Instabilitas Postural
Instabilitas postural akibat hilangnya refleks postural
umumnya manifestasi akhir dari PD dan biasanya terjadi setelah
timbulnya gejala klinis lain. Tes tarik, dimana pasien dengan
cepat ditarik ke belakang atau ke depan dengan bahu, masingmasing digunakan untuk menilai tingkat retropulsi atau propulsi.
Melangkah lebih dari dua langkah kebelakang atau tidak adanya
respon postural menunjukkan respon abnormal postural.
Instabilitas postural (bersama dengan pembekuan gaya berjalan)
adalah sebagian besar penyebab umum jatuh dan memberikan
kontribusi yang signifikan terhadap risiko patah tulang pinggul. 52
fase laten yang lama terjadinya jatuh membedakan PD dengan
gangguan
neurodegeneratif
lainnya,
seperti
progresif
supranuklear palsy (PSP) dan multiple system artrophy (MSA). 53
dalam sebuah penelitian, rata-rata waktu dari gejala penurunan
pertama adalah 108 bulan pada pasien dengan PD dibandingkan
dengan pasien PSP dan MSA masing-masing 16.8 dan 42 bulan.
Beberapa faktor lain juga mempengaruhi terjadinya
ketidakstabilan postural pada pasien PD. Termasuk gejala
parkinsonian lainnya, hipotensi ortostatik, perubahan sensorik
terkait usia dan kemampuan mengintegrasikan visual, vestibular
dan propriosptif sensorik (kinestesia). 54,55 Ketakutan jatuh akan
mengganggu kontrol keseimbangan pada pasien PD. 56 dalam
sebuah penelitian, 38% dari yang dievaluasi jatuh dan 13% dari
mereka jatuh lebih dari sekali seminggu.57 Sesuai yang
diharapkan, frekuensi jatuh berkorelasi dengan keparahan
penyakit.57 Pengobatan (terapi dopamin, pallidotomi, stimulasi
otak dalam) dapat meningkatkan tanda-tanda aksila 58 tetapi
biasanya tidak memperbaiki instabilitas postural, diukur dengan
platform yang miring dan visual. 59 Target inti lain untuk stimulais

otak dalam selain nukleus subtalamikus dan globus pallidus,

seperti zona incerta dan nukleus pedunculopontine, sedang di
eksplorasi yang berpotensi sebagai pengobatan bedah untuk
kesulitan berjalan dan stabilitas postural.60

Gambar 1 Tangan striatal (A) dan kaki (B) kelainan khas pada
pasien dengan Penyakit Parkinson.

Gambar 2 Camptocormia pada pasien dengan penyakit

parkinson yang bermanifestasi sebagai fleksi badan (A) pasien
dapat memperbaiki posisi dengan mendorong dirinya ke postur
ekstensi (B) atau dengan berbaring dalam posisi terlentang (C)
Pembekuan
Pembekuan, juga disebut sebagai blok motorik, merupakan
bentuk akinesia (hilangnya gerakan) dan merupakan salah satu
gejala yang menyebabkan cacat di PD. 61 Meskipun pembekuan
adalah gambaran karakteristik PD, hal ini tidak terjadi secara
universal.62 Berdasarkan respon dari 6620 pasien yang mengisi
kuesioner dikirim ke 12 000 anggota Asosiasi Parkinson Jerman,
47% pasien yang dilaporkan pembekuan; terjadi lebih sering
pada pria dibandingkan pada wanita dan kurang sering terjadi
pada pasien yang gejala utamanya adalah tremor. 63 Pembekuan
umumnya mempengaruhi kaki selama berjalan, tetapi lengan
dan kelopak mata bisa juga terlibat. 64 Biasanya manifestasinya
tiba-tiba dan sementara (biasanya 10 detik) ketidakmampuan
untuk bergerak. Mungkin juga termasuk ragu-ragu ketika mulai
berjalan (ragu-ragu mulai) atau tiba-tiba ketidakmampuan untuk
memindahkan kaki dalam situasi tertentu (misalnya berjalan di
lorong yang sempit, melintasi jalan yang ramai, mendekati
tujuan). Pembekuan dikaitkan dengan konsekuensi substansi
sosial dan klinis untuk pasien. Secara khusus, penyebab
umumnya adalah jatuh.62
Lima tipe pembekuan telah dijelaskan : ragu-ragu memulai,
ragu-ragu mengubah, ragu-ragu jika memakai celana ketat, raguragu untuk sampai ditujuan dan ragu-ragu pada ruang terbuka.65
Episode lebih parah dalam keadaan OFF dan dikurangi dengan
terapi levodopa. Selain itu, pasien sering mengembangkan trik
untuk mengatasi serangan beku. Hal ini termasuk perintah,
melangkahi benda (misalnya tongkat, retakan di lantai), berjalan
dengan irama musik atau tempo, dan perubahan berat badan. 6668

Faktor risiko untuk berkembangnya pembekuan termasuk

kekakuan, bradikinesia, instabilitas postural dan durasi penyakit
yang lebih lama.61 Sebaliknya, tremor saat terjadinya penyakit
berkaitan dengan penurunan risiko pembekuan. Pembekuan
biasanya terjadi kemudian didalam perjalanan penyakit atau
tidak adanya gejala yang dominan, diagnosis alternatif harus

dipertimbangkan ketika hal ini terjadi. Pembekuan, khususnya jka

hal ini terjadi selama periode ON, biasanya tidak berespon
terhadap terapi dopaminergik, tapi pasien yang diobati dengan
selegiline berada pada risiko yang rendah.69 Meskipun injeksi
toksin botulinum efektif untuk berbagai gejala parkinsonian
seperti tremor, distonia dan sialorrhea, namun belum efektif
dalam pengobatan pembekuan.
Kelainan motorik lainnya
Pasien dengan PD mungkin menunjukkan berbagai gejala
motorik sekunder yang mungkin berdampak pada fungsi mereka
dirumah, bekerja dan saat mengemudi.71 Karena gangguan
mekanisme penghambatan di lobus frontalis, beberapa pasien
kembali menunjukkan munculnya refleks primitif. 72,73 Salah satu
penelitian yang mencakup 41 pasien dengan PD menemukan
bahwa refleks primitif glabellar muncul pada 80.5% pasien. 74
Gejala ini cukup sensitif (83.3%) sebagai indikator gangguan
parkinsonian tetapi tidak spesifik (47.5%) untuk PD. Dalam
penelitian ini pasien dengan PD juga mengalami peningkatan
frrekuensi (34.1%) dari refleks palmomental. Gejala ini tidak
sensitif (33.3%) namun lebih spesifik (90%) dibandingkan refleks
glabellar. Selain itu, refleks primitif tidak dapat membedakan
antara ketiga gangguan parkinsonian yang umum (PD, PSP,
MSA).74 Demikian pula tandatepuk tangan, yang awalnya
diduga spesifik untuk PSP, namun sering hadir dalam gangguan
parkinsonian lainnya, khususnya degenerasi kortikobasal. 75 Pada
beberapa kasus, gerakan yang tidak diinginkan bersama dengan
aktivitas pada otot-otot yang homolog pada sisi berlawanan
tubuh. Gerakan-gerakan kecil ini dapat diamati pada awal
asimetris PD.76
Disfungsi
bulbar
dimanifestasikan
oleh
disartria,
hypophonia, disfagia dan sialorrhea, sering diamati pada pasien
dengan PD, bisa bersama-sama atau bahkan lebih melumpuhkan
daripada cardinal sign. Gejala-gejala ini dianggap berkaitan
dengan
orofasial-laringeal
bradikinesia
dan
kekakuan. 77
Gangguan berbicara pada pasien dengan PD yang ditandai
dengan monoton, pelan dan mendesah dengan tingkat variabel
dan kesulitan menemukan kata, disebut sebagai fenomena
ujung lidah.78,79 Terapi wicara, seperti terapi suara Lee
Silverman,80 yang menekankan upaya untuk meningkatkan

volume dan kulaitas bicara, mungkin juga dapat memperbaiki

gejala
disartria.
Disfagia
biasanya
disebabkan
oleh
ketidakmampuan refleks menelan atau dengan laring atau
gerakan esofagus. Disfagia sering subklinis, terutama dalam
perjalanan awal penyakit.81 PD yang terkait dengan meneteskan
air lir, berkaitan dengan penurunan menelan.
Sejumlah kelainan neuro-oftalmologi mungkin terlihat pada
pasien PD. Termasuk penurunan berkedip, iritasi permukaan
mata, berubahnya air mata, halusinasi visual, blepharospasme
dan penurunan konvergensi.82 Derajat kelainan dalam okular dan
sakades
serta
antisakades83
berkaitan
dengan
tingkat
84
perkembangan penyakit.
Terapi dopaminergik umumnya
meningkatkan perubahan ini, tapi sebuah penelitian mengatakan
bahwa tidak ada perbedaan kecil okelar antara periode On dan
OFF pada pasien dengan PD.85 Kelainan neuro-ophtalmological
lain yang berhubungan dengan PD termasuk afraksia kelopak
mata, terbatasnya penglihatan ke atas dan krisis oculogyric.
Gangguan pernapasan pada pasien dengan PD dapat
bersifat restriktif atau obstruktif.88 Komplikasi ini berhubungan
dengan morbiditas dan mortalitas yang besar; pneumonia adalah
prediktor independen kematian pada pasien jompo dengan PD. 89
Pola obstruktif mungkin berkaitan dengan kekakuan, artrosis
servikal atau gerakan terbatas di leher, dan pola restriktif
mungkin berhubungan dengan kekakuan dinding dada. 90
Respirasi juga dapat berkompromi oleh levodopa terkait dengan
diskinesia respiratori pada pasien dengan PD.91
Gambaran Non-motor
Gejala non-motor ayng umum merupakan gambaran dari
92
PD. Termasuk disfungsi otonom, kognitif/ganguan perilaku, dan
kelainan sensorik dan tidur.
Disfungsi otonom
Kegagalan otonom mungkin didapatkan pada pasien
dengan PD, meskipun biasanya lebih terkait dengan MSA.
Gambaran
ini
termasuk
hipotensi
ortostatik,
disfungsi
94,95
berkeringat dan disfungsi ereksi.
Penelitian di sebuah
komunitas menemukan bahwa 47% (42/89) dari pasien PD
memenuhi kriteria diagnosis hipotensi ortostatik.

Kognitif dan gangguan perilaku

Gangguan neuropsikiatri dapat menonaktifkan gejala
motorik. Penelitian PD oleh Sidney Multicenter menemukan
bahwa 84% pasien yang dievaluasi menunjukkan penurunan
kognitif dan 48%diantaranya memenuhi kriteria diagnostik
demensia setelah diteliti 15 tahun.97 penelitian prospektif lainnya
menemukan bahwa pasien dengan PD memiliki hampir enam kali
peningkatan risiko lupa ingata.98 PD demdensia berhubungan
dengan komorbiditas neuropsikiatri lainnya. Di antara 537
pasien, dilaporkan pasien depresi (58%), apati (54%), cemas
(49%) dan halusinasi (44%).99 Dalam sebuah penelitian yang
melibatan 114 pasien dengan PD, 27,6% positif depresi selama
rata-rata 14.6 bulan selama diteliti; 40% tidak diobati dengan
antisepresan atau dirujuk ke psikiatri untuk dievaluasi.100 Selain
gangguan kognitif dan afektif, banyak pasien dengan PD
memberi gambaran obsesif-kompulsif, seperti keinginan yang
kuat (terutama untuk permen),101 pesta makan, mencari
makanan, hiperseksualitas, bermain judi, belanja, ditandai
dengan keinginan kuat yang dilakukan berulang, memeriksa dan
mengatur benda.102 gejala perilaku ini, kadang-kadang
disebutvsebagai disregulasi homeostatik hedonistik, yang
dikaitkan dengan sindrom disregulasi dopamin dengan
penggunaan obat-obatan dopaminergik, terutama agonis
dopamin, tetapi mekanisme perilaku menyipang ini belum
dketahui dengan baik.103 Gangguan perilaku dan kognitif pada
pasien PD belum dimengerti dengan baik.104
Gangguan tidur
Meskipun gangguan tidur (misalnya mengantuk berlebihan,
serangan tidur) dulunya sebagian besar disebabkan oleh terapi
farmakologisuntuk PD,105 beberapa dokter sekarang percaya
bahwa gambaran ini merupakan bagian yang tak terisahkan dari
penyakit ini.106 Hal in didukung oleh pengamatan bahwa
gangguan perilaku cepat tertidur, yang terjadi pada sepertiga
dari pasien dengan PD, yang merupakan faktor risiko besar untuk
perkembangan PD.107-110 Gangguan perilaku mata cepat tidur,
sekarang dianggap sebagai pra-parkinsonian yang ditandai
dengan peningkatan mimpi buruk110 disertai dengan berbicara,
berteriak, bersumpah, meraih, meninju, menendang, melompat
dan aktivitas dramatis lainnya, yang berpotensi merugikan

aktivitas motorik dan mungkin juga teman tidurnya. Insomnia,

khususnya fragmentasi tidur, biasanya sering (prevalensinya
>50%),
tetapi
kejadiannya
sangat
bervariasi
diantara
111,112
pasien.
Kelainan tidur yang diamati pada pasien dengan PD
mungkin dihubungkan dengan kehilangan hipokretin 50%
(orexin) neuron.113,114 Meskipun kantuk berlebihan dapat
menyebabkan kelelahan, gejalan umum ini juga dapat telihat
pada kantuk yang biasa.
Kelainan Sensoris
Gejala sensoris seperti disfungsi penciuman, nyeri,
parestesia, akatisia, nyeri oral, dan nyeri genital biasanya sering,
tetapi bukan merupakan gejala parkinsonian. 41,116-121 Sebuah studi
menemukan bahwa disfungsi penciuman (hiposmia) dapat
menjadi penanda awal PD; hal ini berkorelasi dengan 10%
peningkatan faktor risiko penyakit 2 tahun kemudian
dibandingkan dengan tanpa gejala relatif lainnya.122 Sebuah
penelitian yang melibatkan 62 pasang kembar .... untuk PD
menemukan bahwa identifikasi bau berkurang pada anak kembar
yang terpengaruh dengan PD dibandingkan dengan mereka yang
tanpa gejala.123 Hal ini membuktikan bahwa disfungsi penciuman
berhubungan baik dengan hilangnya neuron di kotikal
amigdala124 atau penurunan neuron dopaminergik di bulbus
olfaktorius.
PENILAIAN PASIEN DENGAN PD
Kriteria Diagnosis
PD didiagnosis dengan kriteria klinik; tidak ada tes definitif
untuk mendiagnosis. Menurut sejarah, konfirmasi patologi pada
tubuh Lewy saat di otopsi telah dianggap sebagai kriteria standar
untuk diagnosis.125 Dalam praktek klinis, diagnosis biasanya
didasarkan pada kombinasi gejala kardinal motorik, berhubungan
dengan gejala eksklusif,dan respon terhadap levodopa. 126
Meskipun diagnosis PD langsung ketika pasien memiliki gejala
klasik, yang membedakan PD dari bentuk-bentuk lain parkinson
pada awal penyakit, ketika gejala dan tanda-tanda tumpang
tindih dengan sindrom lainnya.127
Kriteria diagnostik yang dikembangkan oleh UK Parkinsons
Disease Society Brain Bank (kotak 1) dan Natonal Institute of
Neurological Disorder and Stroke (NINDS) (Kotak 2).128

Namun, kepercayaan dan validitas kriteria ini belum

jelas.
Sebuah penelitian yang mencakup 100 pasien yang
menjalani biopsi setelah didiagnosis klinis menggunakan kriteria
UK Parkinsons Disease Society Brain Bank menemukan bahwa
76% dari pasien yang memenuhi kriteria patologis; ketika kriteria
diagnostik ditegakkan secara retrospektif, akurasi ditingkatkan
sampai 82%130 Dalam penelitian lebih lanjut otak pasien diperiksa
oleh ahli saraf, akurasi diagnostik jauh lenih tinggi (91-92%).131
Sebuah studi yang mengevalusi 800 pasien dari percobaan
DATATOP menyarankan bahwa spesialis gangguan gerakan
terampil didiagnosis PD.132 Dalam penelitian ini, pasien
ditindaklanjuti dari tahap awal pengobatan selama rata-rata 7,6
tahun. Berdasarkan data otopsi, pencitraan, respon terhadap
levodopa dan gambaran klinis atipikal, hanya 8,1% dari pasien
yang tidak memenuhi dngan kriteria diagnosis pada diagnosis
akhir. Meskipun peningkatan akurasi diagnostik penelitian lebih
awal, harus dicatat bahwa tidak semua diagnosis dapat
dikonfirmasi pada pemeriksaan patologis.
Misdiagnosis PD dapat muncul karena beberapa alasan.
Dalam sebuah penelitian pada sebuah komunitas pasien yang
menggunakan obat-obatan anti parkinson (n=402), penyebab
paling umum misdiagnosis adalah tremor esensial, penyakit
Alzheimer dan Parkinson vaskular.127-133 Lebih dari 25% dari
pasien dalam penelitian ini tidak merespon terhadap obat
parkinson. Selain itu, banyak dari gejala PD yang menonjol
(misalnya, kekakuan, gaya berjalan, bradikinesia) juga dapat
terjadi sebagai akibat dari penuaan atau komorbiditas dan
multifaktor kondisi medis (misalnya, diabetes, kanker). 134-135
129

Kotak 1 Kriteria Klinis untuk diagnosis kemungkinan Penyakit

Parkinson menurut UK Parkinsons Disease Society Brain Bank
Langkah 1
Bradikinesia
Setidaknya satu dari kriteria berikut :
- Kekakuan
- Tremor saat istirahat 4-6 Hz
- Instabilitas postural yang tidak disebabkan oleh visual primer,
vestibular, serebelum atau disfungsi proprioseptif
Langkah 2

Menyingkirkan penyebab lain dari parkinsonisme

Langkah 3
Setidaknya tiga dari kriteria yang mendukung dibawah ini :
- Onset unilateral
- Tremor saat istirahat
- Gangguan progresif
- Asimetri persisten mempengaruhi terutama sisi onset
- Respon yang sangat baik (70-100%( terhadap levodopa
- Respon terhadap levodopa selama 5 tahun atau lebih
- Gejala klinis 10 thun atau lebih

Kotak 2 Kriteria diagnostik untuk penyakit Parkinson (PD)

menurut National Institute of Neurological Disorders and
Stroke (NINDS)128
Gejala Grup A (Karakteristik PD)
- Tremor saat istirahat
- Bradikinesia
- Kekakuan
- Onset asimetris
Gejala Grup B (Diagnosis alternatif)
- Gejala yang tidak biasa di awal perjalanan klinis
- Instabilitas postural menonjol dalam 3 tahun pertama
setelah onset
- Fenomena pembekuan dalam 3 tahun pertama
- Halusinasi yang berhubungan dengan obat-obatan dalam 3
tahun pertama
- Demensia yang mendahului gejala motorik atau pada
tahun pertama
- Kelumpuhan tatapan supranuklear (selain terbatasnya
tatapan ke atas) atau melambatnya tatapan vertikal
- Parah, gejala disautonomia terkait obat-obatan
- Dokumentasi kondisi yang diketahui untuk memperlihatkan
parkinson dan berhubungan dengan gejala pasien (seperti
letak lesi sesuai lokasi otak fokal atau penggunaan
neuroliptik dalam 6 bulan terakhir
Kriteria pasti PD
- Semua kriteria untuk kemungkinan Parkinson terpenuhi

dan
Diperoleh konfirmasi diagnosis histopatologi pada otopsi

Kriteria untuk kemungkinan PD

- Setidaknya tiga dari empat gejala di grup A yang
ditemukan dan
- Tidak ada ditemukan gejala dari grup B (catatan : durasi
gejala 3 tahun diperlukan untuk memenuhi persyaratan
lain) dan
- Respon yang besar dan berlanjut dari levodopa atau agonis
dopamin didokumentasikan
Kriteria untuk kemungkinan PD
- Setidaknya ditemukan dua dari empat gejala grup A,
setidaknya salah satu dari tremor atau bradikinesia dan
- Tidak ada gejala grup B yang ditemukan atau gejala
ditemukan dalam 3 tahun dan tidak ditemukan gejala
grup B
- Respon yang besar dan berlanjut terhadap levodopa atau
agonis dopamin telah didokumentasikan atau pasien tidak
ada percobaan yang memadai terhadap levodopa atau
agonis dopamin

Diagnosis Banding
Gangguan parkinson dapat diklasifikasikan dalam empat
jenis : parkinson primer (idiopatik), parkinson sekunder (didapat,
simptomatik), parkinson hederodegenerativ dan multiple sistem
degenerasi (ditambah sindrom parkinsonisme). Beberapa gejala,
seperti tremor, abnormalitas gaya berjalan (misalnya beku),
instabilitas postural dan respon terhadap levodopa, dapat
digunakan untuk membedakan PD dari gangguan parkinsonian
lainnya. Meskipun perbedaan kepadatan reseptor dopamin post
sinaps pada pasien dengan PD atau gangguan parkinsonian
atipikal lainnya telah digunakan untuk menjelaskan respon yang
buruk terhadap terapi levodopa pada kelompok kedua, hal ini
mungkin bukan satu-satunya penjelasan. Baru-baru ini penelitian
emisi positron tomografi menunjukkan reseptor dopamin di PSP
relatif terjaga,136 mengusulkan perubahan sebagai kemungkinan
mekanisme untuk respon yang kurang. Selain itu, pasien dengan

MSA sering memiliki respon yang baik tetapi levodopa sering

terkait dengan diskinesia orofasial dan kehilangan efektivitas
antiparkinson. Meskipun perbaikan dengan levodopa adalah
sugestif dari PD, hal ini tidak membedakan PD dari gangguan
parkinsonian lainnya.137 sebuah penelitian menemukan bahwa
hanya 77% dari pasien dengan patologis PD memiliki respon
awal yang baik terhadap levodopa. 36 Injeksi subkutan dari
apomorphine telah digunakan untuk membedakan antara PD dan
gangguan parkinsonian lainnya; bagaimanapun, tes ini tidak
lebih baik dari terapi levodopa dan memberikan kontribusi sedikit
untuk evaluasi diagnostik.138
Teknik
neuroimaging
juga
dapat
berguna
untuk
membedakan PD dari gangguan parkinsonian lainnya. 139
Penelitian potensi pencitraan meliputi kekuatan medan tinggi
(1,5T) berat T2 MRI,139 [18F] emisi positron tomografiflurodopa,139 [11C] pencitraan raclopride dari resptor D2
dopamin140 dan emisi tunggal photon tomografi dari striatal
dopamin diserap kembali.141 Sebuah penelitian menunjukkan
bahwa sonografi parenkim otak mungkin sangat spesifik untuk
membedakan antara PD dan parkinsonisme atipikal 142;
bagaimanapun, hal itu menunjukkan abnormal hyperechogenicity
tidak hanya pada PD tapi juga ditunjukkan pada tremor
esensial.143 Meskipun teknik neuroimaging menjanjikan, resolusi
perbaikan lanjut dari perbaikan sensitivitas diperlukan sebelum
diagnostik potensial sepenuhnya diwujudkan.
Kesimpulan
PD adalah gangguan neurodegenrative progresif yang
ditunjukkan oleh gambaran motor dan non-motor. Perkembangan
alamiah dari PD adalah variabel tetapi biasanya lebih cepat pada
pasien dengan onset yang lambat dan dengan bentuk PIGS dari
PD. Di sebuah literatur komprehensif, standar angka kematian
telah dilaporkan berkisar antara 1 dan 3.4. 144 Karena tidak ada
tes definitif diagnostik untuk hal itu, dokter membutuhkan
pengetahuan yang mendalam tentang manifestasi klinis PD
untuk membantu mereka dalam membedakan dari gangguan
lainnya. Tidak hanya pengujian tersebut berguna untuk
mendiagnosis penyakit pada orang yang terkena dampaknya,
namun juga berfungsi untuk mengidentifikasi anggota keluarga

yang berisiko, sehingga memberikan kesempatan utnuk memulai

terapi saraf pada tahap asimtomatik.